Действительный член РАМН, профессор, президент Российской ассоциации аллергологов и клинических иммунологов, директор Института иммунологии Минздрава РФ, главный аллерголог-иммунолог Минздрава России Рахим Мусаевич ХАИТОВ отвечает на вопросы корреспондента "ФВ".
- На первый вопрос вы можете и не отвечать, но задать его я все-таки рискну. Насколько в наши дни оправдано совмещение должностей главного аллерголога и главного иммунолога Минздрава РФ?
- Нормальный вопрос. И, кстати, не так уж редко задаваемый. Очень долгое время значительная часть врачебной общественности не понимала, что аллергология - это часть иммунологии. Наше профессиональное общество называется Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов. Почему в первую очередь аллергологов? Это сделано для того, чтобы привлечь аллергологов. В сущности, я - абсолютный иммунолог, но моя родная кафедра (на которой проходят усовершенствование врачи) тем не менее называется кафедра иммунологии и аллергологии. Это опять же сделано для того, чтобы привлечь тех, кто хочет повысить свою квалификацию прицельно по аллергологии. Параллельно, разумеется, они проходят и иммунологию, потому что без знания этой науки, т.е. без базы, никогда человек аллергологии знать не будет. Все механизмы, вся база, генетика, все клеточные реакции абсолютно одинаковые. Поэтому хороший аллерголог обязательно должен знать основы иммунологии. А вообще - это фактически одна общая специальность. И Минздрав так ее и утвердил: аллерголог-иммунолог.
Аллергология - очень важная и актуальная наука. Сегодня каждый четвертый ребенок болен аллергией. Если всего 50 лет назад на 100 человек приходилось 2-3 больных аллергией, сегодня их примерно 30. И очень много больных с иммунопатологией - около 40% всего населения России. Таким образом, получается, что примерно 70% населения - это люди с дефектами иммунной системы, у которых так или иначе изменена или повреждена иммунная система - наша главная защитная система. В порядке иммунитет - человек нормально живет, что-то нарушается в иммунной системе - возникают самые разные болезни. Самые простые и частые - это хорошо вам известные простудные заболевания, ОРЗ, пневмония, бронхит и т.д. Но это легкая форма нарушения, и болезни все излечимые. Следующая стадия нарушения - возникновение опухолей. И это уже страшно. На сегодняшний день доказано, что опухоли абсолютно ассоциированы с дефицитом иммунитета. Вообще, огромное количество болезней связано с иммунной системой. Так, например, именно иммунологи совместно с эндокринологами доказали, что сахарный диабет - это болезнь иммунной системы. На сегодняшний день мы разработали диагностическую систему, пользуясь которой можно заранее предсказать, у кого, какая и в какой период жизни будет степень диабета. Берем группу риска, рассматриваем определенный ген и предсказываем, что через 5, 10, 15 лет у этих людей будет диабет или, наоборот, вероятность его возникновения очень небольшая. Степень предсказания очень высокая - до 99%.
Иммунные реакции - защитные. Попросту говоря, когда в организм попадает что-либо чужое, генетически отличающееся от своего, будь то какой-нибудь микроб или ткани, иммунная система очень быстро распознает это чужеродное, и вырабатываются две формы защиты. Образуются белки-антитела и клетки-убийцы. Они обеспечивают удаление этого чужеродного. Чем отличается аллергия? В организм попадает то же самое - чужеродное. Скажем, пыльца березы, или лекарство, или пища. И тоже начинается иммунная реакция по такому же типу. Тоже образуются антитела и клетки, но в этом случае они не защищают, а повреждают собственные клетки и ткани и даже убивают. Почему? Загадка.
На сегодня мы знаем, что есть два типа очень важных клеток в иммунной системе. Они называются хелперы Т1 и Т2. Т1 направляют иммунные реакции по защитному пути, а Т2 - по аллергическому. Почему в определенный момент происходит переключение - никто не знает. Сейчас мы почти научились переключать Т2 на Т1, т.е. запускать процесс по защитному механизму.
Считается, что очень многие болезни являются неинфекционными. С инфекционными все понятно - есть вирусы, бактерии, паразиты и т.д., которые вызывают совершенно конкретное заболевание. На сегодня все больше и больше данных о том, что многие соматические заболевания также могут иметь инфекционную природу, т.е. тоже вызываются вирусами, только к настоящему моменту не все еще вирусы выявлены. Каждый год выявляется не менее 10 новых вирусов. Может быть, через 5-10 лет все заболевания будут признаны инфекционными. Поэтому роль иммунной системы сейчас становится очень важной. К сожалению, далеко не все это понимают, с усердием занимаются профилактикой и лечением заболеваний нервной, мочеполовой и других систем, а о важности иммунной системы забывают.
- Какие на сегодняшний день вы определяете для себя приоритетные проблемы? И насколько личность главного специалиста влияет на эти приоритеты?
