ФГУ "ГНЦ лазерной медицины ФМБА России", Москва

Рис. 1 Эффективность применения лазерных технологий для лечения
доброкачественных заболеваний шейки матки

Целью работы являлось изучение возможности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки - эктопии и лейкоплакии, в том числе у женщин, инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ), хирургическим воздействием лазерного излучения (длина волны 1060 нм), генерируемым диодным ИК-лазером. При проведении лечения использовали полупроводниковый лазер "Лазермед-1-10", производства КБП (г. Тула, Россия) в непрерывном режиме, выходная мощность до 10 Вт. Длительность сеанса воздействия составляла 5-10 мин, плотность энергии до 600 Дж/см2. Для повышения коэффициента поглощения лазерного излучения, перед лечением на поверхность экзоцервикса наносили черный углеродный краситель. Методика выполнения операции включала контактное и дистанционное воздействие излучением в непрерывном режиме.
Полученные результаты демонстрируют перспективность предложенной методики лечения заболеваний шейки матки применением современных лазерных технологий на основе использования излучения полупроводникового инфракрасного лазера (длина волны 1060 нм) является эффективной.

Введение

Поиск новых методов лечения доброкачественных заболеваний шейки матки продолжает оставаться одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии. Доброкачественные заболевания шейки матки (воспалительные, невоспалительные, предраковые (дисплазии, CIN I, II, III)) могут протекать бессимптомно или с минимальной симптоматикой. Частота патологии в популяции остается высокой. По некоторым данным до 15% женщин, обращающихся за амбулаторной гинекологической помощью, имеют проблемы с шейкой матки. Предраковые процессы (дисплазии) являются обязательными этапами злокачественного перерождения эпителия шейки матки. В России рак шейки матки занимает второе место в структуре онкологических заболеваний в гинекологии. По современным представлениям важную роль в возникновении рака шейки матки играет вирус паппиломы человека (ВПЧ) серотипов 16, 18, 31, 33, 45. Своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний шейки матки имеют большое медицинское, социальное и экономическое значение для современного общества. (Айламазян Э.К., 2007, Минкина Г.Н и соавт. 2001, Быковская О.В. и соавт. 2005, Прилепская В.Н. 2005, 2006, Кулаков В.И. и соавт. 2005, Кисина В.И. 2005, Подистов Ю.И. и соавт. 2006, Шабалова И.П. и соавт. 2009, Seidl A. et al., 1982, Wright C., 1995, Anderson M.C. et al., 1996 и др.). В мире ежегодно регистрируется около 600 тыс. новых случаев заболевания женщин раком шейки матки. В современной России их количество составляет ежегодно - 12,3 тыс. женщин, при этом, 6 тыс. из них умирают в связи с данным заболеванием (Кулаков В.И. и соавт. 2009, Айламазян Э.К., 2007). С сожалением приходится констатировать, что средний возраст подобных пациенток за последнее десятилетие снизился с 58 до 55 лет, что усугубляет социальную значимость заболевания.

Указанные факты являются свидетельством актуальности проблемы лечения предраковых заболеваний шейки матки, необходимости разработки новых и совершенствовании существующих методов их лечения (Дамиров М.М. 2003, Минкина Г.Н. 2006, Роговская С.И. и соавт. 2008 и др.). Для исключения терминологических неточностей приводим наиболее часто используемые несколько упрощенные классификации заболеваний шейки матки.

К доброкачественным заболеваниям шейки матки в соответствии с классификацией болезней ВОЗ (1995) относят:

а) воспалительные - цервицит, эндоцервицит, экзоцервицит с наличием эрозии, эктропиона или без них;

б) невоспалительные процессы - эктопия (простая и пролиферирующая), полип, папиллома, лейкоплакия, эндометриоз, разрывы, стриктуры и др.;
в) предраковые заболевания (дисплазии).

В России заболевания шейки матки подразделяют на:

1 фоновые - невоспалительные (эктопия, лейкоплакия, полип, папиллома, эндометриоз), воспалительные (эрозия, цервицит), посттравматические (разрыв, эктропион, свищ)

2 предраковые (дисплазии)

3 рак шейки матки (Айламазян Э.К., 2007).

Эктопия (псевдоэрозия шейки матки) - это замещение многослойного плоского эпителия, покрывающего в норме слизистую оболочку влагалищной части шейки матки, цилиндрическим эпителием, который в норме локализуется в цервикальном канале.

