Классификация постинтубационных стенозов гортани и трахеи, их диагностика и лечениеНазад
Классификация постинтубационных стенозов гортани и трахеи, их диагностика и лечение
С ростом дорожно-транспортного травматизма, природных и промышленных катастроф, обострения криминальной обстановки, отмечается увеличение числа больных, нуждающихся в интубации (И). Длительная (И), трахеостомия (Т), выполняемые по витальным показаниям в отделениях интенсивной терапии для адекватной вентиляции легких, у части больных являются причиной стенозирования гортани и трахеи. До настоящего времени нет единой классификации постинтубационных стенозов воздухопроводящих путей. Потому мы решили представить свой многолетний опыт лечения больных данной патологией.
Под нашим наблюдением с 1990 по 1999гг. было 450 пациентов в возрасте от 15 до 77 лет, из них 235 мужчин и 215 женщин. Все они находились на лечении в отделениях реанимации больницы им. С.П. Боткина. Причинами реанимационных мероприятий у 270 больных был дорожно-транспортный травматизм, сопровождающийся множественными переломами, черепно-мозговой травмой, массивной кровопотерей и т.д. У 90 пациентов, этими причинами были производственные и бытовые травмы. Тяжелые соматические заболевания такие, как: тяжелые пневмонии, некупирующиеся приступы бронхиальной астмы и эпилепсии, нарушения мозгового кровообращения, инфаркты, патология в родах, острый панкреатит, желудочно-кишечные кровотечения, отравления и др. были у 60 пациентов. У 30 больных причиной (И) были ножевые и огнестрельные ранения жизненно важных органов.
В зависимости от сроков, прошедших после (И) все больные были разделены нами на 2 основные группы: с ранними стенозами (до 3 мес. после ИВЛ): и поздними (более 3 мес.). В первой группе было -250 больных, а во второй - 200. Такое разделение больных мы объясняли степенью патологических изменений, происходящих в гортани и трахее на фоне (И). Если в 1 группе они имели вид мягкотканных образований - "козырька" по верхнему краю трубки, грануляций, суживающих просвет гортани и трахеи, то во 2 - имели место рубцовые деформации и атрезии просвета. Поэтому тактика, длительность и эффективность лечения в группах была различной.
В каждой группе мы выделили по 3 подгруппы. Определяющим моментом для разделения был вид (И), проводимый больным. В 1 подгруппе были пациенты, перенесшие оро- или назооральную (И), -40, во 2 - (И), (Т), и впоследствии деканулированные - 130. В 3 - больные после (И), (Т), и в силу объективных причин, оставшиеся канюлярами - 280.
Уровни стенозирования в каждой подгруппе были различными. В 1 патологические изменения локализовались в складково-подскладком отделе гортани и в начальном шейном трахеи, т.е. на уровне 1-2 ее колец. Они имели вид отечного ларингита, одно или двустороннего пареза гортани, интубационной гранулемы, грануляций в подскладковом и начальном шейном отделе трахеи. Для диагностики перечисленных изменений применяли непрямую ларингоскопию, томографию гортани и шейного отдела трахеи, а также эндофиброскопическое исследование воздухопроводных путей (ЭФС).
У больных 2 подгруппы кроме отмеченных выше были зарегистрированы мягко тканный или в зависимости от сроков после (ИВЛ), рубцовый "козырек" по верхнему краю стомы, сужение передне-заднего размера шейного отдела трахеи на уровне бывшей трахеостомы, после трахеостомии по Бьерку, стенозирование грудного отдела трахеи, на месте фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки. Для диагностики суженных участков кроме перечисленных выше методов необходимо было провести рентгено-томографическое обследование средостения.
В третьей подгруппе у части больных была диагностирована атрезия шейного отдела трахеи от стомы до гортани, а также уровни сужения, аналогичные во 2 группе. Характер патологических изменений зависел от сроков, прошедших после (И). Лечение больных с грубыми и протяженными рубцовыми деформациями состояло из 3-4 этапов, длительность которого у некоторых пациентов составляла 4 года.
В ! группе т.е. у больных с ранними постинтубационными стенозами из 250 было 180 канюленосителей, 50 - после интратрахеальной (И) и деканулированных в профильных отделениях больницы, остальные 20 перенесли оро- или назооральную (И). При выявлении у канюленосителей воспалительных изменений в складково-подскладковом отделах гортани назначали им антибактериальную, противоотечную, десенсибилизирующую терапию, ингаляции с гидрокортизоном, физиопроцедуры на область гортани. Ежедневно меняли трахеотомические трубки с гормональной мазью. После стихания воспалительных изменений в гортани назначали фонопедическую гимнастику. Выявленные в просвете гортани или трахеи мягкотканные образования удаляли с помощью гибких эндоскопов с набором специального инструментария. Контрольное ЭФС обследование просвета гортани и трахеи проводили через 5-7 дней после удаления образований, и при отсутствии их рецидива осуществляли поэтапную декануляцию. В случаях повторного роста грануляций, суживающих просвет трахеи ниже этого уровня проводили термопластическую трубку, с которой выписывали больных для дилятации просвета на 6-8 мес.
