Юрий Комаров: О `модернизации` скорой медицинской помощи.Назад
Юрий Комаров: О `модернизации` скорой медицинской помощи.
В последнее время люди стали ощущать постоянно усиливающийся прессинг со стороны властей во-первых, на свои карманы :резкий скачок тарифов на ЖКХ на 20-50%, рост цен на продукты питания, лекарства, телефон, электроэнергию. Так, за период 2001-2010 г.г. уровень инфляции вырос на 115%, а стоимость электроэнергии и газа- на 400%, холодной воды- на 500%, отопления- на 600%, горячей воды- на 800%, и все это при попустительстве антимонопольной службы и правительства в целом поскольку рост цен должен быть не только обоснованным, но и контролируемым. По имеющимся оценкам, за следующие 2 года стоимость электроэнергии для граждан возрастет на 21%, отопления и горячей воды- на 22%, услуг ЖКХ- на 24%, газа- на 40%, а прибавка к зарплате в лучшем случае составит всего 5%. Отмечается также рост цен на сетевой газ, проезд на транспорте, а разрекламированное повышение пенсий, стипендий, пособий не в состоянии перебить этот рост цен и уйдет "сквозняком" на оплату менеджеров оказывающих услуги компаний. Вместо того, чтобы выявить злостных неплательщиков, правительство подготовило изменения в Жилищный кодекс, исходя из которых жильцы многоквартирных домов должны будут оплачивать коммунальные услуги неплательщиков. Депутаты ГД от Единой России готовятся внести законы о повышении пенсионного возраста при крайне низкой продолжительности жизни, о ликвидации социальных гарантий сельским учителям и врачам, о переводе государственных и муниципальных учреждений науки, культуры и здравоохранения на полную самоокупаемость за счет средств простых людей.
Во-вторых,- на свое здоровье, за которое государство полностью сбрасывает свою ответственность: отмена обязательной сертификации продуктов питания, что вызовет вскоре рост числа пищевых отравлений и инфекционных заболеваний, а также принятие закона о лекарствах. И хотя эти проблемы не имеют прямого отношения к данной статье, на них можно немного задержаться. Всем запомнилось, что "хватит кошмарить бизнес", но отсюда не следует, что нужно кошмарить людей. Недавно подписанная доктрина продовольственной безопасности может остаться только на бумаге, т.к. нужно создавать производственную базу, инфраструктуру и соответствующие условия под развитие отечественного сельского хозяйства, животноводства, птицеводства и пищевой промышленности. Характерно, что одной рукой подписывается доктрина о продовольственной безопасности, а другой рукой Постановлением Правительства РФ N 982 эта безопасность ликвидируется вследствие отмены обязательной сертификации продуктов питания. В случае, если покупатель выявил некачественный товар, то считается, что он может обратиться в суд. Но кто же будет судиться из-за 0.5 кг мяса, да еще при нашей судебной системе. Особенно существенно выросли в России цены на овощи, фрукты, сахар, рыбу и рыбопродукты. В результате реальные денежные доходы (доходы за вычетом обязательных платежей) у россиян значительно снизились. В связи с уменьшением доходов люди перешли на дешевое и не всегда качественное питание, что безусловно нанесет ущерб их здоровью. По этим причинам за 2009 г. снизился спрос на качественные молочные и колбасные изделия, на рыбу, а также на потребление мяса и мясопродуктов на 15-17%. Кстати, из всей выловленной рыбы и изготовленных морепродуктов до 85-90% уйдет на экспорт по более высоким ценам, чем на отечественном рынке, где рыба может исчезнуть вообще. По мнению ряда экспертов помимо недоедания, что характерно для примерно 12% населения, на большую часть населения (около 70%) распространяется так называемый структурный голод, поскольку рыбы и рыбопродуктов на душу населения в год потребляется на 61.5% меньше от рекомендуемых медицинских норм. Аналогичная ситуация складывается и с другими продуктами питания: мясом, яйцами, овощами, фруктами и др., кроме мучных изделий. Имеются и существенные различия по регионам. Так в республиках Северного Кавказа (как это ни странно) потребление мяса составляет только 65.6% от низкого среднероссийского уровня, несколько лучше ситуация (72-75%) в Костромской, Владимирской и других областях Нечерноземья. 61.7% от среднего уровня составляет потребление молока и молочных продуктов в Дальневосточном регионе, 67-70% в Тульской, Тюменской и других областях. Потребления яиц от среднего уровня составляет около 50% во многих территориях Восточной Сибири, Дальнего Востока, Северного Кавказа. Есть и территории, где душевой доход не достигает и 50% от низкого среднероссийского уровня. Потребление многих жизненно важных продуктов питания для большей части населения еще не достигло уровня последних советских лет, хотя и в СССР было немало недоедающих. С учетом международных критериев бедности у нас сейчас до 30% граждан по их собственной оценке находятся за гранью выживания, и именно они, в первую очередь, недополучают белковое питание, овощи, фрукты и т.