Результаты лечения больных с постинтубационными стенозами горбани и трахеиНазад
Результаты лечения больных с постинтубационными стенозами горбани и трахеи
Ведущее место в развитии стенозирования гортани и трахеи отводят ятрогенным факторам. Длительные операции, проводимые под эндотрахеальным наркозом; интубация (И), выполняемая в экстренных случаях по витальным показаниям; длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ); трахеостомия (Т), выполненная по способу Бьерка; комбинированное лечение опухолей гортани и щитовидной железы - являются основными причинами, приводящими к деформированию и стенозированию гортани и трахеи. В связи с тем, что в городской клинической больнице им. С.П. Боткина имеется 5 реанимационных отделений, мы в своей работе основное внимание уделили диагностике, лечению и профилактике развития постреанимационных стенозов гортани и трахеи.
Работа выполнялась в реанимационных отделениях, а также в отделении восстановительной ЛОР-хирургии, расположенных на базе ГКБ им. С.П. Боткина.
Под нашим наблюдением с 1990 по 1999гг. находились 450 больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи. Из них - 260 мужчин и 190 женщин в возрасте от 15 до 77 лет. В отделениях реанимации (Т) произведена 222 больным со сроками предварительной интубации трахеи (ИТ), составившими от 1 до 25 суток. Из больниц Москвы, Московской области и других регионов России в отделение поступили 120 больных, ранее перенесших трахеостомию (Т) и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), и являющихся канюленосителями. Остальные 108 пациентов были госпитализированы в отделение по витальным показаниям в связи с наличием жалоб на затруднение дыхания. Из них 35 перенесли ИТ и ИВЛ, 25 после Т были деканулированы и 20 пациентов перенесли длительный оротрахеальный наркоз во время операций на головном мозге, органах грудной и брюшной полостей и др.
В зависимости от сроков, прошедших после ИВЛ, все больные были разделены на 2 группы: 1-ую вошли пациенты (250), у которых время после ИТ не превышало 3-х месяцев, во 2-ую - больные (200) со сроками наблюдения после ИВЛ более 3-х месяцев. Такое разделение было связано с состоянием патологических изменений, произошедших на фоне влияния интубационной трубки и ее раздувной манжетки на окружающие ткани. У больных 1-й группы они имели вид гранулем; одно- или двустороннего пареза гортани; грануляций в подскладковом отделе гортани, шейном отделе трахеи; грануляций, суживающих просвет трахеи в шейном отделе на уровне бывшей трахеостомы, а также в грудном отделе трахеи на месте фиксации раздувной манжетки интубационной трубки, иногда в виде мягкотканного "козырька" по верхнему краю трахеостомы. У пациентов 2-й группы, как правило, регистрировались рубцовые деформации, различные уровни стенозирования, а также атрезии просвета трахеи кверху от трахеостомы до складкового отдела гортани. Соответственно, этапность, соки и результаты лечения 1-й о 2-й групп больных были различными.
Причинами реанимационных мероприятий, сопровождавшихся ИТ, ИВЛ и Т у 315 больных дорожно-транспортные повреждения жизненно важных органов; у 87 - тяжелое состояние после перенесенных хирургических операций; осложненное течение родов - у 28; у 15 -отравления; суицид - у 5 пациентов.
В отделениях реанимации проводили чаще всего Т под наркозом у больных, находящихся на ИВЛ. При переломах костей лицевого скелета, а также нижней челюсти - местным обезболиванием в связи невозможностью выполнения И. Во время операции больные находились на обычной реанимационной койке. Если пациенты были на управляемом дыхании, то анестезия состояла из нейролепт-аналгезии и местной анестезии (введение раствора новокаина 0.5% - 80.0). При невозможности И оперировали, используя только местную анестезию. Освещение операционного поля осуществляли переносной лампой; под плечи больных обязательно подкладывали плотный "валик" с целью увеличения площади операционного поля. После инфильтрационной анестезии проводили разрез кожи по средней линии шеи, затем тупо разводили мягкие ткани до трахеи изогнутым зажимом. У 95% больных во время операции перешеек щитовидной железы смещали кверху, у остальных - книзу. После обнажения трахеи, ее просвет вскрывали на уровне 3-5 ее полуколец, затем формировали стойкую трахеостому, подшивая трахею за межкольцевые ее промежутки к коже. В просвет трахеи в зависимости от ее диаметра вводили термопластические трубки диаметром от 8 до 10мм. Между трубкой и кожей помещали салфетку, пропитанную спиртом. В послеоперационном периоде рекомендовали дважды в день менять салфетки, смоченные в 70% спирте, а также менять трубку через сутки после операции.