У женщин с заболеваниями шейки матки нередко (до 50%) выявляют трансмиссивные инфекции (ВПГ, ВПЧ, хламидии, микоплазмы). По современным представленииям, причины возникновения эктопии достаточно многообразны и могут быть связаны с воздействием химических, механических, инфекционных факторов, с гормональными и иммунологическими нарушениями (Айламазян Э.К., 2007).

Лейкоплакия возникает в результате изменения многослойного плоского эпителия с потерей функции синтеза гликогена и характеризуется гиперкератозом. Визуально определяется в виде белесоватых пленок или бляшек с четкими контурами. Этиология лейкоплакии до настоящего времени окончательно не выяснена (Айламазян Э.К., 2007).

Перечень лечебных методик, имеющихся в распоряжении специалистов для лечения патологии шейки матки включает: консервативные методы лечения, химическая деструкция, ДЭК, криодеструкция, радиохирургическое воздействие, лазерная коагуляция, фотодинамическая терапия. Наличие такого перечня методик свидетельствует, скорее всего, о нерешенности проблемы и об отсутствии единственной оптимальной методики лечения патологии шейки матки, которая бы удовлетворяла всем современным требованиям (Ковалев М.И., 2000).

Есть и другие нерешенные проблемы. Например, до настоящего времени не решен вопрос об оптимальном методе лечения патологии шейки матки на фоне инфицирования больных вирусом папилломы человека (Прилепская В.Н., 2005).

Настоящая работа посвящена изучению возможности лечения доброкачественных заболеваний шейки матки - эктопии и лейкоплакии в том числе у женщин инфицированных вирусом папилломы человека (ВПЧ) хирургическим воздействием лазерного излучения (длина волны 1060 нм), генерируемым диодным ИК-лазером.

Цель исследования

Повысить эффективность лечения доброкачественных заболеваний шейки матки при помощи использования современных лазерных технологий на основе применения высокоэнергетического полупроводникового лазера с длиной волны излучения 1060 нм.
Материалы и методы исследования

Под проспективным наблюдением находилось 25 женщин в возрасте от 28 до 60 лет с заболеваниями шейки матки. Средний возраст пациенток составил 34+15,02 года. Все женщины были обследованы. В план обследования помимо стандартных позиций входили осмотр шейки матки в зеркалах, взятие мазков из содержимого заднего свода влагалища, цервикального канала и уретры, обследование на наличие инфекций передающихся половым путем (ИППП) и вирус папилломы человека (ВПЧ), расширенная кольпоскопия, цитологическое обследование, биопсия с гистологическим исследованием

После проведенного обследования у 23 женщин была диагностирована эктопия, у 2 женщин - лейкоплакия шейки матки. Диагнозы у всех обследованных были подтверждены кольпоскопическими, цитологическими, гистологическими исследованиями. У 10 из 25 обследованных было выявлено инфицирование ВПЧ.

После обследования и верификации диагноза методом ИК-лазерного воздействия (ИЛВ) было пролечено 25 женщин. У женщин с сохраненной менструальной функцией лазерную коагуляции патологических образований проводили сразу после окончания менструации в первую фазу менструального цикла. При необходимости перед проведением лазерного воздействия проводили санацию влагалища.

Перед сеансом лазерного лечения проводили обработку полости влагалища воздействием низкочастотного ультразвука в течение 100 с в условиях жидкой среды (Ежов В.В., 2004).

При проведении лечения использовали полупроводниковый лазер "Лазермед-1-10", производства КБП (г. Тула, Россия) в непрерывном режиме, выходная мощность до 10 Вт. Длительность сеанса воздействия составляла 5-10 мин, плотность энергии до 600 Дж/см2. Для повышения коэффициента поглощения лазерного излучения, перед лечением на поверхность экзоцервикса наносили черный углеродный краситель.
Методика выполнения операции включала контактное и дистанционное воздействие излучением в непрерывном режиме. Контактный способ обработки патологического очага излучением диодного лазера позволяет достичь значительной плотности лазерной энергии и сократить продолжительность сеанса. При длительном контакте с поверхностью шейки матки участок световода подвергаются термической деструкции, что меняет пространственную форму распространения лазерного излучения. В связи с этим следует периодически подрезать обуглившийся конец световода. Воздействуя лазерным излучением в непрерывном режиме, следует учитывать время тепловой релаксации ткани. Считаем целесообразным воздействовать на измененную поверхность экзоцервикса короткими временными промежутками. Выдерживаемая пауза после облучения пораженной ткани должна быть вдвое меньше продолжительности воздействия лазерным излучением.