д. Вообще, некоторые эксперты считают, что питаются на уровне ниже медицинских норм до 70% населения, а рацион питания пенсионеров в 1.5 раза ниже питания заключенных и сопоставим с питанием пленных немцев в 1945 г. (agronews, 19.02.10). В этот кризисный период меняется не только качество, но и структура питания, в которой стали преобладать продукты, не восполняющие потребности организма в необходимых ингредиентах и приводящие к нездоровому ожирению. Мало того, что россияне не всегда потребляют качественные и полноценные продукты питания, в которые что только сейчас не добавляется (по данным Центра контроля качества Общества защиты прав потребителей в конце 2009 г. 71% мяса и мясных изделий вызывали нарекания, 60% молочных изделий и 36% рыбных были негодны к потреблению, а в отобранном твороге молочного компонента не было вообще), так с 15 февраля 2010 г. Постановлением Правительства РФ N 982 вообще отменена обязательная сертификация не только косметических товаров, но и продуктов питания, что фактически означает бесконтрольность их производства. У нас и так до того было много фальсифицированных продуктов питания, а будет еще больше. Например, в состав докторской колбасы входила мука из копыт и рожков, требуха, красители и наполнители, трансгенная соя, разбухавшая при добавлении воды в 3 раза. Как известно, в сертификацию включался не только контроль за соблюдением технологий и за составом ингредиентов, но и контроль качества, и инфекционный контроль. Теперь можно будет значительно уменьшить натуральную часть в продуктах питания, добавлять туда ранее запрещенные консерванты, стабилизаторы, красители, пищевые добавки, заменители, эмульгаторы, наполнители вплоть до переработанной туалетной бумаги и тряпок. Исчезнет и обязательный санитарно-инфекционный контроль. Глава правительства РФ вообще предложил оставить санитарный контроль только для детского и лечебного питания. Даже при наличии санитарного контроля не удалось избежать случаев массового отравления детей в Оренбурге, Ставропольском крае, в Астраханской области, в Омске и других местах. Можно себе представить, с какой теперь скоростью увеличится частота пищевых отравлений, заболеваемость и смертность среди 70% граждан, а 30% весьма состоятельных людей будут приобретать качественные продукты за рубежом, либо присоединятся к пищевой кормушке властей. И это все разве во благо жителям России? Кому это на руку и кому очень выгодно, т.е. кто выиграет от принятого решения? Председатель Правительства РФ В.В. Путин однозначно заявил, что введение добровольной сертификации даст возможность бизнесу (производящему и посредническому) сэкономить почти 700 млрд. руб. в год (МК N38 за 2010 г). А о покупателях подумали? Опять же многим непонятно, кто у нас для кого: бизнес для людей или люди для бизнеса, хотя с 1991 г. можно было бы уже всё давно понять. Это вместо того, чтобы навести порядок в сертификации, к которой есть много претензий, провести аккредитацию и лицензирование сертификационных органов, усилить со стороны Роспотребнадзора контроль за их работой и иметь реестр организаций, имеющих право выдавать пищевые сертификаты. В европейских странах, напротив, требования к пищевым продуктам только ужесточаются, и безопасность, и качество там гарантирует изготовитель, импортер, дистрибьютор и, что самое важное, продавец. Да, сертификация там является делом добровольным, но поскольку за качество и безопасность продукции несет ответственность в том числе и продавец, то ни одна торговая точка не возьмет на реализацию несертифицированный или некачественный товар. Ни в одной цивилизованной стране не поймут, что такое просроченный товар, или как может быть несоответствие включенным в добровольный сертификат компонентам. Если там произойдет любое нарушение качества пищевых продуктов, то на нарушителей будут наложены разорительные штрафы, магазин будет закрыт, а его владельцу навсегда запретят заниматься торговлей. Отсюда видно, что сертификация в Европе является добровольно-принудительным делом. Конечно, со временем, после большого числа отравлений и протестов людей власти у нас поймут, что надо вносить поправки в законодательство, усилив штрафные и другие санкции. Вообще, касательно многих действий руководства страны можно поставить извечный вопрос еще из римского права: cui prodest? Возникает также вопрос, возможно ли что-то подобное в какой-либо развитой стране? А в США, где Food and Drug Administration осуществляет жесточайший контроль за качеством лекарств и продуктов питания, вплоть до закрытия целых торговых сетей? Вот такая у нас забота государства о здоровье народа. Было бы неплохо заодно отменить контроль качества продуктов, поставляемых в наши органы исполнительной и законодательной власти в т.ч. двумя кремлевскими комбинатами питания и питерской частной фирмой "Конкорд", но это, естественно, не будет сделано. Цена обеда там колеблется от 14 до 40 руб.