Всем больным, перед переводом их на самостоятельное дыхание, исследовали просвет гортани и трахеи с помощью гибких эндоскопов, проводя аппарат через нос или рот. Если при обследовании были выявлены изменения в виде двустороннего пареза гортани, грануляций в просвете шейного и грудного отделов трахеи, "козырька", расположенного по верхнему краю трахеостомы, больных оставляли с термопластическими трубками диаметром 8-9мм без раздувной манжетки. Затем мягкотканные образования удаляли с помощью гибких эндоскопов и набора специального инструментария. Если после проведения контрольного эндоскопического исследования гортани и трахеи был отмечен рецидив роста грануляций, их удаляли повторно.
Зарегистрированный через 3 дня повторный рост мягкотканных образований предполагал длительное канюленосительство. Эти больные после перевода их в профильные отделения были выписаны с трахеостомическими трубками. Им дана рекомендация повторной госпитализации в отделение восстановительной ЛОР-хирургии через 1-2 месяца. При отсутствии перечисленных образований в гортани и трахее больные были деканулированы после поэтапной декануляции. Трубку с раздувной манжеткой меняли на пластмассовую (No 4), а у больных с короткой толстой шеей - на термопластическую (диаметром 8мм). При удовлетворительном дыхании через трахеостомическую трубку, производили ее замену на трубку с меньшим диаметром.
Так, поэтапно, меняя через трубку 2-3 дня, доводили ее диаметр до 6мм, затем закрывали ее пробкой, после чего на 3 день осуществляли эндоскопический контрольный осмотр просвета гортани и трахеи. Отсутствие в просвете мягкотканных образований или тенденции к стенозированию просвета было показанием для декануляции. Больным с постинтубационными парезами гортани назначали фонопедическую гимнастику, физиотерапевтическое лечение на область гортани. Из 222 больных, прооперированных в отделениях реанимации, без дополнительного лечения деканулировано 160 больных. После лечения больных с помощью гибких эндоскопов с набором специального инструментария деканулировано 50 пациентов. Остальные 12 были выписаны с трахеостомическими трубками по причине имевшейся тенденции к стенозированию просвета гортани и трахеи. Через 1.5-2 месяца они эти пациенты были госпитализированы в отделение восстановительной ЛОР-хирургии, где им были произведены пластические операции на гортани и трахее. Разработанные в нашем отделении методики трахеостомии, послеоперационного ведения больных, тактика поэтапной декануляции дали возможность без дополнительного хирургического лечения деканулировать около 95% больных, перенесших в отделениях реанимации ГКБ им. С.П. Боткина ИТ, Т и ИВЛ.
Пациентам, поступившим в наше отделение на этапное хирургическое лечение было произведено предоперационное обследование, включающее в себя непрямую ларингоскопию (которая довольно часто была неинфомативна), рентгенотомографию, а также эндофиброскопию гортани и трахеи; рентгенографию органов грудной клетки; по показаниям больные были осмотрены терапевтом и другими специалистами. Ведущими жалобами у этих больных при поступлении были затруднение дыхания (иногда даже при наличии трахеостомической трубки); афония; невозможность дыхания без трахеостомической трубки. Патологические изменения, выявленные при обследовании у больных с ранними постинтубационными стенозами (115), носили характер мягкотканных образований, грануляций, "козырька", суживающих просвет гортани и трахеи. У пациентов с поздними стенозами (108) они имели вид рубцовых деформаций, участков фиброзного стенозирования, атрезий. В тех случаях, когда больные ранее перенесли длительный интубационный наркоз или назотрахеальную ИВЛ, патологические изменения локализовались от складково-подскладкового отдела гортани до шейного отдела трахеи.
