Методы выбора лечения больных срединными стенозами гортани паралитической этиологииНазад
Методы выбора лечения больных срединными стенозами гортани паралитической этиологии
Одной из причин стенозирования складкового отдела гортани является повреждение обоих возвратных нервов во время струмэктомии. В этих случаях после операции больные отмечают изменение голоса и затруднение дыхания при физической нагрузке. Состояние больных зависит от размера голосовой щели. Если она не превышает 1-2 мм, то пациенты стараются меньше двигаться, принимают вынужденное положение тела, у них появляется страх спать ночью из-за опасности задохнуться. Нарастание симптомов гипоксии отрицательно влияет на состояние психофизического статуса больных. Единственным способом улучшить состояние больных является проведение им срочной трахеостомии.
Под нашим наблюдением с 1999 по 2001 гг. было 160 больных, перенесших струмэктомию по поводу различных заболеваний щитовидной железы. Из них было 140 женщин и 20 мужчин в возрасте от 21 до 73 лет. Из общей группы больных, 120 поступали в отделение из других больниц г. Москвы и других регионов России. Сроки после струмэктомии у них составляли от 1 месяца до 10 лет. У 40 пациентов этот период был от нескольких минут до 7 дней после струмэктомии.
Основными жалобами больных при осмотре были - затруднение дыхания при малейшей физической нагрузке и изменение голоса. Голосовая щель при непрямой ларингоскопии составляла не более 2 мм, обе половины гортани были неподвижны. Перед операцией больным проводили рентгенотомографическое исследование гортани и органов грудной клетки с целью исключения продолженного роста опухоли щитовидной железы в просвет трахеи и метастазирования в претрахеальные и бифуркационные лимфатические узлы, и легочную ткань. Всем больным в связи с декомпенсацией дыхания была произведена срочная трахеостомия. Операцию проводили под местной инфильтрационной анестезией раствором новокаина 0,5%-80,0. Одновременно начинали внутривенно, капельно вводить 125 мг. суспензии гидрокортизона, разведенных в 400,0 мл. физиологического раствора. У 40 больных с ранними сроками после струмэктомии (до 7 дней), для выделения трахеи распускали послеоперационные швы на коже и мышцах переднего отдела шеи.
Ткани операционной области были гиперемированы, кровенаполнены, полностью отсутствовали топографические ориентиры. У всех пациентов были выявлены 2 гематомы, заполненных сгустками темной крови. Одна располагалась вокруг сшитых передних мышц шеи, другая - вокруг трахеи. Трахея была без претрахеальной фасции, из-за гиперемии и отека невозможно было отличить кольца от межкольцевых промежутков. Просвет трахеи вскрывали на уровне 3-5 полуколец. Стойкую трахеостому оформляли синтетическими нитями. На 2-3 дня после операции в трахею вводили термопластическую трубку диаметром 8-9 мм. При повышенной кровоточивости тканей вводили трубку с раздувной манжеткой. В послеоперационном периоде назначали антибактериальную, противоотечную, десенсибилизирующую и аналгезирующую терапию. Трубки меняли ежедневно. Между кожей и трубкой фиксировали повязки со спиртом. На 3-и сутки в трахею вводили Т-образную силиконовую трубку с укороченным верхним концом. С помощью этой трубки формировали стойкую трахеостому, кроме того, больные могли разговаривать, закрывая средний конец трубки. Швы снимали на 8-9 дни после операции. Выписывали пациентов на 10 день после трахеостомии.
Пациентам, поступавшим из других больниц (120) с жалобами описанными выше также проводили непрямую ларингоскопию и рентгенотомографическое исследование гортани и шейного отдела трахеи и органов грудной клетки. По витальным показаниям им была произведена срочная трахеостомия. В зависимости от времени поступления больных оперировали в отделении восстановительной хирургии ЛОР-органов или неотложной хирургии. Во время операции возникали определенные трудности. Ткани переднего отдела шеи были рубцово изменены, трахея была запаяна в рубцах, нередко была смещена ими в сторону от средней линии. Хрящи и межкольцевые промежутки представляли собой единый конгломерат. Поэтому для определения просвета трахеи использовали шприц с 10% раствором лидокаина. При попадании иглы в трахею, при подтягивании поршня шприца кверху в нем появлялся воздух. После этого в трахею вводили лидокаин. Покашливание больного подтверждало наличие иглы в трахее. Не вынимая иглы, вскрывали просвет трахеи продольным разрезом 3-х ее полуколец. Оформляли стойкую трахеостому, в просвет трахеи вводили термопластическую трубку. Тактика послеоперационного ведения не отличалась от описанной выше.
На 2 этап лечения больные поступали через 3-6 месяцев. При поступлении в отделении пациентам проводили рентгенотомографическое и эндоскопическое исследование гортани и трахеи, рентгенографию органов грудной клетки, биохимический анализ крови. Все пациенты были осмотрены терапевтом и эндокринологом, которые назначали коррегирующую гормональную и патогенетическую терапию. После предоперационной подготовки (больным за 2-3 дня до операции внутримышечно назначали антибиотики широкого спектра действия и гемостатическую терапию) 130 больным (81%)в возрасте от 21 до 64 лет при отсутствии противопоказаний проводили хирургическое лечение. Операцию проводили под общим эндотрахеальным обезболиванием. После послойного разреза тканей кверу от стомы до нижней вырезки щитовидного хряща, выделяли трахею, просвет которой вскрывали по средней линии до голосовых складок. Затем единым блоком удаляли черпаловидный хрящ, голосовую складку и мышцу. Образовавшийся дефект закрывали лоскутом слизистой оболочки, подтянутой из гортаноглотки. Оформляли стойкую трахеостому, в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку с закрытым верхним концом. Трубку не меняли до 5-7 после операции, чтобы не повредить слизистый лоскут. После смены Т-трубки открывали ее верхний конец.