Может быть власти думают, что все так живут и совсем недорого, но полноценно питаются?
Что касается лекарств, то вследствие роста таможенных пошлин на импортные медикаменты и субстанции (а это 85% всех наших лекарств) следует ожидать повышения цен на медикаменты на внутреннем рынке. Вообще, проблема лекарственного обеспечения и регулирования цен на лекарства (в 24 странах Европы цены на лекарства регулируются) в соответствие с новым законом "Об обращении лекарственных средств" требует специального анализа в силу своей важности и актуальности, т.к. за этим скрывается лоббирование определенных интересов, о чем сигнализировали многочисленные публикации, а также возможное ущемление потребностей пациентов к концу этого года. Поскольку в РФ чрезвычайно мало тратится средств на лекарственное обеспечение, что составляет в год на душу населения (в долл.) всего - 22 (в Испании и Германии - по 390, во Франции - 400), то логичным шагом было бы обеспечить нуждающихся пациентов бесплатно медикаментами из списка жизненно важных препаратов, а не устанавливать на них фиксированную цену, что будет способствовать их исчезновению из списка. Вообще, этот закон вызывает много вопросов и в плане самого списка жизненно важных препаратов, и в отношении ценового прессинга, что может сделать невыгодным фармацевтическим компаниям поставлять препараты из списка и довозить их до отдаленных регионов, и т.д.
В третьих, на охрану своего здоровья. Сюда относятся решения по реорганизации скорой медицинской помощи- СМП, новый закон об ОМС, замена лицензирования медицинских учреждений не на их аккредитацию, как это имеет место в мировой практике, а на заявительную систему, а также изменение организационно-правовых форм медицинских учреждений. Совершенно очевидно, что все эти решения направлены не на пользу пациентам. А все это означает, что линия на сбрасывание ответственности, в том числе финансовой, с государственной и муниципальной власти и перекладывание ее на плечи простых граждан продолжается и усиливается. Бюджет страны прямо или опосредованно формируют граждане, которые доверили власти подконтрольно распоряжаться этим бюджетом и не в ущерб гражданам, но власть как-то об этом забывает и считает, что она может действовать по своему разумению. Когда власть готовит решения "в целях эффективности бюджетных расходов", это означает, что речь идет не о развитии экономики, не об использовании криминального капитала, не о закрытии каналов для утечки бюджетных средств, а о дополнительных поборах с граждан, главным образом, с 70% населения, т.к. 30% весьма состоятельных это даже не почувствуют. Именно для этого правительство внесло в ГД законопроект об изменении организационно-правовой формы деятельности государственных и муниципальных учреждений, включая медицинские учреждения, о чем пойдет речь ниже.
И теперь, по решению правительства, в течение 8 лет, некоммерческие организации в области науки, культуры, образования и медицины могут не платить налоги на прибыль. Это производит впечатление приманки с тем, чтобы все бывшие государственные и муниципальные учреждения как можно быстрее попали бы в мышеловку самовыживания с развитием платной медицины и вышли бы из зоны финансовой ответственности государства и муниципалитетов. Вот такое социальное государство в соответствие с Конституцией создается в нашей стране.
Вместо действительно продуманной, обоснованной и поддержанной общественностью реформы здравоохранения Правительство, продолжая свою линию на перевод медицинских учреждений на платные рельсы (в противоречии с Конституцией РФ), видимо, с последующей частичной приватизацией, внесло в Государственную Думу законопроект "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений" с ретуширующей его существо целью "повышение эффективности (читай- платности) предоставления государственных и муниципальных услуг", разделяющий учреждения на "новые" с небольшим государственным или муниципальным заданием на медицинскую помощь, а сверх- платные услуги, при этом любые ограничения на приносящую доход деятельность снимаются, автономные и "казенные" (лепрозории, противочумные учреждения, специальные психиатрические больницы и др.), которые будут финансироваться из бюджета, которого, как всегда, не хватает. Мелкие и отдаленные медицинские учреждения могут в этих условиях просто не выжить, а число врачей, которых там и так не хватает, будет сокращаться. В качестве платной помощи будут развиваться, главным образом, прибыльные медицинские услуги (гинекология, стоматология, косметология, урология, венерология и т.д.). Видимо, власти у нас не понимают разницы между коммерцией в торговле и коммерцией в медицине. После принятия этого закона, возможно не сразу, любая поликлиника и любая больница будет вводить платные услуги населению и сможет бюджетный дефицит пополнять за этот счет. Как правильно считают в Лиге пациентов, нельзя брать деньги за выполнение государством его полномочий и обязанностей. Если в 1996 г. незаконным, на наш взгляд, постановлением Правительства было разрешено оказывать платные услуги в дополнение к надуманной программе государственных гарантий и базовой программе ОМС, то теперь платные услуги станут нормой нашей жизни и полностью ликвидируют общественный характер отечественного здравоохранения. Такого беспредела нет ни в одной стране мира. Кроме того, во всем мире делятся не виды медицинской помощи (или услуги) на платные и бесплатные, а люди по доходам, что дает возможность, как нами многократно отмечалось, использовать в полной мере все возможные источники финансирования учреждений здравоохранения.