У пациентов после Т и перевода их на интратрахеальную ИВЛ, кроме перечисленных выше, были отмечены следующие уровни сужения просвета трахеи: "козырек", образующийся от ношения трахеостомической трубки по верхнему краю трахеостомы; сужение передне-заднего размера трахеи на месте стомы, произведенной по методу Бьерка; а также в грудном ее отделе на уровне фиксации раздувной манжетки интубационной трубки и по нижнему краю трахеостомической трубки. Сужения просвета гортани и трахеи были диагностированы при помощи рентгенотомографии шейного отдела трахеи, патологию грудного отдела трахеи диагностировали методом рентгенотомографии средостения и эндоскопического исследования. Для исключения заболеваний органов грудной клетки всем больным назначали рентгенографию этих органов.
Таким образом, в каждой группе были выделены 2 подгруппы в зависимости от локализации патологического процесса в гортани и трахее, определяющего характер хирургического лечения и его прогноз. В первую подгруппу были объединены больные, перенесшие длительный интубационный наркоз или назотрахеальную ИВЛ, во вторую - пациенты после Т и интратрахеальной ИВЛ. Большое значение имели сроки ИВЛ до Т, т.к., доказано, что к 3 суткам интубации в хрящах трахеи развиваются процессы хондронекроза, что нередко заканчивается рубцеванием или хондролизисом, исходом которых явилось стенозирование просвета органа.
В первой группе больных, т.е. с ранними стенозами из 115 у 76 в анамнезе после назотрахеальной ИТ была выполнена Т с последующим переводом их на интратрахеальную ИТ, остальные 39 больных перенесли длительный интубационный наркоз и назотрахеальную ИВЛ. Из 76 пациентов 61 были канюленосителями, 15 были деканулированы в тех больницах, "где они находились на лечении. Больные без трахеостомы поступали в состоянии средней тяжести или тяжелом с жалобами на затрудненное дыхание при малейшей физической нагрузке. Им в экстренном порядке было проведено предоперационное обследование: у пациентов 1-й подгруппы - боковая рентгенография шейного отдела трахеи, рентгенография органов грудной клетки, и эндоскопическое исследование гортани и трахеи. Пациентам 2-й подгруппы, кроме перечисленных выше исследований, выполняли томографию средостения с целью выявления уровня, протяженности и сочетанности стенозирования грудного отдела трахеи.
Эндоскопическое исследование в этой группе пациентов не было информативным, т.к. у многих просвет грудного отдела не превышал 3мм, что не позволяло провести эндоскоп через суженный участок. Всем больным с выраженной обструкцией дыхательных путей (54) была произведена в первые сутки после поступления срочная трахео- или ретрахеостомия. Операцию проводили под местной анестезией в связи с невозможностью проведения ИТ. Во время операции обязательно вводили внутривенно капельно 125мг суспензии гидрокортизона на 400.0мл физиологического раствора. После срединного разреза кожи тупо выделяли трахею, просвет которой вскрывали в зависимости от показателей рентгенологического и эндоскопического исследований. В случаях стенозирования подскладкового или начального шейного отделов разрезали по средней линии 3-5 полукольца трахеи.
При стенозировании среднего и нижнего шейного отделов и начального грудного просвет трахеи вскрывали на уровне 1-3 полуколец. После вскрытия трахеи в течение 5-7 минут не разводили широко края разреза, обеспечивая постепенный переход больных на новые условия дыхания. У пациентов со стенозами нижнего шейного и начального грудного отделов трахеи, после закапывания в просвет до 3мл 10% раствора лидокаина ниже стомы вводили изогнутый зажим и при разведенных браншах вскрывали суженный ее участок. Во время операции у пациентов со стенозами грудного отдела трахеи всегда использовали гибкие эндоскопы с целью уточнения локализации суженных участков в среднем и нижнем ее отделах. У больных со стенозами подскладкового и начального шейного отделов трахеи также после введения выше стомы изогнутого зажима рассекали суженный участок до уровня, имеющего физиологический диаметр. В некоторых случаях приходилось рассекать "печатку" перстневидного хряща по средней линии и разводить ее на всем протяжении. После оформления стойкой трахео- или ларинготрахеостомы синтетическими нитями в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку с закрытым верхним концом.
