10-летний опыт трахеостомий, произведенных в отделениях реанимацииНазад
10-летний опыт трахеостомий, произведенных в отделениях реанимации
ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА
Показаниями для проведения трахеостомии [Т], в отделении реанимации являются нормализация дыхательной функции легких у больных, находящихся на искусственной вентиляции. Известно, что искусственная вентиляция легких [ИВЛ] существенно изменяет регионарные взаимоотношения между альвеолярным артериальным и венозным давлением [2], это в значительной степени нарушает процесс обмена воды в легких. Доказано, что после 3 часов ИВЛ отмечается накопление в легких жидкости [1]. При ИВЛ снижается скорость лимфотока в легких. Повышенное внутригрудное давление приводит к сдавливанию правого лимфатического протока, затрудняя отток лимфы из легких. При высоком альвеолярном давлении во время искусственного вдоха наступает сдавление легочных капилляров.
Указанные процессы могут привести к скоплению жидкости в периваскулярных пространствах. В условиях ИВЛ отмечается задержка воды в легких, что особенно выражено при увеличении концентрации в крови углекислого газа [3]. Из-за недостаточного снабжения организма кислородом и пластическим материалом развивается гипопротеинемия, что приводит к снижению коллоидно-осмотического давления плазмы, в результате чего может развиваться отек легочной ткани [3]. Приведенные выше данные оправдывают развитие у больных на ИВЛ на 1-3 сутки трахеобронхита, а на 3-5 пневмонии [3]. Цель трахеостомии в отделении реанимации - улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева и нормализация дыхательной функции легких. Сроки проведения Т зависят от состояния больного, тяжести основного заболевания, показаний, выработанных в каждом конкретном отделении. Обычно операцию проводят на 8-21 сутки ИВЛ [7-8]. По данным отечественных и зарубежных авторов осложнения во время Т, выполненных в отделениях реанимации (кровотечение, подкожная эмфизема, пневмоторакс, асфиксия и др.) составляют от 8 до 55% [4,5,6)].
Под нашим наблюдением с 1990 по 2000 гг. было 3000 пациентов, которым была произведена Т в 5 отделениях реанимации ГКБ им. С.П. Боткина. Причиной ИВЛ у 70% больных были тяжелые автодорожные травмы; у 15% - последствия хирургических вмешательств, патологического течения родов; некупирующиеся приступы бронхиальной астмы, эпистатус, менингиты различной этиологии, 2-х сторонняя пневмония, ботулизм и др., у - 10%; отравления, суицид, огнестрельные и резанные ранения у 5% больных. По отработанной в отделениях реанимации больнице тактике лечения пациентов, Т проводили на 1-14 сутки ИВЛ. Показания для Т определяли реаниматологи, операцию проводили в отделениях интенсивной терапии на обычной койке. Для освещения операционного поля использовали безтеневую лампу. Трахеостомию проводили под местной и нейролептаналгезией. В целью расслоения тканей переднего отдела шеи и местного гемостаза в них вводили до 100,0 мл. 0,5% раствора новокаина от вырезки грудины до перстневидного хряща. На этом протяжении по средней линии шеи проводили продольный разрез кожи.
Затем изогнутыми зажимами тупо выделяли трахею, при этом перешеек щитовидной железы у 95% больных смещали кверху, у 5% вниз за грудину. Больным, получавшим гепарин, перед операцией внутривенно вводили гемостатические препараты [дицинон или этамзилат натрия по 4,0 мл.] Просвет трахеи вскрывали на уровне 3-5 полуколец, при этом размер оформленной трахеостомы был на 5 мм. больше диаметра трубки. Перед введением в просвет трахеи трахеотомической термопластической трубки с манжеткой, под контролем зрения подтягивали нижний конец интубационной трубки до верхнего края стомы. Только после этого вводили трахеотомическую трубку, затем удаляли интубационную. Между трубкой и кожей больного подкладывали марлевую салфетку пропитанную спиртом.