Длина волны (1060 нм) соответствует ближнему инфракрасному диапазону, т.е. действие излучения находится в зоне оптической прозрачности тканей и проникает на глубину 200-600 мкм.

Определенное значение при передачи лазерного излучения имеет диаметр используемого кварцевого световода. Проявления коагуляционного или терапевтического эффектов зависят от плотности мощности лазерного излучения и, соответственно от мощности источника излучения и диаметра лазерного луча на обрабатываемой поверхности.

Для получения эффекта иммуномодуляции обработку поверхности проводили расфокусированным лазерным излучением с невысокой плотностью мощности. Для деструкции обрабатываемой пораженной поверхности проводили воздействие сфокусированным лазерным излучением с высокой плотностью мощности.

Результаты исследования

После проведенного лечения с использованием высокоэнергетического лазерного излучения всем женщинам проводили контрольное обследование. Осмотры женщин проводили через 25-30 и 45-60 суток после лечения. Непосредственные результаты оказались следующими. Полное излечение (эпителизация с восстановлением многослойного плоского эпителия) было выявлено у 21 (84%) женщины. Эффект был частичным у 3 (12%) пациенток. Несмотря на значительное уменьшение площади патологического очага, полного восстановления МПЭ не происходило и возникала необходимость в повторном лазерном воздействии. В 1 случае (4%) эффект от лечения был расценен как неудовлетворительный (уменьшение площади патологического очага составляло около 60%) (рис. 1).

Всем пациенткам, у которых клинический эффект был неполным, были выполнены повторные вмешательства с хорошим результатом.

Была выявлена корреляция между площадью и объемом патологического очага и эффективностью лечения. Чем больше площадь поражения, тем больше вероятность получения не самого оптимального результата. По-видимому, такая закономерность объясняется тем, что при большой площади поражения технически труднее обеспечить необходимую глубину воздействия на всей площади, которая подвергается воздействию лазерного излучения. Остающиеся неадекватно обработанные участки в последующем требуют повторного воздействия.

Формирование эпителиального пласта в области воздействия происходило в течение 25-30 дней.

Следует отметить, что лечение хорошо переносилось пациентками. Во время сеанса лазерной коагуляции 22 (88%) женщины отмечали появление неинтенсивных тянущих болей внизу живота. Никаких методов обезболивания во время выполнения лазерного воздействия не применяли. Других негативных ощущений во время сеанса лечения пациентки не отмечали.

Отдаленные результаты оценивали через 6-8-12 месяцев. Всем женщинам, у которых провели лечение по разработанной методике были проведены расширенная кольпоскопия и лабораторные исследования.

Через 12 месяцев полный эффект излечения, проявлявшийся формированием нормального многослойного плоского эпителия шейки матки отметили у 24 (96%) женщин. У 1 (4%) пациентки был отмечен частичный эффект излечения. После повторного обследования (расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование) была проведена повторная лазерная коагуляция.

Заключение

Полученные результаты позволяют считать, что предложенная методика лечения заболеваний шейки матки современными лазерными технологиями на основе использования излучения полупроводникового инфракрасного лазера (длина волны 1060 нм) является эффективной.

Примененный метод лечения пациентки переносили хорошо, оно было эффективным также и у пациенток с папилломавирусной инфекцией. Предлагаемый метод является перспективным и может быть рекомендован для широкого практического применения.

Литература

1.    Айламазян Э.К. Гинекология от пубертата до постменопаузы. / - М.- 2007. - 495 с.

2.    Быковская О.В. Цервициты у больных с уреаплазменной инфекцией - клиника, диагностика, лечение: дис. ... канд. мед. наук. М., 2003.

3.    Бургхардт Э., Пикель Г., Жирарди Ф. Кольпоскопия. Атлас и руководство./Радецкая Л.Е. (ред.).- М.- Мед.Литература.- 2008.- 199 с.

4.    Дамиров М.М. Лазерные, криогенные т радиоволновые технологии в гинекологии.- М.- Бином.- 2004.- 172 с.