- Мы давно уже, еще во времена Советского Союза, обозначили то направление, которое является для нас наиболее приоритетным. Поставили чрезвычайно важную задачу - определять иммунный статус, состояние иммунной системы больших групп людей, особенно там, где есть подозрение, что не все по нашему ведомству в порядке. Минздрав пошел нам навстречу, нам также удалось убедить и правительство. Мы создали 100 с лишним лабораторий по всей стране. В их задачу входил постоянный мониторинг состояния иммунной системы определенных групп людей. Эти лаборатории, кстати, сыграли важную роль, когда пошла эпидемия СПИДа. Если при станциях переливания крови, при обычных диагностических лабораториях просто определяли инфицированных вирусом СПИДа, то лаборатории, которые были организованы по проекту Института иммунологии, стали диагностировать первых больных, т.к. у этих больных уже были нарушения в иммунном статусе. Кроме того, эти лаборатории помогали обнаруживать в стране районы, где очень плохо обстояло дело с экологией: там, где сконцентрировано производство, происходят разного рода вредные выбросы, и многие из ингредиентов этих выбросов избирательно угнетают иммунную систему, а значит, обрекают людей на болезни.
- Как обстоят дела сейчас? Денег на содержание сети подобных лабораторий, как и на многое другое, наверное, не хватает?
- В свое время денег было достаточно. Это, собственно, и позволило нам организовать Институт иммунологии. С первым директором института академиком Р.В. Петровым, кстати, моим учителем, мы задумали цепочку создания лекарства. Выдвигается идея, можно это лекарство синтезировать, можно выделить - несколько разных вариантов. Затем идет доклиническое изучение - механизм действия и т.д. Если все успешно, следуют клинические испытания. Так вот, в нашем институте были созданы все необходимые лаборатории, все подразделения, чтобы от идеи до внедрения все сделать в одном месте. Первую фазу клинических испытаний также делаем у себя, поскольку у нас своя клиника. Институт состоит из двух частей - 25 научных лабораторий и клиника на 200 коек. Кстати, это единственная в стране специализированная клиника для лечения и диагностики аллергии и любых иммунодефицитных, иммунопатологических состояний. Наступили иные времена, поток финансирования прекратился. Но мы не стали сидеть сложа руки, подали документы, прошли конкурс и первыми стали государственным научным центром. Появились деньги. Снова стали покупать приборы и реактивы и т.д. Сегодня наши профессора - это не те советские люди, которые сидели за столом, работали точно по плану и ждали, сколько денег им даст директор или министерство. Сколько дадут, на столько они и наработают. Каждый профессор у нас одновременно и бухгалтер. И при этом утечки мозгов практически нет.
- Что бы вы отметили как важнейшие достижения Института иммунологии за последние годы?
- У нас очень серьезный прорыв в вакцинах. Ведем чрезвычайно важную программу "Вакцины нового поколения" под эгидой Минпромнауки. И по этой программе мы сделали ряд новых препаратов. Многое сделано по проблеме гриппа - создана вакцина "Гриппол", не имеющая аналогов в мире.
- Кстати, по поводу прививок от гриппа. Вакцинация против этого заболевания рекламируется вовсю, и люди делают прививки, иногда уже чувствуя некоторое недомогание, которое, собственно, и напоминает многим об эпидемии, грядущей или уже наступившей. В результате человек с ослабленной иммунной системой вместо профилактической прививки против гриппа элементарно заражается гриппом и болеет по полной программе, проклиная при этом врачей, собственную доверчивость, рекламу и давая себе зарок: никогда и ни при каких обстоятельствах больше прививок не делать.
- В данном случае вы подняли чрезвычайно глубокий вопрос. Дело в том, что есть разные вакцины. Раньше все они были живыми, ослабленными, и мы знаем, что это такое. Сегодня существует ряд стран, в которых они до сих пор разрешены. В частности, в России и в Китае. Я категорически против живых вакцин. И вы абсолютно правы: если у человека ослабленная иммунная реакция, ослабленный иммунитет и при этом такому человеку ввести живую вакцину, конечно, он заболеет. Во всяком случае, пользы никакой не будет. Мы же разработали совершенно другую вакцину. Выделили всего лишь два белка из вируса гриппа, соединили с полимерным препаратом, с полимерной молекулой, которая называется полиоксидоний. Это не просто полимер, но иммуномодулятор, т.е. препарат, который стимулирует иммунную систему. Мы вообще очень много занимались иммуномодуляторами, разработали целый ряд препаратов, получили несколько премий Правительства РФ.