Из 180 канюляров, лишь 10 нуждались в повторной госпитализации в отделение восстановительной ЛОР-хирургии для проведения им поэтапного хирургического лечения. После традиционного лабораторного, рентгенотомографического, эндофиброскопического обследования больных, преодоперационного осмотра терапевта и при показаниях невропатолога. За 2 дня до операции назначали пациентам внтримышечно введение антибиотиков широкого спектра действия и кровоостанавливающие препараты (дицинон или этамзилат натрия). Операцию проводили под эндотрахеальной анестезией. По отработанным в отделении методикам производили различные модификации ларинготрахеопластик, направленных на расширение суженных участков гортани и трахеи, оформляли стойкую ларинготрахеостому, в просвет которой вводили Т-образную силиконовую трубку. В послеоперационном периоде на фоне антибактериальной и гемостатической терапии добавляли противоотечную, десенсибилизирующую и анальгезирующую терапию. До 7 дня после операции ежедневно перевязывали больных со спиртом, трубку меняли на 5-7 день. Через 10-14 дней выписывали больных на 6-8 для дилятации сформированного просвета. При повторном поступлении после необходимого обследования и контрольного периода (7-10 дней без Т-трубки), при показаниях ушивали трахеальный дефект. Из-за обширных хондромаляций грудного отдела трахеи 4 пациентов остаются канюленосителями.
Пациентам, поступавшим в отделение по витальным показаниям, перенесшим длительную ИВЛ, трахеостомию и деканулированные в профильных отделениях больницы (50) после перечисленного выше обследования производили ретрахеостомию с элементами трахеопластики. Ввиду невозможности проведения им эндотрахеальной анестезии, операцию производили под местной анестезией.
Технические сложности операции были обусловлены тяжелым состоянием больного, связанного с декомпенсацией дыхания, рубцовыми изменениями тканей переднего отдела шеи, смещением трахеи от средней линии и др. У 17 пациентов после вскрытия просвета трахеи не отмечали улучшения дыхания в связи с наличием у них стеноза грудного отдела трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки. Уровень и степень сужения определяли с помощью гибких эндоскопов. Диаметр просвета суженного участка трахеи не превышал 3-4 мм. Расширяли трахею интубационными трубками, и в момент операции ее диаметр доводили до 7 мм. После оформления стойкой трахеостомы ниже уровня сужения проводили удлиненную термопластическую трубку или расщепленный зонд. Послеоперационное ведение больных было аналогичным описанному выше, трубку меняли ежедневно. На 2-3 после операции вводили трубку диаметром 8мм., постепенно доводили его до 10мм., после чего выписывали больных на 8-10 мес. для дилятации просвета трахеи.
Пациентам со стенозами шейного и начального грудного отдела трахеи в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку, и на 10-14 день после операции выписывали для дилятации просвета на 6-8 мес. При повторном поступлении после проведения больным контрольного периода и традиционного обследования при показаниях ушивали трахеальный дефект. Из 50 больных полностью реабилитированы 47, трое остаются хроническими канюлярами из-за хондромаляций грудного отдела трахеи.
У пациентов, перенесших длительную оро- или назотрахеальную (И) -20 патологические изменения были зарегистрированы на уровне складково-подскладковом отделах гортани и начальном отделе трахеи.
Диагностировали перечисленные изменения при непрямой ларингоскопии боковой рентгенографии гортани и трахеи. Больным с постинтубационными гранулемами (3) произодили их эндоларингеальное удаление с помощью удаление операционного микроскопа. Остальным 17 была произведена трахеостомия под местной анестезией. Послеоперационое ведение больных не отличалось от описанного выше. Пациентов обучали самостоятельной смене трубок, и на 7-10 выписывали с рекомендацией повторного поступления в отделение через 3 месяца. На 2 этапе лечения больным производили различные варианты ларинготрахеопластик с редрессацией "печатки" перстневидного хряща, аритеноидхордэктомии и др., в сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку с закрытым верхним концом, для исключения попадания жидкой пищи в трахею. Послеоперационное ведение было традиционным, трубку меняли на 7 день при этом следили, чтобы открытый ее верхний конец был фиксирован между голосовыми складками. Больных выписывали на 14-17 после операции с рекомендацией ежедневных перевязок и еженедельной смене Т-трубок. При повторном поступлении после проведения контрольного периода и предоперационного обследования при показаниях ушивали трахеальный дефект. Все больные этой подгруппы полностью реабилитированы.
Разработанные в отделении методы диагностики и лечения больных с ранними постинтубационными стенозами гортани и трахеи позволили из 250 больных реабилитировать 243, т.е. около 95%.