У пациентов со стенозами начального и среднего отделов трахеи эту трубку брали на держалки, т.е. прошивали синтетическими нитями за межкольцевые промежутки и вытягивали ее вперед и вверх. Поэтапно освобождали трахею от окружающих ее мягких тканей, после чего рассекали книзу полукольца. Такой метод позволяет нам расширить просвет трахеи на 3-4см ниже грудины. К первому полукольцу широкого участка трахеи подшивали верхушку кожного треугольника, предварительно выкроенного на передней поверхности шеи с основанием на "рукоятке" грудины. После оформления стойкой трахеостомы в просвет вводили Т-образную трубку. Больным со среднего и нижнего грудного отделов трахеи суженные ее участки расширяли с помощью интубационных трубок от меньшего размера к большему. Бужирование просвета трахеи осуществляли под контролем гибких эндоскопов. Операцию заканчивали, если ниже уровня сужения можно было провести удлиненную термопластическую трубку диаметром 7мм. Через 2-3 дня вводили трубку диаметром 8мм. И так постепенно доводили диаметр трубки до 10мм. Обучали пациентов самостоятельно менять трубки и выписывали для дилятации на 6-8 мес.
Определенные трудности возникали при проведении ретрахеостомий. Тяжесть состояния больных при поступлении объяснялась резко затрудненным дыханием даже в покое. Интубировать больных было невозможно из-за сужения просвета гортани или трахеи, поэтому операции проводились под местной анастезией. После разреза кожи по средней линии шеи от перстневидного хряща до грудины, как правило, мы отмечали отсутствие анатомических образований тканей переднего отдела шеи по причине сформировавшихся послеоперационных рубцов. Трахея была запаяна в рубцах и смещена в сторону от средней линии. Если Больным ранее была произведена коникотомия или верхняя трахеостомия просвет трахеи вскрывали ниже бывшей стомы. У пациентов после нижней трахеостомии, трахею вскрывали выше бывшей стомы. Просвет трахеи находили с помощью шприца с раствором 10% лидокаина. Вводили иглу в плотное округлое образование, внешне напоминающее трахею, и если при аспирации в шприце собирался воздух в просвет вводили 2,0мл. лидокаина, и только при покашливании больного, не вынимая иглы, ниже нее вскрывали трахею.
У части пациентов после вскрытия трахеи не отмечали улучшения дыхания. В таких случаях уровень сужения просвета ниже стомы определяли с помощью гибких бронхоскопов. При стенозировании начального грудного отдела трахеи его расширяли по описанной выше методике. Сужения среднего и нижнего отделов расширяли с помощью интубационных трубок. В послеоперационном периоде больным назначали антибактериальную, противоотечную, анальгезирующую десенсибилизирующую терапию. До 7 дней после операции рану дважды в день перевязывали со спиртом. Удлиненные термопластические трубки у больных со стенозами среднего и нижнего грудного отдела трахеи меняли ежедневно, Т-образные силиконовые на 5-7 дни после операции. Выписывали больных на 14-17 дни после операции для дилятации просвета сроком на 6-8 мес. Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не отмечено, раны заживали первичным натяжением. Таким образом, при проведении трахео- или ретрахеостомии мы одномоментно проводили и трахеопластику, что позволяло сократить лечение больных на 1 этап.
Канюленосителям в обязательном порядке проводили клинико-лабораторное обследование с осмотром их терапевтом, а при показаниях - и хирургом, невропатологом, травматологом, эндокринологом и т.д. После рентгенотомографического исследования трахеи, средостения, а также органов грудной клетки заключения специалистов о возможности проведения операции, за 2-3 дня до нее, назначали больным внутримышечное введение антибиотиков широкого спектра действия и гемостатические препараты. Обезболивание во время операции было эндотрахеальным, для лучшего расслоения тканей и их гемостатики ткани операционной области инфильтрировали 0,5% раствором новокаина (до 100,0мл).