Чем, в частности, хорош полиоксидоний? Это водорастворимый препарат, абсолютно нетоксичный. Более того, он является детоксикантом. Если присоединить к нему любой белок, полиоксидоний в десятки и сотни раз повышает иммуногенность. Мы взяли основные антигены вируса гриппа, химически соединили с полиоксидонием и получили препарат, равного которому нет в мире. Получили тривалентную вакцину, т.е. от всех вариантов вируса гриппа, которая, как уже упоминалось, названа "Гриппол". В случае, когда наблюдаем у человека иммунодефицит, мы тем не менее можем ввести ему вакцину "Гриппол", и у него прекрасно развивается иммунный ответ. Еще один важный момент. Все вакцины рекомендуют вводить перед эпидемией, нашу вакцину "Гриппол" можно вводить абсолютно в любое время, она дает очень хороший иммунитет - 2 года. Можно вакцинировать детей, стариков, больных, в т.ч. больных гриппом. Почему? Там нет вирусов, там есть то, что должно вызвать иммунитет, и есть то, что стимулирует иммунитет. На основе этого же принципа мы сейчас сделали вакцину от СПИДа, она уже сдана на испытания. Это первая вакцина от СПИДа в России.
- Какую стадию испытаний она сейчас проходит?
- Скоро будет первая фаза. Мы также сделали вакцину от бруцеллеза. Вы знаете, сколько животных в сельском хозяйстве страдает от бруцеллеза?! Да и люди тоже этой болезни подвержены. Сделали вакцину от брюшного тифа, от дизентерии, в общей сложности за последнее время - больше 10 вакцин. Думаю, что в течение ближайших 5 лет мы сделаем несколько десятков вакцин, аналогов которым нет в мире. Вакцинами нового поколения за рубежом до сих пор считают те же самые коммерческие вакцины, но с добавлением алюмокалиевых квасцов. Это просто смешно. По сути же они отличаются от старых аналогов лишь тем, что их лучше очистили или получили генно-инженерными методами, а стимуляторы остались те же самые. Только сейчас западные ученые согласились с нами - вакцину от СПИДа невозможно сделать без иммуностимулятора.
- В течение какого периода применяется вакцина "Гриппол"?
- Уже 5 лет. Вакцинировано более 25 млн человек. И мне очень приятно, что Минздрав еще в прошлом году разослал повсюду циркуляр, где было написано: рекомендуем вакцинироваться вакциной "Гриппол" Института иммунологии.
- Какие еще иммуномодуляторы, кроме полиоксидония, разработаны в вашем институте?
- Во всем мире активно используют всего один-два иммуномодулятора. Это препараты тимуса. Естественные, выделенные из желез быка, или синтезированные. У нас в стране применяется два десятка иммуномодуляторов, половина из них разработана в Институте иммунологии. Иммуномодулятор стимулирует синтез огромного каскада цитокинов - веществ, которые возбуждают различные типы клеток. И в конечном итоге вся иммунная система активируется, делает все, что нужно, и очень быстро возвращается в исходное положение. Вот почему мы называем эти препараты не иммуностимуляторы, а иммуномодуляторы. Препараты, которые восстанавливают иммунную систему, доводят ее до состояния нормы и прекращают свое воздействие. Потому что бесконечно стимулировать иммунную систему нельзя. Это вредно - можно вызвать аллергию, аутоиммунный процесс и т.д. Одним из лучших иммуномодуляторов признан полиоксидоний, который в настоящее время выпускается в инъекционной форме, в форме свечей и таблеток. Есть также миелопид, разработанный нашим институтом, Т-активин - совместная разработка с Институтом физико-химической медицины МЗ РФ.
- Но давайте снова вернемся к аллергии. Как обстоят дела с фармакотерапией этого заболевания?
- Нередки случаи, когда людям вводят обезболивающее вещество, дают антибиотик, а человек... умирает. Лекарства - одни из основных аллергенов. На днях мы выписали мальчика с синдромом Лайла. В свое время ему ввели лекарство. Что с ним стало? Представьте себе человека, которого опустили в котел с кипящей водой. Он такой и внутри, и снаружи. Подобных пациентов помещают в специальные боксы, врачи ведут их, как ожоговых больных. В нашем институте есть специальная аппаратура, способная помочь этим больным.
Как развивается аллергия? Попадает аллерген, взаимодействует с соответствующими клетками, в конечном итоге происходит выброс гистамина и других биологически активных веществ, возникает аллергическое воспаление. Существует большое количество противоаллергических средств: глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые, мембраностабилизирующие, антигистаминные препараты. Фармакоиндустрия этих лекарственных средств бурно развивается. В настоящее время созданы антигистаминные препараты второго и третьего поколений.
Препараты первого поколения эффективны против аллергии, но у них есть один общий недостаток - вызывают сонливость, т.е. ими практически нельзя пользоваться в течение дня людям, ведущим активный образ жизни, напряженно работающим, автолюбителям.
- Препараты первого поколения сегодня уже не актуальны?