У больных 2 группы с поздними (более 3 мес. прошедших после ИВЛ) постинтубационными стенозами гортани и трахеи (200) патологические изменения имели вид рубцовых деформаций, стенозов, атрезий. Больные, поступавшие в отделение с трахеотомическими трубками (100), предъявляли жалобы на афонию, невозможность дыхания без трахеотомической трубки. У 19 пациентов затрудненное дыхание при наличие трубки. При рентгенотомографическом обследовании гортани, трахеи и средостения, а также ЭФС исследовании были зарегистрированы следующие патологические изменения: срединное положение голосовых складок, как проявление анкилоза черпало-перстневидных суставов, рубцовые сужения вплоть до атрезии шейного отдела трахеи от верхнего края стомы до голосовых складок, рубцовые сужения на уровне стомы, рубцовые сужения грудного отдела трахеи на уровне фиксации раздувной манжетки трахеотомической трубки, а также по нижнему краю трахеотомической трубки. Лечение больных с затрудненным дыханием при наличии трубки начинали с расширения суженного просвета грудного отдела трахеи с помощью интубационных трубок. Дальнейшая тактика ведения больных описана выше.
Тактика хирургического лечения больных с поздними рубцовыми сужениями практически не отличалась от таковой у больных с ранними стенозами.
Устранение поздних грубых рубцовых сочетанных деформаций было более сложным, чем ранних. Сроки дилятации просвета гортани и трахеи превышали идентичные в 1 группе на 8-12 месяцев, этапность лечения увеличилась на 1-2 этапа. Из 100 больных - 17 остаются хроническими канюлярами в силу преклонного возраста (пациенты старше 70 лет) в связи с наличием у них тяжелой сопутствующей патологии - 8- больных, остальные 9 с грубыми рубцовыми деформациями грудного отдела трахеи направлены для дальнейшего лечения в отделения грудной хирургии.
Пациенты, перенесшие до поступления в отделение интубацию, трахеостомию и деканулированные (80) жаловались на затрудненное дыхание. При рентгено-томографическом и ЭФС гортани и трахеи у больных отмечены рубцовые деформации от складкового отдела гортани до грудного отдела трахеи. У большинства больных прямая ларингоскопия была не информативна, голосовая щель была у них широкой подскладковое пространство свободным.
Поэтому они нередко госпитализировались в терапевтические отделения с диагнозами обструктивный бронхит, пневмония, бронхиальная астма и. др. Лечение начинали с проведения ретрахеостомии с элементами трахеопластики. Операцию проводили под местной анестезией. В сформированный просвет вводили Т-образную силиконовую трубку, тактика послеоперационного ведения была обычной. В случаях выявления у больных стеноза грудного отдела суженные участки грудного отдела трахеи также расширяли с помощью интубационных трубок. Лечение пациентов этой подгруппы также было на 1-2 этапа больше, чем аналогичных в первой группе, а сроки дилятации грудного отдела трахеи достигали 48 мес. Из 80 больных полностью реабилитированы 70, остальные 10 остаются хроническими канюлярами из-за обширных хондромаляций грудного отдела трахеи.
У всех 20 больных, перенесших оро- или назотрахеальную интубацию зарегистрированы рубцовые деформации на уровне складково-подскладкового отдела гортани и начального отдела трахеи. Хирургическое лечение начинали с трахеостомии с последующими, описанными выше этапами лечения. Сроки лечения больных также были более длительными по сравнению с 1 группой, этапность лечения более на 1 этап. Реабилитированы все пациенты этой подгруппы. При сравнении результатов реабилитации больных с ранними и поздними стенозами гортани и трахеи выявлены следующие закономерности:
1. При переводе больных, находящихся в отделении реанимации на самостоятельное дыхание проведение ЭФС обследование позволяло выявить тенденции к стенозированию гортани и трахеи, а также своевременно их устранить с помощью гибких эндоскопов и избежать формирование рубцевания воздухопроводных путей;
2. Проведение поэтапной декануляции, динамический ЭФС контроль за состоянием просвета гортани и трахеи способствуют профилактике их стенозирования.
3. Уровень стенозирования гортани зависит от вида интубации: при назотрахеальной страдают гортань и начальный шейный отдел трахеи, при интратрахеальной (И) - шейный и грудной отделы трахеи.
4. При поступлении больных с затрудненным дыханием необходимо выявлять момент интубации.
5. Пациентам, перенесшим интубацию необходимо проводить
рентгенотомографическое трахеи и средостения, а также ЭФС гортани и трахеи.
6. Эффективность лечения больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи после назотрахеальной (И) составляет до 100%, что объясняется отсутствием повреждений грудного отдела трахеи.
7. Показатели реабилитации пациентов, перенесших (И), канюленосителей составили соответственно 98% и 83%, однако этапность и сроки лечения у 2 группы больных были значительно больше.
8. Показатели реабилитации больных с ранними и поздними стенозами, перенесших (И), трахеостомию и деканулированных составили 94% и 68%.
9. Невозможность полной реабилитации больных, перенесших длительную интратрахеальную интубацию объясняется развитием хондромаляций грудного отдела трахеи.
10. Успешная реабилитация больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи во многом зависит от совместных квалифицированных усилий реаниматологов, эндоскопистов и ЛОР-врачей.
Таблица 1. Показатели реабилитации больных с постинтубационными стенозами гортани и трахеи
No
Подгруппы больных
Больные с ранними постинтубационными стенозами гортани и трахеи
Больные с поздними постинтубационными стенозами гортани и трахеи
