Острые постинтубационные стенозы гортани и трахеи.Назад
Острые постинтубационные стенозы гортани и трахеи.
Диагностика и лечение.
Интубация (И) проводимая, в отделениях реанимации по витальным показаниям, нередко является причиной повреждения элементов гортани, трахеи и пищевода [3,6,9,10].
Последствиями длительного воздействия интубационной трубки и ее раздувной манжетки на окружающие ткани является стенозирование гортани и трахеи у 20-25% больных. [1,5,7,11].
Больным с повреждениями лицевого скелета, переломами верхней и нижней челюсти, с выраженными постожоговыми изменениями слизистой оболочки гортаноглотки и другими повреждениями из-за невозможностями И необхомо проведение срочной трахеостомии (Т). Тяжелое состояние больных, значительное затрудненение дыхания сокращают сроки проведения операции, что является причиной операционных и послеоперационных осложнений [2,4,8].
После трахеостомии, выполненной по экстренным показаниям, у 21-30% больных развивается стенозирование шейного и грудного отделов трахеи. Под нашим набюдением с 1990 по 2001 гг. находились на лечении 2000 больных, в 5 отделениях реанимации ГКБ им. С.П. Боткина. Всем им в различные сроки ИВЛ была произведена нижняя трахеостомия с оформлением стойкой стомы. Операцию проводили в отделениях реанимации под местной и нейролептаналгезией. У каждого пациента отмечены индтивидуальные особенности анатомии переднего отдела шеи. Нередко под первой фасцией шеи проходили крупные вены, распологающиеся по средней линии и имеющие множество коллатералей.
У значительной части больных щитовидная железа была фиксирована естественноанатомическими образованиями от уровня перстневидного хряща до уровня рукоятки грудины В некоторых случаях, у больных с толстой короткой шеей перешеек щитовидной железы распостранялся за грудину. Плотная фиксация перешейка щитовидной железы к кольцам трахеи, подходящие к ней в претрахеальной клетчатке крупные артерии являлись дополнительными трудностями при перемещении железы. Для выделения полуколец трахеи у 95% больных перешеек приходилось смещать кверху, у 5% - вниз за грудину. У ряда больных пациентов трахея и пищевод распологались в одной плоскости, при этом пищевод с желудочным зондом большого диаметра находился по средней линии, а трахея была смещена вправо. Поэтому при проведении Т необходимо вовремя дифференцировать пищевод от трахеи.
После перевода больных на самостоятельное дыхание им проводили эндоскопическое исследование гортани и трахеи. У большинства пациентов (1800) не отмечено патологических изменений, приводящих к стенозированию гортани и трахеи. Все они поэтапно деканулированы.
У 200 (10%) больных , из них - 120 мужчин и 80 женщин в возрасте от 16 до 75 лет.
Причинами реанимационных мероприятий (И, ИВЛ, Т) у 138 больных (70%) был автодорожный травматизм, у 41 (20%) - состояние после перенесенных хирургических операций, патологического течения родов, у 14 (7%) - некупирующиеся приступы бронхиальной астмы, эпистатус, у 7 (3%) - менингиты различной этиологии.
В результате эндоскопического исследования было выявлено, что у больных, находившихся длительное время на оро- или назотрахеальной И, патологические изменения регистрировали на всем протяжении верхних отделов дыхательного тракта (от вестибулярного отдела гортани до шейного отдела трахеи). У пациентов с толстой короткой шеей зарегистрировано стенозирование начального грудного отдела трахеи. После трахеостомии отмечали стенозирование в шейном отделе трахеи за счет мягкотканного "козырька" по верхнему краю стомы, в среднем и нижнем грудном отделах трахеи из-за циркулярного роста грануляций на месте фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки.
Эндоскопические исследование проводили под местной анестезией 10% раствора лидокаина. Гибкий эндоскоп проводили через более широкий носовой ход. С помощью гибких эндоскопов осматривали надгортанник, вестибулярный и складковый отделы гортани. После прохождения голосовой щели оценивали состояние подскладкового отдела гортани, шейного и грудного отделов трахеи.