В соответствие с законопроектом, вся субсидиарная ответственность с органов государственной и муниципальной власти снимается, т.е. медицинские учреждения отправляются в плавание самовыживаемости (напоминает отпускание цен в 1990-ые годы), когда выжить и сохраниться могут только крупные учреждения. Такая попытка уже была в 2006 г. в связи с принятием ФЗ "Об автономных учреждениях", но она была отбита, и в 20 статье этого закона было записано "изменение типа существующих государственных и муниципальных учреждений здравоохранения не допускается". Единственным позитивным моментом данного законопроекта можно считать предоставление свободы действий для учреждений здравоохранения.
Совершенно очевидно, что этот законопроект, как и многие другие действия властей, направлен против 70% людей (остальные 30% могут лечиться в платных и престижных клиниках и за рубежом), является четким продолжением курса, взятого еще в 1991 г., по типу "спасение утопающих дело рук не спасателей, а самих утопающих", когда правительство постепенно сбрасывает с плеч государства (читай- того же правительства) любую социальную ответственность, включая заботу о здоровье народа, противоречит многим статьям Конституции РФ и направлен на ухудшение качества и длительности жизни основной массы россиян. В принципе такое невозможно в любой цивилизованной стране, тем более без широкого обсуждения с гражданской и медицинской общественностью. Не случайно по поводу этого законопроекта политолог Г. Бовт задает вопрос: что, Конституция устарела? (АиФ N8, 2010). И далее он продолжает: "Мало того, что сейчас высшее образование и качественная медицина доступна лишь обеспеченным людям, что же будет после того, как примут этот закон?". Сейчас и так, по результатам опросов компании MAR Consult в крупных городах в 2010 г., свыше 80% россиян не обращаются к врачам при каждом заболевании и занимаются самолечением (из непонятной для западного обывателя "домашней аптечки") в большинстве случаев в связи с низким качеством медицинской помощи в муниципальных поликлиниках, очередями на прием, невнимательностью и некомпетентностью врачей. А в каком состоянии в целом находится сельское здравоохранение (кроме нескольких территорий и учреждений), и говорить не приходится. Принятие указанного законопроекта лишь усугубит положение, поскольку к перечисленным недостаткам добавится еще большая недоступность помощи из-за её платности. Безусловно, для бюджета будет большой выгодой, если медицинские учреждения станут больше получать средств от пациентов, но это противоречит Конституции и логике социального государства. Не понятно, как соотносить с Конституцией и слова В.В. Путина о том, что "необходимо определиться с перечнем услуг, которые граждане должны получать бесплатно...". О каком перечне услуг и для чего может идти речь (даже в рамках программы государственных гарантий), если в Конституции записано, что фактически любая помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения должна оказываться бесплатно для граждан, поскольку она уже оплачена либо самими гражданами (прямо или косвенно), либо работодателем (у нас из фонда оплаты труда, что означает недоплаченный труд, в других странах- из прибыли предприятий), и ни о каких услугах там ничего не говорится.
В качестве альтернативы можно предложить несколько более сложный, но, в тоже время, и более правильный, полностью соответствующий пока еще действующей Конституции РФ путь. Тем не менее, Государственная Дума приняла в третьем чтении закон о поддержке социально ориентированных некоммерческих организаций, занимающихся общественно полезной деятельностью. Все это примеры спонтанных решений с поверхностным обоснованием, без соответствующих оценок, без прогноза результатов решений и их последствий (ближайших, среднесрочных и отдаленных). В расчет принимаются только возможность экономии финансов, а интересы пациентов полностью игнорируются. Всегда любую работу нужно начинать с конца, т.е. с той модели, которую мы хотим получить на выходе. Именно поэтому ни одно из отмеченных решений не подкреплено соответствующим проектом со всеми атрибутами проектного анализа.
