Еще в 1997 г. в Концепции развития здравоохранения и медицин-ской науки в России была подчеркнута необходимость "...принятия действенных мер по развитию службы охраны материнства и дет-ства при концентрации усилий на совершенствовании первичной медико-санитарной помощи детям и подросткам".
Это важное положение оставалось декларацией до принятия и начала реализации правительством страны Национального проекта "Здоровье". Значение последнего еще более возросло в свете Послания Президента Российской Федерации Федеральному Собра-нию (май 2006 г.). Владимир Путин в качестве стратегической задачи государства и общества на ближайшие 10 лет выдвинул решение демографического вопроса, или, говоря словами Александра Солженицына, проблему сбережения российского народа. В этой связи сохранение жизни каждого ребенка обретает особый смысл. О возможностях снижения смертности детского населения мы попро-сили рассказать видных специалистов, авторитетных ученых из На-учного центра здоровья детей РАМН. Итак...
Недоучет и его последствия
Александр БАРАНОВ, академик РАМН, директор НЦЗД РАМН
- В Послании Президента РФ по-казано, что важнейшим аспектом демографической политики должна стать педиатрическая составляющая, основными направлениями ко-торой являются: приоритетная за-бота о здоровье будущих матерей и новорожденных, целенаправленные усилия по снижению детской смерт-ности и инвалидности, создание над лежащих условий и стимулов для ро-ста рождаемости, поддержки мате-ринства, детства, семьи, разработ-ка национальной программы по ма-териальному стимулированию устройства на воспитание в семьях си-рот и детей, оставшихся без попече-ния родителей.
Положение о том, что ведущим направлением демографической политики государства должно стать воздействие на сверхсмертность россиян, является аксиомой не толь-ко для специалистов демографов и медиков, но и для широких кругов общественности. Отсюда вытекает постулат: обоснование методоло-гии, выбор приоритетов и путей сни-жения смертности населения Рос-сии должны стать основной задачей отечественной медицинской науки. Хотя, по сравнению со взрослым населением, потери детей в после-дние 10 лет шли на убыль (одной из причин этого, несмотря на тяжелей-ший социально-экономический кри-зис 90х годов, явилось сохранение в стране эффективной системы ох-раны здоровья матери и ребенка), уровни смертности юного поколе-ния различных возрастных групп в России в 24 раза выше, чем в эконо-мически развитых странах.
Среди всех умерших в России на долю детей приходится не более 2%. Тем не менее, детская смертность определяет весомые социально экономические потери. Расчеты по-казывают, что ликвидация гибели в детском возрасте способствовала бы увеличению:
- ожидаемой продолжительности жизни на 1,67 года для мужчин и 1,61 года для женщин;
- продолжительности пребывания в трудоспособном периоде на 3,2% для мужчин и 2,4% для женщин;
- продолжительности предстоя- щей трудовой деятельности на 2,98 3,2% для мужчин и 2,3% для женщин;
- конечных результатов (нетто коэффициента) воспроизводства населения на 1,96%.
Приведенные показатели были бы еще более впечатляющими, если бы в России учитывались перинаталь-ные потери в соответствии с требо-ваниями и критериями Всемирной организации здравоохранения. Со-гласно рекомендациям ВОЗ, приня-тым еще в 1950 г., жизнеспособным считается плод, достигший срока беременности 22 недели и более (или имеющий при рождении массу тела 500 г и более) и проявивший любой из признаков жизни: дыхание, сердцебиение, пульсацию пуповины или произвольные движения мускулату-ры. Таким образом, уже более 50 лет назад в мире признано, что к 22 неде-лям беременности плод достигает нижнего порога жизнеспособности, когда специальными методами вы-хаживания можно сохранить его жизнь и здоровье вне организма ма-тери. Поэтому с указанного срока плод подлежит правовой и юриди-ческой защите как личность.
Однако вопреки международным рекомендациям в СССР и России вплоть до 1993 г. действовала инст-рукция Наркомздрава СССР от 1937 г., согласно которой родив-шимся живым считался ребенок, появившийся на свет в 28 недель бере-менности и позже, весом 1000 г, име-ющий самостоятельное внеутробное легочное дыхание,
4 декабря 1992 г. подписан приказ Минздрава России No 318, назван-ный "О переходе на рекомендован-ные Всемирной организацией здра-воохранения критерии живорожде-ния и мертворождения". По сравне-нию с вышеназванной инструкцией Наркомздрава от 1937 г. было вне-сено только одно изменение: живо-рожденным стал считаться ребенок, проявивший при рождении любой признак жизни или их совокупность, а не только самостоятельное дыха-ние. Однако этим приказом был ос-тавлен в силе прежний критерий для определения "жизнеспособности" плода 28 недель гестации. Плод, родившийся ранее, считается "по-здним выкидышем" и не подлежит официальной регистрации.