5.    Ежов В.В. Комплексное лечение бактериального вагиноза с применением низкоинтенсивного лазера и низкочастотного ультразвука. /Автореферат к.м.н.- M.- 2004.- C.21.

6.    Кисина В.И., Забирова К.И. (ред.). Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение.- М.: ООО Медицинское информационное агентство", 2005. 280 с.

7.    Ковалев М.И. Низкоинтенсивное и высокоэнергетическое лазерное излучение в акушерстве и гинекологии. Издательство "Фирма" Техника". М. - 2000. - 173 с.

8.    Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Папилломавирусное и репродуктивное здоровье женщин//Науч.- практ. конф.: "Папилломавирусная инфекция шейки матки: диагностика и профилактика -современный взгляд на проблему". М. 2005. С. 5.

9.    Кулаков В.И. Прилепская В.Н. Папилломавирусная инфекция и репродуктивное здоровье женщин/Материалы научно-практической конференции: "Папилломавирусная инфекция шейки матки: диагностика и профилактика - современный взгляд на проблему". - М. -2005. - С.5.

10.    Кулаков Г.М. и др. (ред.)/Гинекология. Национальное руководство.- М.- ГЭОТАР-Медиа.- 2009.- 1088 с.

11.    Курцер М.А. Скрининг предраковых заболеваний и рака шейки матки в практическом здравоохранении г. Москвы/Материалы научно-практической конференции: "Папилломавирусная инфекция шейки матки: диагностика и профилактика - современный взгляд на проблему". - М. -2005.-С.8-10.

12.    Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А. Предрак шейки матки.- М.- "Аэрограф-медиа".- 2001.- 112 с.

13.    Минкина Г.Н, Предрак шейки матки: современный взгляд на проблему/Патология шейки матки.- 2006.- N1 (3).- С.27-31.

14.    Подистов Ю.И., Лактионов К.П., Петровичев Н.Н. и соавт. Эпителиальные дисплазии шейки матки (диагностика и лечение).- М.- ГОЭТАР-Медиа.- 2006.- 136 с.

15.    Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы. / - М. МЕД пресс, 2000С. 7-65.

16.    Прилепская В.Н., Быковская О.В. Уреаплазменная инфекция: клиника, диагностика, лечение//Патология шейки матки. Генитальные инфекции. 2006. N 1. С. 46-52.

17.    Прилепская В.Н. Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы//"МЕД-пресс". М. 2005. С. 7-65.

18.    Прилепская В.Н., Костава М.Н. Возможности терапии папиллома- вирусной инфекции//Русск. мед. журнал. 2009. Т. 17. Вып. 1. С. 16-199.

19.    Роговская С.И., Прилепская В.Н. Новые технологии в профилактике рака шейки матки/Гинекология.- 2 008.- Т.10.- С.3-6.

20.    Сергеева СЛ., Стародубова Н.И. Папилломовирусная инфекция высокого риска у женщин с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки/Мат. конгр. "Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии". - М.-Курск.-2006. - С. 162

21.    Терещенко СЮ. Факторы риска фоновых и предраковых заболеваний шейки матки/Мат. конгр."Практическая гинекология: от новых возможностей к новой стратегии". - М.-Благовещенск.-2006. - С. 179.

22.    Хашукоева A3., Торчинов A.M., Рехвиашвили СЛ., Ежов В.В. Фотодинамическая терапия фоновых и предраковых заболеваний шейки матки/Мат. межд. научн.-практ. конф. "Лазерные технологии в мед. науке и практ. здравоохран.", - М.-2004. - С. 152.

23.    Шабалова И.П., Полонская Н.Ю. Основы цитологической диагностики.- М.- ГОЭТАР-Медиа.- 2009.- 136 с.

24.    Anderson M.C., Jordan J.A., Scarp F. A Staff Intergrated Colposcopy. 2-nd ed.- 1996.- P.162-78.

25.    Seidl A., Bartl W. Erfahrungen mit einem neuen Preparat, Solcogyn, zur Behandlung von Portioerosienen. Gynec. Runsch.- 1982.- 22(3).- P. 204-9.

26.    Wright C., Lickrish G.M, Shier R.M. Basic and Andvanced Colposcopy. 1995. 310 p.

Док. 629923
Опублик.: 07.09.10
Число обращений: 0