Вообще, к пациенту (так же как и к простому человеку в нашем обществе) отношение чисто потребительское и ни в какой мере не напоминает равноправное партнерство, как это имеет место в развитых странах. К пациенту выдвигаются только требования в виде обязанностей, что он обязан делать (выполнять предписания врачей, соблюдать рекомендованный режим, вести здоровый образ жизни) и что не должен (нарушать режим, курить, выпивать, прерывать лечение), а вот какими он располагает правами- об этом ему никто не разъясняет. Поскольку закон о правах потребителей не всегда может отразить многообразные права пациентов, то, как во всем мире, необходимо в развитие Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан принять закон о правах и ответственности пациентов.
В противовес этому в развитых странах прослеживается достаточно четкая тенденция в ориентации здравоохранения на массового пациента, на профилактику и укрепление здоровья, на совершенствование ПМСП. При этом все национальные программы, что особенно важно, направлены не столько на развитие тех или иных служб здравоохранения, сколько на улучшение здоровья людей. Вот это у нас никак не могут понять, даже вводя национальный проект, который относится к сфере деятельности здравоохранения, а не к укреплению здоровья. Именно поэтому он скорее является отраслевым, нежели национальным. В проекте нового закона об ОМС, как и раньше, полностью отсутствуют страховые принципы и там представлены не страховые взносы и премии, а налоги. В принципе, страхование- это возмещение возможных потерь за счет других застрахованных, т.е. страхование, во-первых, устремлено в будущее, а, во-вторых, является рисковым занятием. У нас же осуществляется ретроспективное возмещение ЛПУ уже произведенных затрат, и ни одна страховая компания по ОМС не может "прогореть". Пациенты при этом не защищены, качество медицинской помощи не улучшается. Вообще, ОМС- это солидарная система для бедных. Поэтому нужно не виды помощи делить на платные и бесплатные, а людей по их доходам при одинаковых стандартах оказания медицинской помощи. Именно так делается во многих странах. В результате за неработающих граждан должен платить бюджет, за работающих- ОМС, за состоятельных людей - ДМС. А платные услуги должны быть минимизированы и затем вообще исчезнуть. Видимо, вместо фондов ОМС следует переходить к больничным кассам и страховым принципам. Для нормального развития здравоохранения понадобятся немалые средства и потому вопреки желанию многих в стране нужно будет ввести прогрессивный налог на доходы предприятий и отдельных лиц, одновременно усилив фискальную функцию государства. Такой подход практикуется во всем мире.
О том, какими должны быть лицензирование медицинских работников и аккредитация ЛПУ мы неоднократно писали, представляли и позитивный международный опыт, но, судя по всему, наше министерство это мало интересует. Об этом свидетельствует беспрецедентный факт перехода на заявительную систему вместо аккредитации медицинских учреждений.
И последним звеном в нынешней политике является так называемая "модернизация" (модное и популярное словечко) скорой медицинской помощи. Предлагается вместо как бы дорогостоящих врачей и водителей создать бригаду из 2-х фельдшеров, один из которых будет выполнять водительские функции. Видимо, представитель Минздравсоцразвития вместе с директором института скорой помощи побывали в США и ознакомились с опытом работы их амбуланс и еще раз посмотрели знаменитый сериал "Скорая помощь". Но они не поняли главного- нельзя вырывать часть из целой системы, поскольку СМП является звеном в любой системе здравоохранения, и пытаться пересадить его в совсем другие условия. Дело в том, что вся система оказания медицинской помощи в США существенно отличается от нашей. Там граждане благодаря Интернету, массовой и доступной литературе по самопомощи и самообследованию (например, как пальпировать свою грудную железу ежедневно) лучше информированы о своем здоровье; полицейские и пожарные обучены приемам оказания первичной помощи, вплоть до инъекций; амбуланс оснащены так, что могут передавать результаты обследования из машины в госпиталь с тем, чтобы там были готовы к приему пациента; парамедики на амбуланс подготовлены на 6-недельных курсах по первой помощи и с ними регулярно проводятся занятия; основным принципом их работы является coop and run (сажай и вези); больницы построены так, что в приемном отделении есть достаточно большие площади и все необходимое для оказания скорой помощи: модульная система, передвижные койки, специально обученный медперсонал, операционные общего типа (специализированные операционные находятся на этажах), перевязочные, койки приемного отделения, палаты интенсивной терапии и т.д. И только после оказания СМП пациент либо уходит домой под наблюдение службы интенсивного медицинского ухода и лечащего врача, либо переводится в клиническое профильное отделение; основную работу в больницах выполняют специально подготовленные медсестры (администраторы, заведующие отделениями и т.