Со всей ответственностью следу-ет заявить: действующее в настоящее время законодательство созда-ет возможность для манипуляций со статистикой перинатальной и мла-денческой смертности и служит пи-тательной средой для создания ошибочных представлений об успе-хах отечественной перинатологии. Без приведения российского зако-нодательства к международным нормам в отношении определения порога жизнеспособности плода (22 недели гестации или масса тела 500 г), который с момента рождения признается человеком, обладаю-щим всеми правами, в том числе и на полное бесплатное медицинское об-служивание, не может изменить от-ношения к этой проблеме ни меди-цинских работников, ни организато-ров здравоохранения, ни общества в целом.
По проведенным профессором Р.Игнатьевой (2006) расчетам, сум-марные перинатальные потери в 2005 г. составили около 50 тыс. де-тей. По экспертным оценкам, из них не менее 20 тыс. родились с призна ками жизни. Рассчитанный уровень младенческой смертности с исполь-зованием критериев, рекомендован-ных ВОЗ, то есть с учетом родивших-сяживымисвесом500-999г,в2005 г. составил бы 19 на 1000 родившихся живыми, вместо 11% согласно офи-циальной статистике.
Таким образом, из-за существую-щего в стране "национального" подхода к регистрации живорождений, а также сохраняющейся фальсифика-ции в регистрации ("переброса" жи-ворожденных, которые умерли в ран-нем неонатальном периоде, в мерт-ворожденные) из официальной ста-тистики исключаются не менее 10 тыс. плодов, родившихся с призна-ками жизни. Из них не менее 5-7 тыс. при использовании современных технологий оказания перинатальной помощи могли бы быть спасены. Это только один из резервов снижения смертности и увеличения демогра-фического потенциала страны.
Региональные особенности
Валерий АЛЬБИЦКИЙ, профес-сор, заведующий отделом соци-альной педиатрии НЦЗД РАМН.
Второй возможный резерв ре-гиональный подход, который может дать весомый и быстрый эффект. Свидетельство тому опыт СССР конца 1980х годов, когда были раз-работаны и реализованы програм-мы снижения младенческой смерт-ности в территориях с высоким, средним и низким ее уровнями. В резуль-тате чего за 3 года действия про-грамм смертность младенцев в СССР снизилась на 15%. Необходи-мость регионализации политики по охране здоровья детского населе-ния и ее научного сопровождения диктуется следующими обстоятель-ствами. Помимо традиционных ме-дико-географических факторов, обусловливающих существенную вариацию параметров здоровья подрастающего поколения, важней-шее значение приобретают условия жизни населения, а также различия в возможностях по охране и укреп-лению здоровья детей, значитель-ных в регионах, часть из которых являются экономическими лидера-ми, а другие "депрессивными" тер-риториями.
О важных региональных различи-ях в смертности детского населения России можно судить по следующим данным. Младенческая смертность по территориям страны различает-ся более чем в 3,5 раза, с концентра-цией низких показателей (812 слу-чаев на 1000 родившихся) преиму-щественно на северо-западе и в центре России. Максимальные по-казатели (2530 случаев на 1000 ро-дившихся) устойчиво фиксируются на Дальнем Востоке и в Сибири.
Детская смертность в интервале от 1 года до 14 лет варьирует по тер-риториям страны в еще большей степени, чем среди детей до 1 года (показатели различаются почти в 5 раз). При этом зона неблагополучия по прежнему сосредоточена в Си-бири и на Дальнем Востоке (с пока-зателями 100150 случаев на 100 тыс. детей). Зона низких показате-лей детской смертности (3545 на 100 тыс. детей) также включает центр России, однако с северо-за-пада перемещается в Приволжье, а также в области и края южного реги-она.
По мере возрастания роли соци-альных факторов в формировании детской смертности региональная вариация также увеличивается и достигает максимальных величин среди подростков. Показатель смер-тности подростков в возрасте 15-19 лет различается по территориям страны почти в 9 раз. В "лидеры" по подростковой смертности выходят южный регион и Приволжье (с пока-зателями от 35 до 90 случаев на 100 тыс. 15-19-летних подростков). Си-туация крайнего неблагополучия по-прежнему отмечается в Сибири и на Дальнем Востоке, где уровень смер-тности составляет 200-300 случаев на 100 тыс. Зона высоких, хотя и не экстремальных значений довольно широка и, помимо азиатской части страны, охватывает также Урал и северо-запад страны.
Проведенные в Научном центре здоровья детей РАМН исследования показали, что на региональном уров-не в России отсутствуют закономер-ности, характерные для экономичес-ки развитых стран. В этих странах чем ниже уровень детской смертно-сти, тем большая ее часть приходит-ся на первый год жизни. В России же наблюдается обратная зависи-мость: чем ниже в регионе общий уровень детской смертности, тем большая ее часть приходится на пе-риод старше одного года.