У 145 больных были выявлены следующие изменения. Постинтубационные ларингиты, выражавшиеся в гиперемии и отеке слизистой оболочки вестибулярного отдела гортани, нередко - с фибринозным налетом (рис.1). Отечность голосовых складок с неровной поверхностью их и ограничением подвижности. У 15 больных отмечали подвывихи черпаловидного хряща (рис.2). В 17 случаях невозможно было дифференцировать истинные голосовые складки и голосовую щель. У 27 пациентов диагностированы мягкие, сочные постинтубационные гранулемы различных размеров (рис.3). Глубокие эрозии подскладкового пространства, покрытые фибринозным налетом, циркулярный рост сочных грануляций на месте фиксации раздувной манжетки интубационной трубки отмечены у 45 больных.
В шейном отделе трахеи у 53 пацентов на месте фиксации раздувной манжетки интубационной трубки выявлено тубулярное сужение просвета за счет разрастания сочных, кровоточивых грануляций протяженнстью от 2 до 4см. Мягкотканный "козырек" 2-3 степени, суживающий просвет трахеи по верхнему краю трахеотомической трубки зарегистрирован у 99 больных (рис.4). Эрозивный трахеит грудного отдела трахеи диагностирован у 143 больных. Циркулярный рост сочных грануляций грудного отдела протяженностью до 4 см., суживающих просвет трахеи на 2/3 отмечен у 37 больных (5). Трахеопищеводные свищи шейного и грудного отдела трахеи, развивающиеся на месте длительной фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки выявлены у 7 пациентов (6).
Сочетанное стенозирование гортани, шейного и грудного отделов трахеи зарегистрированы у 147 (73,5%) больных.
Лечение больных острыми постинтубационными стенозами гортани и трахеи (ОПСГТ) начинали в отделениях реанимации и продолжали после перевода пациентов в профильные отделения больницы. Основным методом лечения больных был эндохирургический. Сочные кровенаполненные грануляции, гранулемы, "козырек" удаляли с помощью электрокоагуляторов и петель различной конфигурации. В некоторых случаях проводили до 7 сеансов эндоскопических манипуляций. Динамический эндоскопический контроль просвета гортани и трахеи осуществляли через 7-10 дней после последнего удаления мягкотканных образований. В случаях сохранения стойкого просвета гортани и трахеи больных поэтапно деканулировали, постепенно уменьшая диаметр трахеотомических трубок через каждые 2-3 дня.
Перед декануляцией больным вводили термопластическую трубку диаметром 6мм. и закрывали ее пробкой. В течении 3 дней пациенты дышали через естественные дыхательные пути, после чего проводили эндоскопическое исследование гортани и трахеи. При сохранении стойкого широкого просвета гортани и трахеи больных деканулировали. Пациентам с парезами гортани назначали физиотерапевтическое лечение на область гортани и фонологопедическую гимнастику, ингаляции с гидрокортизоном, витамины группы В, прозерин по схеме. Больным с трахеопищеводными свищами исключали питание через пищевод. Удаляли носопищеводный зонд, меняли уровень раздувной манжетки трахеотомической трубки. Питание пациентов осуществляли через гастростому. У 5 больных диаметр свищей не превышал 1 см., в связи с чем последние закрывались самостоятельно через 3-4 недели. Двое пациентов со свищами диаметром более 2 см. бли переведены в отделение торакальной хирургии НИИ им. Склифосовского. У 6 больных отмечен постоянный рост грануляций в шейнои и грудном отделах трахеи.
После заключительного этапа пациентам вводили Т-образную силиконовую трубку, с которой больных выписывали на длительный срок дилятации просвета. Затем названные пациенты поступали на следующий этап лечения. Контрольный период (в течении которого больные дышали без Т-трубок) у 6 больных составлял от 10 дней до 6 месяцев. 3 больным со стенозами грудного отдела трахеи было рекомендовано в домашних условиях продолжить мануальное самобужирование просвета трахеи с использованием гормональных мазей через каждый час. У этих пациентов осуществляли динамический эндоскопический контроль за состоянием просвета трахеи. При стойком сохранении просвета трахеи через месяц после выписки перечисленным пациентам рекомендовали самобужирование каждые 2 часа.