Применяемые нами хирургические методики в целом не отличались от описанных выше. Некоторые технические особенности имелись в случаях атрезии просвета гортани и шейного отдела трахеи выше стомы, а также анкилоза перстне-черпаловидных суставов. При атрезиях гортани и шейного отдела трахеи выше стомы выкраивали кожный треугольник с основанием на уровне нижней трети щитовидного хряща, тупо и остро по средней линии шеи рассекали мягкие ткани кверху от стомы, при этом пересекали перешеек щитовидной железы. После выделения трахеи, просвет ее вскрывали на уровне перстневидного хряща, затем осторожно сверху вниз доводили разрез до верхнего края стомы. Разводили в стороны полукольца трахеи и удаляли из ее просвета грануляции, кровоточащие рубцы. В некоторых случаях для получения большего эффекта производили продольные разрезы хрящей по боковым стенкам трахеи с внутренней их стороны до надхрящницы. После оформления стойкой ларинготрахеостомы по нижнему краю щитовидного хряща подшивали верхушку кожного треугольника.
В сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку с закрытым верхним концом. Пациентам со срединным стенозом складкового отдела гортани после выделения из мягких тканей колец трахеи и перстневидного и щитовидного хрящей, проводили их рассечение до середины щитовидного хряща. При таком разрезе обзор образований гортани был наиболее оптимальным. Под черпаловидным хрящом дугообразно рассекали слизистую оболочку гортани по средней линии и доводили разрез под хрящ до кожи. Затем распатором отделяли черпаловидный хрящ от перстневидного и удаляли его единым блоком с голосовой мышцей и складкой. Образовавшийся во время операции дефект ушивали слизистой оболочкой из гортаноглотки. Послойно ушивали мягкие ткани на уровне "щита", оформляли стойкую ларинготрахеостому, в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку с закрытым верхним концом. Послеоперационное ведение больных было идентичным описанному выше. Осложнений во время операций и в послеоперационном периоде не отмечено. Заживление послеоперационных ран протекало по типу первичного натяжения. На 17-21 сутки после операции больных выписывали для дилятации сформированного просвета на 6-8 мес.
При поступлении больных с ранними постинтубационными стенозами для проведения второго этапа лечения контрольный период, во время которого больные дышали без трубок, составлял 7-10 дней, после этого пациенты проходили клинико-функциональное обследование, на основании которого мы вырабатывали тактику дальнейшего лечения больных. Кроме перечисленного выше обследования, проводили исследование функции внешнего дыхания. После сопоставления всех результатов обследования, при отсутствии тенденции к рестенозированию просвета, ушивали трахеостому под местной анастезией. При западении боковых стенок трахеи, что отмечалось у больных, пренесших трахеостомию по Бьерку, для формирования стенок имплантировали аллохрящи. В случаях рестенозирования просвета гортани и трахеи повторно Т-образную, или удлиненную термопластическую трубки и выписывали пациентов для дилятации просвета на 6-8 месяцев.
На 3 этап лечения из 115 больных 1 группы поступили 15 . После контрольного периода и клинико-функционального обследования ушивание трахеального дефекта произведено 10 пациентам. Остальные 5 до настоящего времени остаются канюленосителями по причине хондромаляций грудного отдела трахеи - трое, из-за преклонного возраста (старше 70 лет) и тяжелой сопутствующей патологии - двое.
Таким образом, лечение больных с ранними постинтубационными стенозами гортани и трахеи в нашем варианте включало 2-3 этапа, занимавшие по времени от 15 до 24 мес. Нами было полностью реабилитировано 95% (110) больных).
Больные, поступавшие на лечение позднее чем через 3 мес. после (И), ИВЛ, (Т)-(108), имели жалобы, аналогичные таковым у пациентов 1 группы. Канюленосителей было 86; из 22 больных без трахеостомы, назотрахеальную интубацию перенесли -12; ранее деканулированы - 10. Пациентам, поступавшим с признаками затрудненного дыхания в первые сутки была произведена под местной анестезией срочная трахео- или ретрахеостомия с элементами трахеопластики с введением в сформированныйпросвет Т-образной силиконовой трубки. Методики хирургических операций, в основном не отличались от описанных выше. Однако, сформировавшиеся рубцовые деформации, различные уровни стенозирования, атрезии просвета , предполагали применение во время операции УЗ скальпеля, а у некоторых пациентов и пилы.