д.), а врачи выступают в роли оперирующих специалистов или консультантов. Фактически приемные отделения в США большей частью выполняют работу по оказанию как бы амбулаторной помощи неотложным пациентам, в т.ч. хирургической помощи, т.к. доля затем отправленных пациентов достаточно высока. Кроме того, скорая помощь (амбуланс) в США работает в тесном содружестве с пожарными командами и полицией, и обслуживает, главным образом, катастрофы, несчастные случаи и не идентифицированных пациентов. Поэтому механическое копирование небольшой части всей американской системы ничего кроме вреда принести не может, тем более, что о пациентах никто у нас, как всегда, не подумал- будет ли им от этого лучше или хуже. Как работают больницы скорой помощи в США, мне удалось познакомиться не в Чикаго, где снимался известный фильм, а в Бостоне и в других городах. Об этом можно прочитать в книге "Здравоохранение США: уроки для России". У нас другие условия и возможности, совсем иная система здравоохранения и является ошибкой принцип: довезти больного до больницы. В стране есть только 50 больниц скорой помощи (в 1995 г.их было даже больше-55) при средней мощности в 586 коек, остальные спроектированы так, что приемное отделение может вести только прием пациентов на стационарное лечение. Число станций (отделений) СМП- 3029 (в 1974 г. их было 3887, включая 180 станций и отделений санитарной авиации), медицинская помощь на выездах и амбулаторно оказывается 51 млн. чел. в год, т.е. 38% всего населения. На крайне низком уровне находится оказание СМП сельскому населению. Нужно сказать, что и врачи, и средний медперсонал, о чем пойдет речь ниже, не предназначены для работы по американскому образцу.. Врач скорой помощи должен быть в наших условиях самым квалифицированным, ибо за весьма короткий промежуток времени должен не диагноз поставить, а оказать нужную помощь и решить судьбу пациента: то ли его срочно госпитализировать в профильный стационар, то ли можно оставить на дому и т.п. Необходимо внести усовершенствования в программу подготовки врачей ПМСП, в т.ч. и для скорой помощи, а, возможно, и для всех врачей. Во-первых, следует ввести тестовый отбор к профессии врача, ибо не каждый может быть врачом, а сданные вступительные экзамены ни о чем не говорят. Во-вторых, в процессе обучения упор нужно делать на развитии клинического мышления. Этому может способствовать постепенный переход от предметного к предметно-проблемному обучению. Далее, целесообразно восстановить на контрактной основе возможность распределения тех выпускников, которые получили высшее медицинское образование за государственный счет. Затем врач должен получить разрешение на деятельность и работать под охраной закона о страховании риска профессиональной врачебной деятельности. Кроме того, и мы об этом неоднократно писали, необходимо ввести дифференцированную оплату труда врачей в зависимости от сложности и напряженности их работы, но не менее 50-60 тыс. рублей в месяц. И только тогда с врача можно спросить. И тогда, да и сейчас тоже, фельдшер не может заменить врача. Именно поэтому попытка узаконить фельдшерские бригады длится с 1999 г., с приказа Минздрава N 100 "О совершенствовании организации скорой медицинской помощи населению РФ" и приказа N197 от 2004 г., где ставилась задача оказания доврачебной помощи, направленной на сохранение и поддержание жизненно важных функций организма, и доставки больных в стационар для оказания квалифицированной и специализированной медицинской помощи. Правда, одновременно в этих приказах отмечалась необходимость повышения роли и эффективности использования врачебных бригад СМП в качестве бригад интенсивной терапии и, при потребности, узкоспециализированных бригад. Иначе говоря, подход в то время был не столь экстремистским и тогда думали не только об экономической стороне дела, но и о пациентах. Ведь нередко пациенту необходимо оказать квалифицированную помощь на месте и не направлять его в стационар, а фельдшер это сделать не сможет, да и спрос с него небольшой. К сожалению, никаких целевых исследований в плане детального анализа и совершенствования СМП не было проведено, что говорит об отсутствии какого-либо научного обоснования, просто решили перенять опыт США. Один из идеологов "модернизации" СМП, директор НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе С. Багненко, судя по его печатным работам высококлассный хирург, считает (почти дословно), что в домашних условиях поставить диагноз, отчего болит живот, практически невозможно; какой смысл туда направлять реаниматолога, достаточно бригады из двух фельдшеров, которые вместе будут ставить диагноз путем микроконсилиума. Противоречивость в этом высказывании очевидна. Сразу видно, что С. Багненко - клиницист, прошедший работу в медсанбате в Афганистане, и никакой организатор здравоохранения. Ведь задача врача ПМСП, будь то врач общей практики, врач СМП не столько поставить диагноз, сколько оказать необходимую помощь как можно быстрее и даже на синдромальном уровне. Не случайно, классификация WONCA для ПМСП построена не по нозологическому принципу, как международная классификация болезней, а по синдромам. Поэтому задача поставить диагноз- процесс не быстрый, к оказанию скорой и неотложной помощи отношения не имеет, не может служить задачей для двух фельдшеров СМП и является уделом врачей в условиях амбулаторной и стационарной помощи. Как мы неоднократно отмечали, любой зарубежный опыт переносить на нашу почву напрямую нельзя в силу различий в системе, условиях, менталитете, климате, географии, расстояниях, состоянии дорог и т.