В зависимости от время возникновения осложнений они были разделены на 3 группы. В 1-ю вошли операционные осложнения, во 2-ю осложнения раннего послеоперационного периода от 1 до 3 дней после операции, в 3-ю поздние от 4 до 10 дней после Т. Типичными операционными осложнениями были: незначительные венозные кровотечения из сосудов выходящих из капсулы щитовидной железы. При перемещении перешейка железы кверху, из-за перерастягивания сосудов возникали их микротравмы. У 12 больных кровотечение во время Т было остановлено после лигирования сосудов. У 2 пациентов после введения в просвет трахеи трахеотомической трубки зарегистрирована подкожная эмфизема в области шеи, груди и подбородочной области. Во время аускультативного и эндоскопического исследовании у них диагностирован бронхоспазм. Разрыв трахеи отмечен у 1 больного.
При попытке введения в трахею трахеотомической трубки диаметр которой был идентичным трахеостоме у больного с тяжелой сочетанной автотравмой и массивной кровопотерей сразу после одномоментного удаления интубационной трубки отмечены явления гипоксии [изменение цвета крови, судороги]. При попытке введения трахеотомической трубки произошел разрыв трахеи на уровне стомы с расхождением ее краев. Интубация трахеи успеха не принесла, пациент погиб в течение 3 минут от асфиксии. У 1 больного вместо трахеи вскрыт пищевод, анатомически находившийся по средней линии шеи. Резиновый носопищеводный зонд большого диаметра при пальпации был принят за трахею. После вскрытия просвета пищевода из разреза выделилось желудочное содержимое. Дефект пищевода ушит в 2 слоя синтетическими нитями. При пальцевом обследовании образований переднего отдела шеи трахея была обнаружена на уровне правой кивательной мышцы. После выделения ее из мягких тканей произведена трахеостомия. Во время произведения Т мы получили 16 осложнений [0,5%].
Из ранних послеоперационных осложнений, возникших на 1-3 дни после операции отмечены эрозивные кровотечения различной интенсивности из области стомы, у 7 пациентов [0,2%]. Кровотечение было остановлено после распускания швов, обнаружения кровившего сосуда и его прошивания. Поздние осложнения, развившиеся от 4 до 10 дней после Т имели следующие клинические проявления. Нагноение тканей с расхождением швов в области трахеостомы зарегистрированы у 153больного [5,4 %]. Флегмона мягких тканей шеи диагностирована у 3 пациентов [0,01%]. Локализация флегмоны была: по ходу правой кивательной мышцы, по верхнему и нижнему краям стомы. После вскрытия флегмоны дренировали ее полость.
Трахеопищеводные свищи грудного отдела трахеи, были выявленны у 12 пациентов [0,4%] с помощью гибких эндоскопов на уровне фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки с окружающими ее тканями. Всем больным со свищами налажено питание через гастростому, удален носопищеводный зонд, изменено место фиксации раздувной манжетки трубки. У 1 больного [0,003%] отмечено массивное эрозивное кровотечение из крупной артерии, последствием которого была смерть пациента. Таким образом, наиболее частые осложнения после Т у -169 [5,6%] зарегистрированы в позднем послеоперационном периоде. Гнойно-некротические осложнения отмечены у 156 [5,4%], кровотечения у 20 [0,6%], трахео-пищеводные свищи у 12 [0,4%] больных. Летальные исходы - у 2 пациентов [0,006%].
Всего за 10 лет после проведения в отделениях реанимаций больницы 3000 больным трахеостомий зарегистрировано 190 [6,3%] осложнений.
В отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов разработаны методы профилактики, позволившие сократить количество осложнений после Т.
Перед операцией необходимо создавать адекватное освещение операционного поля, размеры которого можно увеличить с помощью валика, подложенного под плечи больного (это особенно важно у пациентов с толстой короткой шеей).
Анестезия должна включать общие и местные методы обезболивания. В ткани операционной области вводили не менее 80,0-100,0 мл. 0,5% новокаина с целью расслоения тканей и местного гемостаза.
Во время тупого выделения трахеи осуществляли постоянный контроль за образованиями переднего отдела шеи: перешейка щитовидной железы, крупных сосудов, трахеи и пищевода для исключения их травматизации. Стойкую трахеостому оформляли на уровне 3-5 полуколец трахеи, при этом ее размеры были на 0,5 см. больше диаметра трахеотомической трубки. Для исключения возникновения асфиксии и повреждения трахеи не рекомендуется удалять интубационную трубку из трахеи до введения в ее просвет трахеотомической.