В послеоперационном периоде нередко отмечали реактивные явления со стороны тканей операционной области (гиперемия, отек, иногда расхождение 1-2 швов). Больным этой группы чаще комбинированно назначали два антибиотика широкого спектра действия, а также при показаниях на 8-10 сутки после операции назначали физиотерапевтические методы лечения (УФО, УВЧ, электрофорез или фонофорез с мазями, содержащими антибиотики). Осложнений во время операции и после нее нами не отмечено, заживление ран шло первичным натяжением. После трахео- или ретрахеостомии больные были выписаны на 14-17 сутки, после трахеопластик на 21-24 сутки после операции. Первый этап дилятации составлял 8-10 мес., а у пациентов со стенозами грудного отдела трахеи до - до 12 мес.
При поступлении больных 2 группы на следующий этап лечения, по истечении контрольного периода и традиционного обследования, по показаниям ушивали трахеостому. Из 108 больных на 2 этап лечения не поступили 9. Это люди из асоциальной среды, либо лица, желавшие, находится на 2 группе инвалидности со всеми вытекающими льготами. Как правило, они сами себя деканулировали через 3-4 мес. после операции и продолжали жить, имея стойкую трахеостому. Отсутствие передней и боковых стенок трахеи мы компенсировали имплантацией аллохрящей, после чего больные поступали на ушивание трахеостомы не ранее чем через 6 мес.. В случаях, когда после контрольного периода отмечали рестенозирование шейного отдела трахеи, проводили больным ретрахеопластику, в которой нуждались 3 пациента. В случаях повторного сужения просвета грудного отдела трахеи, вновь вводили удлиненную термопластическую трубку и выписывали пациентов на 12 мес. для дилятации.
Некоторые больные были вынуждены пользоваться дилятаторами более 3 лет, после чего они были деканулированы. Трахеостому этим больным не зашивали. В течении года они наблюдались в нашем отделении, где в течении каждых 3 мес. осуществляли контроль за состоянием просвета грудного отдела трахеи. Лечение этой группы включало 3-4 этапа, занимавшие по времени до 4 лет. Во 2 группе полностью реабилитировано 80 пациентов. Причинами постоянного канюленосительства у 19 больных явились грубое рубцевание, хондромаляции, постоянный рост грануляций в грудном отделе трахеи (у 11 человек), преклонный возраст старше 70 лет и тяжелая сопутствующая патология (у 8 больных). Как отмечено выше 9 пациентов самостоятельно прекратили лечение после проведения им первого этапа. Их можно отнести к условно реабилитированным ,т.к., при их осмотре просвет гортани и трахеи был широким и достаточным для дыхания через естественные воздухопроводящие пути.
Таким образом, результаты нашей работы подтверждают тот факт, что лечение больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи является достаточно сложным, длительным, многоэтапным, требующим специального оснащения, инструментария, дилятаторов различной конфигурации и диаметра, квалифицированного медицинского персонала, способного своевременно оказать необходимую помощь больным. Разработанные в нашем отделении и в течении многих лет применяемые в отделениях реанимации методы диагностики, лечения и ведения больных позволили в больнице им. С.П. Боткина деканулировать до 95% пациентов, перенесших И, ИВЛ, Т. Возможно более ранняя курация больных, в зависимости от их общего состояния; совмещение двух этапов хирургического лечения в одной операции; применение в предоперационном периоде адекватной антибактериальной и гемостатической терапии позволили в более короткие сроки реабилитировать пациентов с ранними стенозами гортани и трахеи и при этом избежать операционных и послеоперационных осложнений.
Лечение больных позднее чем через 3 мес. после интубации, из-за развития у низ грубого рубцевания, атрезий, хондромаляций увеличивает этапность и сроки их лечения , что в значительной степени отражается на его эффективности, которая составляет до 80%.
Реабилитация больных, перенесших длительную интратрахеальную И гораздо Сложнее, чем у пациентов после назотрахеальной И, что связано с развитием у Первых порой необратимых патологических изменений в грудном отделе трахеи. С целью их профилактики мы рекомендуем применять следующие мероприятия: широкое использование трубок с низким давлением раздувных манжеток, ежедневную смену трубок по возможности со сменой уровня манжетки, перевязка операционного поля не менее 2 раз со спиртом, динамический ЭФС контроль за состоянием просвета гортани и трахеи, при переводе больных на самостоятельное дыхание применять только поэтапную декануляцию.