- Нет, почему же. Многие из них можно вводить инъекционно, и они очень быстро действуют. А из побочного эффекта зачастую можно даже извлечь пользу - седативный эффект показан пациентам с интенсивным зудом, нарушением сна. Так что эти препараты на сегодняшний день вполне востребованы.
У препаратов второго поколения почти нет побочных эффектов. Они имеют пролонгированное действие, таблетка принимается один раз в сутки - и симптомы аллергии снимаются. Эти препараты имеют хороший профиль безопасности.
- Среди препаратов второго поколения преобладают импортные или отечественные?
- К сожалению, на 90% это импортные препараты. Потребителей можно утешить лишь тем, что они высокоэффективны и доступны. Но беда в том, что они, увы, не излечивают аллергию. Они блокируют аллергический процесс. У вас, допустим, аллергия на пыльцу березы. Перед выходом на улицу вы принимаете таблетку и спокойно гуляете по улице. Мало одной - примите две. А если аллергия на домашнюю пыль - значит, принимать постоянно? Видов таблеток очень много, и они хорошие, особенно последнего поколения, не вызывают осложнений, высокоэффективны. Но все-таки они лишь купируют уже развившиеся симптомы, а нам необходимы профилактические препараты.
В последнее время в мире существовал только один способ предотвращения аллергии. Это так называемая аллерген-специфическая иммунотерапия. Аллергику проводят кожное тестирование с различными аллергенами, обнаруживают таким путем конкретный "виновный" аллерген. После выявления причинного аллергена проводится лечение аллергеном. Лечение длительное: 40-60 инъекций в течение 3-4 месяцев, ежегодно в течение нескольких лет. При этом могут быть местные реакции на введение аллергена, что иногда не позволяет закончить курс лечения. Эффективность специфической иммунотерапии зависит от спектра аллергенов, длительности заболевания, возраста больного и колеблется от 60 до 75%.
- Здесь речь идет о препаратах третьего поколения?
- Мы сделали опять совершенно новую вещь. Поскольку мы постоянно работаем над вакцинами, то решили сделать вакцину от аллергии. Мы попробовали разные иммуномодуляторы соединять с разными аллергенами и изучали, как меняется аллергенность и, самое главное, как меняется эффективность иммунотерапии. Оказалось, что самый лучший эффект дает все тот же полиоксидоний. Это очень хорошо, т.к. он давно уже изучен, официально разрешен как лекарственное средство. Мы взяли наиболее распространенные аллергены - пыльцу тимофеевки, березы, полыни и т.д. и сделали препараты, которые представляют собой химические конъюгаты аллергенов и полиоксидония. Мы и название придумали: "аллерготропины". И эти препараты оказались очень эффективными при иммунотерапии. Не надо делать 60 уколов, не надо мучиться несколько месяцев. Достаточно 5-10 инъекций - и получаем уже не 60, а 90% излеченных. Также значительно снизилось количество нежелательных эффектов. Сейчас завершаются клинические испытания. Как только получим разрешение, будем активно использовать их на практике. Так что, наверное, со следующего года они будут совершенно доступны.
Хочу подчеркнуть: на фоне массы сложностей и проблем, всеобщего безденежья Институт иммунологии совершает такие серьезные прорывы. Каждый год мы ездим на международные конгрессы по иммунологии и аллергологии, и наши доклады всегда слушают с большим профессиональным интересом.
Так что достижений очень много, но не скажу, что у нас все хорошо. Много несделанного. Иммунологическая служба в стране пока еще полностью не налажена. Сейчас мы все восстанавливаем, и мне кажется, что еще 2-3 года - и приведем все в порядок.
Прекрасно, что официально зарегистрирована такая специальность: врач аллерголог-иммунолог. За тех специалистов, которые проходят стажировку в нашем институте, мы, естественно, несем ответственность. И мы в них уверены. Но очень многие аллергологи-иммунологи проходят аттестацию в тех общих комиссиях, которые определяют ведомства. Там не всегда имеются профессионально подготовленные специалисты. Приходит врач, сдает экзамен по аллергологии и иммунологии, а в комиссии сидят терапевт, хирург и уролог. Возможно ли адекватно оценить профессиональную подготовку специалиста? Обязательно должна быть специализированная комиссия для аттестации. Вообще-то существует мировая практика аттестации врача-специалиста профессиональным обществом. Российская ассоциация аллергологов и клинических иммунологов могла бы полностью взять на себя аттестацию, и мы многое уже в этом направлении делаем: проводим специальные семинары для всех заинтересованных, рассказываем о последних исследованиях в области аллергологии и иммунологии, о передовых диагностических системах, о новых и традиционных лекарственных средствах.
Беседовала М. Кузнецова
Архив / 2002 год / Апрель / ФВ N15 (254) от 23 апреля 2002 г.