д. и т.п. Почти 60% всех обращений за СМП поступает от хронически больных или больных с острыми простудными заболеваниями. Установлено, что 5% хронически больных потребляют 25% объемов СМП. Отсюда видно, что СМП нередко дублирует деятельность амбулаторно-поликлинических учреждений и устраняет ее недостатки. 22% объемов СМП приходится на транспортировку больных, рожениц и родильниц, а также на выезды на несчастные случаи, еще почти 20% приходится на необоснованные вызовы, а это стоит немалых средств. Если сейчас у нас по СМП госпитализируется 30% от всех больных в стационарах (по Москве-до 65%), то с переходом на чисто фельдшерские бригады (они же водители и санитары) этот поток значительно возрастет, а пропускная способность приемных отделений больниц не изменится. Стационары окажутся неготовыми к значительному росту экстренных госпитализаций. Нередки случаи летальных исходов в присутствии бригады СМП из фельдшеров, а пациенты доставленные в больницы в выходные и праздничные дни не получат там быстрой и адекватной медицинской помощи. Конечно, скорую помощь необходимо совершенствовать и очистить ее от ненужных и случайных вызовов. Дело в том, что СМП- довольно дорогой вид медицинской помощи и один вызов обходится в 3 раза дороже, чем один день в стационаре, и почти в 10 раз дороже одного амбулаторного посещения. В связи с малодоступностью и платностью медицины пациенты предпочитают вызывать бесплатно СМП. Отсюда следует, что многое надо менять в ПМСП, амбулаторной и стационарной, т.е. фактически проводить реформу в целом, а не ее части, т.к. все виды помощи теснейшим образом связаны между собой. При ПМСП необходимо иметь автомобили для оказания неотложной помощи.
Кстати, приказ Минздрава N404 от 1988 г. о передаче неотложной помощи в амбулаторно-поликлинические учреждения так и остался не выполненным. На моей памяти СМП три раза объединяли и разъединяли с неотложной, желая неотложную помощь подтянуть до уровня скорой, а на самом деле опустили СМП до уровня неотложной. В городах целесообразно для СМП отказаться от административно- районного деления и перейти на медицинское районирование, значительно сократив время и расстояние (радиус) доезда до места вызова и до стационара. Проведенное в свое время с нашим участием исследование показало, что повод к вызову является совершенно неинформативным для определения очередности обслуживания и выбора необходимой бригады. Например, за поводом "плохо с сердцем" скрывался букет разнообразной патологии. Поэтому с помощью методов математической эвристики, в частности, распознавания образов с учителем, выявить те информативные признаки для каждого повода к вызову, к которым можно сформулировать один или несколько дополнительных вопросов. В данном случае информативным можно считать признак, который способствует отделению одного объекта от другого. Нужно прекратить практику отказа в вызове пожилым людям. Есть достаточно много предложений в этом отношении, но об этом в другой раз. И, тем не менее, главное это не экономия ресурсов, а польза для пациента, и баланс между ними. Начиная с 1990 г. число больничных коек у нас непрерывно сокращается и сейчас их на 24% меньше, чем в 1990 г. На 150 тыс. уменьшилось число коек терапевтического профиля. По количеству профильных коек имеется несоответствие со структурой и тяжестью патологии. Частично указанное сокращение оправдано тем, что четверть больничных коек в стране пустует, и по отдельным профилям койки являются недостаточно заполненными из года в год. Еще на трети коек находятся пациенты, не нуждающиеся в стационарном лечении, но им помощь необходимо оказывать либо в амбулаторных условиях, либо в дневных стационарах, либо в стационарах на дому. Именно поэтому наши больницы не соответствуют международным критериям, ибо больница- это место для круглосуточного наблюдения и лечения. Если пациент не нуждается в такой круглосуточной опеке, то тогда ему показан дневной стационар (с учетом расстояния до места жительства). О том, как следует организовать больничную помощь в стране на пользу пациентам- особый разговор. По количеству врачей и обеспеченности ими населения мы вроде впереди планеты всей: свыше 700 тыс. врачей, 49.6 на 10 000 населения, 1 врач на 201 жителя. Но это всё ложные представления, поскольку из них только небольшая часть относится к практикующим врачам; далее, врач у нас и врач у них- это два совершенно разных понятия, поскольку мы к врачебным относим такие специальности, которые в других странах не являются даже медицинскими. И в результате "очистки" этого показателя получается, что у нас 29 врачей на 10 000 населения, что сопоставимо с другими странами, правда, при крайне неравномерном их распределении.