После Т необходимо осуществлять аускультативный контроль за состоянием легких и эндоскопическое и исследование трахеобронхиального дерева.
Проводили ежедневную смену трахеотомической трубки с гормональной мазью, а также динамический эндоскопический контроль [через каждые 3-4 дня] за состоянием слизистой оболочки трахеи.
При выявлении глубоких эрозий на слизистой оболочки задней стенки трахеи вводили трубку меньшего диаметра, с другим углом ее кривизны, перемещали уровень фиксации раздувной манжетки на окружающие ткани. Развитие воспалительных изменений в тканях вокруг стомы предполагали добавление местных физиотерапевтических методов лечения [УВЧ, УФО, лазерное облучение и т.д.].
ВЫВОДЫ:
1. После 3000 трахеостомий, произведенных в отделениях реанимации зарегистрировано 190 [6,3%] осложнений, из которых преобладали: гнойно-некротические изменения в области трахеостомы, у 156 пациентов [5,4%], кровотечения из операционной области у 20 [0,7%], трахеопищеводные дефекты грудного отдела трахеи у 12 [0,4%] больных. Летальные исходы у 2 [0,06%] пациентов.
2. Оформление стойкой трахеостомы позволяет снизить число послеоперационных воспалительных осложнений, эрозивных кровотечений, облегчает смену трахеотомических трубок.
3. Динамический эндоскопический контроль за состоянием слизистой оболочки трахеи дает возможность на ранних этапах диагностировать развитие трахеопищеводных свищей и стенозирования ее просвета.
4. Трахеостомия, проводимая в отделениях реанимации является достаточно сложной операцией для успешного проведения которой необходима высокая квалификация хирурга и адекватное анестезиологическое обеспечение.
РЕЗЮМЕ
К статье В.Н. Фоломеева и др. "10 летний опыт трахеостомий, проведенных в отделениях реанимации. Осложнения и их профилактика".
Обобщен 10 летний опыт работы в 5 отделениях реанимации ГКБ им. С.П. Боткина. После проведения 3000 больным трахеостомий, выполненным в реанимации отмечено 190 осложнений [6,3%]. Основными были гнойно-некротические изменения в области стомы у 156 [5,4%, кровотечения у - 20 [0,7%] , трахеопищеводные свищи у - 12 [0,4%], подкожная эмфизема у - 2, разрыв трахеи у - 1, повреждение пищевода у 1пациента. Летальные исходы у 2 [0,06%] больных. Представлена методика трахеостомии, послеоперационного ведения больных, способы профилактики послеоперационных осложнений.
Список литературы к статье В.Н. Фоломеева и др. "10 ЛЕТНИЙ ОПЫТ ТРАХЕОСТОМИЙ, ПРОВЕДЕННЫХ В ОТДЕЛЕНИЯХ РЕАНИМАЦИИ. ОСЛОЖНЕНИЯ И ИХ ПРОФИЛАКТИКА".
1. Бобриков А.В., Беляков Н.А., Сериков В.Б. Лимфоток и сосудистая проницаемость легких при спонтанном дыхании и искусственной вентиляции легких. - Анест. и реаниматол. 1981, No 3, с. 28-32.
2. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. - М. Медицина. 1978.-198 с.
3. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии.- М. Медицина. 1987.-255 с.
4. Харченко В.П., Гваришвили А.А., Петрова М.В., и др. Анализ трахеальных осложнений при трахеостомии и ИВЛ. В сб. Профилактика диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи.-1999.- с. 64-65.
5. Цеймах Е.Ф., Тулупов В.А., Зайцев В.А. Опыт 154 трахеостомий. Там же. с. 67-68.
6. Guerrier Y., Tracheotomie. Traite de techniqe chirurgicale. ORL. et cervico faciale. Tome 3 : 158-88 Masson ed 1977.
7. Hazard P., Jones C. Comparative clinical trial of standard operative tracheostomy with percutaneous tracheostomy. Crit Care Med 1991, 19 : 1018-24.
8. Dubin J. Tracheotomie. Editions Techniques. Encycl Med Chir Tete et cou, 1992: 46-430.