Как свидетельствует анализ, причиной указанного феномена является то, что экономический рост в российских территориях не сопро-вождается ответственной социаль-ной политикой, направленной на поддержку бедных групп населения. Пока в России вариация уровней и причин смертности детского насе-ления определяется социокультур-ными факторами (которые более всего значимы для подростков), а также ролью здравоохранения (уро-вень материально-технического обеспечения и кадрового обеспече-ния, госпитализации и т.д.), что бо-лее важно для детей раннего возра-ста. Для каждой территории специ-фичны как соотношения этих факто-ров, так и вклад их в формирование уровней, тенденций и причин детс-кой смертности. Следовательно, выявление этой специфики не-отложная задача для российской ме-дицинской науки и практики.
Предотвратимые потери
Александр ИЛЬИН, доктор ме-дицинских наук, заведующий научно-организационным отделом НЦЗД РАМН
Еще один резерв снижения смер-тности детского населения заключается в целенаправленном воздей-ствии на ее предотвратимые причи-ны. Из общего количества умерших детей подавляющее большинство (3132 тыс.) умирают именно от этих причин. Главный резерв уменьше-ния смертности детского населения попрежнему относится к первому году жизни, ибо на младенческую смертность падает до половины всех смертей в детском возрасте. Известно, что в структуре причин младенческой смертности до 50% приходится на заболевания перина-тального периода, которые при со-временном состоянии медицинской науки и практики являются безус-ловно предотвратимыми причинами. Следовательно, внедрение совре-менных перинатальных технологий путем организации перинатальных центров (одна из задач Националь-ного проекта "Здоровье") должно положительно сказаться на уровне перинатальных потерь. Вопрос в том, в каких территориях в первую оче-редь разместить эти центры.
Говоря о предотвратимой смерт-ности детей в возрасте 1-14 лет, сле-дует помнить, что ее основу (до 45%) составляет смертность от внешних причин (травм, отравлений, убийств и т.д.). В решении этой проблемы весом вклад организации скорой и неотложной медицинской помощи. Кроме того, в структуре смертности детей в возрасте от 1 года до 14 лет до 20% падает на болезни органов дыхания, пищеварения и инфекци-онные заболевания, то есть на предотвратимые причины.
Что касается подростковой смер-тности, то свыше 80% ее приходится на внешние факторы. О том, насколь-ко здесь превалирующее значение имеет социальный фактор, свиде-тельствует следующий факт: среди детей старше 10 лет суммарный по-казатель смертности от воздей-ствия алкоголя и от преднамерен-ных самоповреждений превышает смертность от транспортных несча-стных случаев. Следовательно, уча-стие медицинского сообщества в формировании у подростка устой-чивых стереотипов здорового обра-за жизни и в профилактике социаль-ной патологии приобретает основ-ное значение в борьбе с подростко-вой смертностью.
Что можно сделать?
По мнению ученых, к числу основ-ных научных направлений работы по снижению смертности детей в Рос-сийской Федерации следует отнес-ти и проведение исследований в об-ласти пренатального скрининга по выявлению хромосомной и генной патологии; разработку и внедрение современных методов пренатальной диагностики наследственных и врожденных болезней; развитие фармакологии антенатального пе-риода, фетальной хирургии, нано технологий.
Ведущими направлениями орга-низационной работы по снижению смертности детей в Российской Федерации должны стать: разработ-ка и внедрение современных орга-низационных и медицинских техно-логий профилактики детской смерт-ности для учреждений, оказываю-щих первичную медико-санитарную помощь; формирование и реализа-ция эффективных методов контро-ля за состоянием здоровья детей первого года жизни и в возрасте от 1 года до 4 лет включительно, вне-дрение современных форм деятель-ности детских амбулаторно-поли клинических учреждений, направ-ленных на снижение досуточной летальности детей в стационарах и вне стационара (стационары на дому, неотложная медицинская помощь и др.); освоение современных техно-логий реанимации и интенсивной терапии детей в деятельности уч-реждений скорой медицинской по-мощи (снижение смертности от дорожно-транспортных и бытовых травм, острых и неотложных состояний, связанных с отравлениями, суицидами и др.)
Важную роль должны сыграть со-вершенствование системы иммунопрофилактики инфекционных болез-ней, ассоциированных с гемолити-ческим стрептококком, пневмокок-ком, гемофильной палочкой инфлю-энцы, ротавирусной инфекцией (по-лучение, испытание и внедрение ген-но-инженерных вакцин), разработ-ка современных медико-социальных профилактических технологий, на-правленных на снижение смертнос-ти от внешних причин, и внедрение их в деятельность детских поликли-ник (медико-социальный патронаж, формирование стереотипов здоро-вого образа жизни в семье, медико-психологическая работа с неблаго-получными семьями, детьми с девиантным поведением и др.)