Обязательным условием была фиксация верхнего отдела Т-трубки в складковом отделе гортани. У части пациентов после операции отмечали нарушение разделительной функции гортани. Во время еды жидкая пища попадала в трахею. После фонологопедических занятий отмечалась нормализация разделительной функции гортани. Больных обучали самостоятельной смене трубок. Швы снимали на 10-12 дни после операции. Выписывали пациентов на 6-8 месяцев для дилятации просвета гортани Т-образной трубкой. При поступлении больных на 3 этап лечения кроме предоперационного клинико-функционального обследования им проводили контрольный период, в течение которого они 7-10 дней дышали без Т-трубок. При стойком сохранении просвета гортани в размере 7-10 мм. больным ушивали трахеальный дефект. Длительность лечения состоящего их 3-4 этапов хирургического лечения составляла 12-15 месяцев.
У 25 больных старше 65 лет (12%) в результате предоперационного обследования была диагностирована тяжелая сопутствующая патология органов дыхания, сердечно-сосудистой и других жизненно важных систем организма. Дополнительным отрицательным фактором для хирургического лечения была толстая короткая шея у этой группы больных. У 7 пациентов зарегистрирована развившаяся после струмэктомии обширная хондромаляция хрящей трахеи. Дальнейшее хирургическое лечение им было противопоказано. 18 больных дышат через стойкую трахеостому, сформировавшуюся на Т-образной силиконовой трубке. Остальные 7 пациентов из-за хондромаляций колец трахеи вынуждены постоянно пользоваться Т-образными силиконовыми трубками.
Пяти пациентам старше 65 лет (3%) была произведена дилятация просвета гортани Т-образной трубкой в течение 2-3 лет. После удаления трубки и проведения больным рентгенотомографического и эндоскопического исследования гортани и трахеи был выявлен стойкий широкий их просвет. Эти пациенты еще в течение года осуществляли самостоятельное бужирование гортани и трахеи через каждый час с гормональной мазью. Им проводили ежемесячное динамическое эндоскопическое исследование гортани и трахеи. После 3-4 лет дилятации просвет гортани составлял 7-9 мм. Показатели функции внешнего дыхания были в пределах возрастной нормы. Всем 5 больным произведено ушивание трахеостомы. При катамнестическом клиническом эндоскопическом наблюдении за этими больными в течение 3 лет подтвердили достаточный для дыхания просвет гортани.
Лечение больных со срединными стенозами гортани паралитической этиологии остается до настоящего времени хирургическим с длительными периодами дилятации. Для исключения нежелательных последствий струмэктомии всем больным перед операцией необходимо рентгенотомографичекое исследование органов грудной клетки, а также эндоскопическое исследование гортани и трахеи. Повторное эндоскопическое исследование гортани необходимо проводить на операционном столе сразу после струмэктомии. В случаях выявления двустороннего пареза гортани необходимо проводить срочную трахеостомию. На 3-4 дни после трахеостомии менять трахеотомическую трубку на Т-образную силиконовую для формирования стойкой трахеостомы. Полное хирургическое восстановление дыхательной функции после струмэктомии невозможно у 15-17% больных в возрасте старше 65 лет из-за наличия у них тяжелой сопутствующей патологии и хондромаляции хрящей трахеи, короткой толстой шеи.
Результатом многоэтапного хирургического лечения было восстановление дыхательной функции гортани у 130 (82%) больных. У 5 (3%) пациентов дыхательная функция была восстановлена после длительной дилятации гортани Т-образной трубкой без аритеноидхордэктомии. 25 (15%) пациентов старше 65 лет с тяжелой сопутствующей патологией и хондромаляцией колец трахеи вынуждены дышать через стойкую трахеостому или постоянно пользоваться Т-образной силиконовой трубкой.
ВЫВОДЫ:
1. Всем больным перед струмэктомией необходимо проводить рентгенотомографическое и эндоскопическое исследование гортани и трахеи.
2. После операции также рекомендуется исследовать просвет гортани гибкими эндоскопами. В случаях двустороннего пареза гортани со стенозом 2-3 степени производить больным срочную трахеостомию.
3. Результатом многоэтапного хирургического лечения по данным нашей работы является восстановление дыхательной функции у 82% больных.
4. У 3% больных старше 65 лет можно восстановить дыхательную функцию гортани после длительной дилятации (более 3 лет Т-образной силиконовой трубкой).
5. Отрицательными факторами, влияющими на результаты лечения больных с данной патологией в возрасте старше 65 лет является тяжелая сопутствующая патология, хондромаляция хрящей трахеи, толстая, короткая шея.
В.Н.Фоломеев, В.Н. Сотников,
А.В. Панферова, А.С. Келехсаева
2002 г.