После эндоскопического исследования грудного отдела трахеи спустя 2 месяца, самобужирование им рекомендовали проводить через каждые 4 часа. Пациентам со стойким широким просветом шейного отдела трахеи после проведения рентгенотомографического исследования гортани и трахеи и определения функции внешнего дыхания ушивали трахеостому. 3 пациентам из-за рестенозирования грудного отдела трахеи под общим эндотрахеальным обезболиванием произведена трахеопластика. 1 больному после дилятации трахеи Т-образной трубкой в течение 18 месяцев трахеостома была ушита. 2 больных продолжают дилятацию просвета грудного отдела трахеи.
В результате эндохирургического лечения 200 больных с ОПСГТ, проведенного в реанимационных и профильных отделениях ГКБ им. С.П. Боткина дыхательная функция была восстановлена у 194 (97%). 6 пациентам со стенозами шейного и грудного отделов трахеи потребовалась дилятация просвета Т-образной сисликоновой трубкой от 6 до 36 месяцев. Контрольный период составлял от 10 дней до 3 месяцев. 3 больным из-за стойкого рестенозирования просвета трахеи проведено многоэтапное хирургическое лечение.
ВЫВОДЫ:
1. У 10-15% больных, перенесших интубацию, ИВЛ, трахеостомию развиваются патологические изменения, приводящие к стенозированию гортани и трахеи.
2. Всем больным, находящимся в отделениях реанимации после перевода их с управляемого на самостоятельное дыхание необходимо проводить эндоскопическое исследование гортани и трахеи.
3. При выявлении мягкотканных образований: грануляций, гранулем, "козырька" по врехнему краю трахеостомы адекватным лечением является удаление их с помощью гибких эндоскопов с набором электрокоагуляторов и петель различной конфигурации.
4. Эндохирургические вмешательства являются основным видом лечения у больных острыми стенозами гортани и трахеи, поскольку позволяет без дополнительного многоэтапного хирургического лечения восстановить дыхательную функцию у 97% больных с названной патологией.
РЕЗЮМЕ
К статье В.Н. Фоломеева, В.Н. Сотникова, А.И. Крюкова, А.В. Сотникова, Е.Г. Ежовой, А.В. Панферовой, А.С. Телесхаевой: "Острые постинтубационные стенозы гортани и трахеи. Диагностика и лечение".
В статье обобщен опыт диагностики и лечения 200 больных имеющих острый постинтубационный стеноз гортани и трахеи. Описаны особенности проведения трахеостомии в отделениях реанимации. Представлены патологические изменения гортани и трахеи, возникшие у больных, перенесших интубацию, ИВЛ, трахеостомию, выявленные при проведении эндоскопического исследования. Предложены эффективные щадящие методы эндохирургического лечения, позволяющие минуя многоэтапную хирургическую реабилитацию восстановить дыхательную функцию у 97% больных с названной патологией.
Список литературы к статье Фоломеева В.Н. с соавторами: "Острые постинтубационные стенозы гортани и трахеи. Диагностика и лечение".
1. Зенгер В.Г. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Сб. научн. трудов Российской научно-практической конференции. Москва, 1999; 20-22.
2. Зильбер А.П. Искусственная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности М.: Медицина. 1978; 198.
3. Кассиль В.Л. Искусственная вентиляция легких в интенсивной терапии. М. Медицина. 1987; 255.
4. Малышев В.Д. Диагностика и лечение острой дыхательной недостаточности. М. 1982; 84.
5. Русаков М.А., Паршин В.Д. Профилактика, диагностика и лечение рубцовых стенозов трахеи. Сб. научн. трудов Российской научно-практической конференции. Москва, 1999; 46-48.
6. Селин В.Н., Зенгер В.Г., Мельникова Е.В. И др. там же. 48-50.
7. Харченко В.Д., Гваришвили А.А., Лебедев В.А., и др. там же. 62-64.
8. Griggs W. M. Int. Care Med. 1991. 17. 261-263.
9. Hackl W., et al. Beitr Anaesth. Intensivmed. 1989. 30. 150-160.
10. Vukmir M. Philadelphia Sounders publishers 1995. 712-723.
11. Med. Action Comm. London UK. 1993.