В стране отмечается колоссальная дифференциация по врачебным специальностям, дифференциация по количеству врачей в первичном (здесь должно быть не менее 50% всех врачей), вторичном и третичном здравоохранении, по различным типам учреждений и территориям, что говорит об отсутствии какой-либо кадровой политики в стране. Значительная часть врачей нуждается в обучении, особенно много таких среди тех, кто должен обеспечивать анализ деятельности сети и отдельных учреждений (врачи-статистики, врачи-методисты, врачи оргметодотделов, врачи-гигиенисты, врачи-патологоанатомы)- до 40%, а также онкологов, психиатров, диабетологов, врачей приемного отделения. Труд врача во всем мире считается нелегким, и потому в этой специальности отмечается большая доля мужчин, до 88% в Японии. И только у нас среди врачей 18.9% мужчин и 81.1% женщин. Почти каждый пятый врач находится в пенсионном возрасте. На 100 врачей у нас приходится всего 215 медсестер, что крайне недостаточно, особенно с учетом мирового опыта, где большая часть медицины держится на медсестрах. Особенно тяжелое положение сложилось в ПМСП, где на 100 врачей (53.5% участковых терапевтов, 37.5% участковых педиатров и 9% врачей общей практики) приходится всего 110 медсестер. Женщин-врачей среди участковых педиатров-94.3%, среди участковых терапевтов- 85%, среди ВОП- 77.3%, а ведь эта работа очень ответственная и не из легких, т.к. помимо амбулаторного приема необходимо также обслуживать вызовы на дому и оказывать неотложную помощь. Кстати, ожидаемого притока подготовленных ВОП не произошло, просто другие врачи в них переквалифицировались. Все это связано с недопониманием роли и значения ПМСП для всего здравоохранения. Именно поэтому на догоспитальном этапе у нас расходуется только 10% всех средств здравоохранения. Во всем мире картина прямо противоположная и там, активно развивая ПМСП и возможно раннее выявление заболеваний, стараются не доводить пациентов до дорогостоящей специализированной и высоко технологичной медицинской помощи.
Несколько иная картина на СМП, т.к. тут работает незначительное большинство мужчин-врачей (51%), в то время как среди фельдшеров СМП преобладают женщины -79.7%, и можно себе представить, как они перемещают на носилках тяжелых пациентов. Все врачи и фельдшера СМП находятся в зрелом возрасте, от 30 лет, и потому можно только совершенствовать организацию их работы и оплату труда, но ничего не ломать коренным образом. Фельдшеров у нас в стране- 158.4 тыс., и основная их часть работает на селе, замещая отсутствующих там врачей, а также в ФАПах. Там же работает значительная часть медсестер и большинство акушерок.
Последней попыткой внести изменения в работу по оказанию помощи по экстренным медицинским показаниям была в 2008 г. разработка медицинских стандартов для врачей СМП, отработка взаимодействия различных медицинских служб в пилотных проектах с созданием на базе приемных отделений больниц возможностей для оказания экстренной помощи. Здесь было много рационального и продуманного в отличие от последних новаций.
Таким образом, вся нынешняя система здравоохранения нуждается в реконструкции, проводимой постепенно и на научной основе, имея в виду, в первую очередь, приоритетное развитие по четырем направлениям, оказывающим наибольшее влияние на здоровье населения и пациентов: профилактика болезней (первичная, вторичная и третичная) и укрепление здоровья, ПМСП в том виде, какой она должна быть, существенное улучшение качества медицинской помощи, укрепление здоровья матерей и детей. Законодательной базой для такого развития является Конституция РФ (статьи 2, 7, 17, 20, 41, 55) и Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан. Все решения, которые не соответствуют основному закону страны, гарантом которого является Президент РФ, должны быть отменены.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл.деят науки РФ
