Тихомиров А.В. Из отделения реанимации - к иллюзиям мировых рекордов (общий комментарий к Концепции 2020)Назад
Тихомиров А.В. Из отделения реанимации - к иллюзиям мировых рекордов (общий комментарий к Концепции 2020)
Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 1. - С.12-15.
Концепция 2020 - по-своему явление уникальное. Это обусловлено несколькими обстоятельствами.
Прежде всего, она - не более чем воспроизведение манифеста сопротивления изменениям, с которым пришло и ушло более десятка отраслевых министров здравоохранения. В свою бытность при должности абсолютное большинство из них руководствовалось тем же манифестом. Его они отстаивали на слушаниях в Общественной палате РФ. И отстояли - курс движения здравоохранения в никуда остался прежним.
Однако на выходе Концепции 2020 из процесса подготовки сложилась совершенно иная расстановка сил в самом Минздравсоцразвития России - оно освободилось от тяжеловесов организаторов здравоохранения. Срочно призванные им на смену замы и помы из клиницистов даже горького смеха не вызывают. В результате реализация того манифеста сопротивления изменениям, который продвигали ретрограды от организации здравоохранения, легла на хрупкие плечи далеких от организации здравоохранения клинических и не клинических дам.
В процессе подготовки Концепции 2020 шел как бы отбор в Интернете на сайте www.zdravo2020.ru предложений по реформированию (модернизации, развитию) отрасли. Поступило около 600 предложений и более 2200 комментариев к ним от врачей, организаторов здравоохранения, пациентов и экспертов, а Концепция удержалась в редакции 1996 года - отбор-то производился все теми же адептами манифеста сопротивления изменениям.
В итоге получился очень своеобразный документ, по которому, со слов Министра, "...Минздравсоцразвития проведет ряд широких публичных обсуждений с общественными организациями и профессиональным сообществом".
Прежде всего, в Концепции 2020 традиционно мирно уживаются показатели общественного здоровья и ориентиры на совершенствование организационной системы, развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения. Между тем каждому организатору здравоохранения (и не только) известно, что здоровье граждан зависит от здравоохранения - по разным данным - от 5% до 30%. Здоровье и здравоохранение - не одно и то же. Здравоохранению доступно лишь то, что зависит от здравоохранения. То, что зависит от государственной политики в целом (экологической, экономической, социальной, образовательной, пропагандистской и т.д.), здравоохранению не доступно. То обстоятельство, что Концепцию 2020 выдвигает объединенное ведомство, не влечет возложение на здравоохранение прочих социальных функций, и внесение в Концепцию развития здравоохранения программу влияния на состояние всей социальной сферы. Добровольное же возложение здравоохранением на себя ответственности за состояние общественного здоровья неосновательно и, следовательно, явно преследует неявные цели. Привычно такими являются цели обоснования ухудшением или неулучшением состояния общественного здоровья потребностей здравоохранения в увеличении финансирования.
Кроме того, Концепцией 2020 здравоохранению вменяется не только повышение уровня общественного здоровья медицинскими средствами, но и формирование здорового образа жизни. Более того, формирование здорового образа жизни, наряду с оказанием в рамках государственных гарантий качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации, Концепцией 2020 признается условием обеспечения совершенствования организационной системы здравоохранения. Очевидная подмена понятий выдается за достижение Концепции 2020. Ведь формирование здорового образа жизни граждан к организационному устройству отрасли охраны здоровья отношения иметь просто не может, и искусственные привязки одного к другому являются не более чем спекуляциями, выгодными для здравоохранения опять же запросами средств из государственной казны. Что же касается оказания в рамках государственных гарантий качественной бесплатной медицинской помощи всем гражданам Российской Федерации, то это не способ обеспечения, а цель совершенствования организационной системы здравоохранения.
Не удивительно, что целями здравоохранения в Концепции 2020 провозглашаются медико-социальные и демографические уровни показателей наряду с повышением качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации.
А дальше по накатанной колее следуют лозунги славного советского прошлого, когда перестаешь понимать, эпоха старого доброго застоя за окном или капиталистические будни. Ведь без действительных изменений отечественное здравоохранение будет все хуже, будет все глубже вязнуть в накопившейся массе проблем несоответствия советской организации отрасли существующим политическим, экономическим и юридическим реалиям.
И не потому, что плоха модель Семашко - она верой и правдой служила советскому строю и доказала свою пригодность своему времени. Однако время уже другое, реальность другая, условия другие. Это отнюдь не означает, что пришла пора просто переходить на заморские модели - они тоже годны для своих условий места и времени. Но то, что настала пора изменений - несомненно.
Вопрос - в отправных началах таких изменений. То, какими должны быть изменения, насколько существенны, в чем должны состоять и как далеко зайти, будет, конечно, определяться политической волей на старте и общественным мнением на финише. Но непреложно, что должна быть сформирована система координат и путь изменений в ней, выверенный жесткими реальными ориентирами.
Может ли служить таким ориентиром для здравоохранения состояние общественного здоровья? И да, и нет. Вопрос в том, что представляет собой здравоохранение.
С одной стороны, здравоохранение - это функция государства. Это обязанность такой организации общества, как государство, в отношении всего общества - стремиться к максимально достижимому уровню общественного здоровья. Разными мерами. Посредством разных публичных институтов, составляющих государство. В том числе, используя профильный институт - Министерство здравоохранения и социального развития. Но не только его. Эта функция государства не ограничивается только деятельностью соответствующего ведомства. Как не выражается в управлении здравоохранением. Это функция финансовая. Точнее - финансового управления, организации финансирования мер медицинского и немедицинского характера к пользе для общественного здоровья.
С другой стороны, здравоохранение - это дело общества. Одна часть общества обладает специальными медицинскими знаниями и умениями, которые применяет в отношении другой части общества, нуждающейся в них. Во всем мире это происходит посредством товарообмена: первые продают свои знания и умения в товарной оболочке медицинской услуги, вторые покупают. На стороне последних может выступать государство, являясь плательщиком в их пользу. Или страховщик. Или работодатель. Или благотворитель. Или любое иное лицо. Обладатели специальных медицинских знаний и умений могут выступать продавцом своего товара, будучи зарегистрированы в соответствующем корпоративном или некорпоративном качестве товаропроизводителя. А могут продавать свой труд, нанимаясь к соответствующему товаропроизводителю в качестве работников . В любом случае за применение своих специальных медицинских знаний и умений либо в качестве товара, либо в качестве труда они получают плату. И своей деятельностью также служат пользе для общественного здоровья.
В одних странах медицинскую деятельность по преимуществу оплачивает государство, в других - страховые организации. В силу этих обстоятельств появилось определение соответственно бюджетной и страховой моделей здравоохранения. Однако это определение относится, конечно, не к здравоохранению, а к финансированию медицинской деятельности, практического здравоохранения.
Подобное положение дел за рубежом - дело общеизвестное. Это позволяет естественным образом позиционировать каждого участника общественных отношений в сфере охраны здоровья сообразно его действительным интересам: субъект медицинской деятельности заинтересован в получении платы за производимую продукцию (медицинские услуги), гражданин (и плательщик в его пользу) - в получении того, что оплачено. Это - договорные отношения, интересам каждой стороны которых противостоят встречные интересы другой стороны.
Отечественное здравоохранение организовано иначе. Во-первых, у нас есть учреждения здравоохранения. В советском и российском варианте это организации, основанные на несобственном имуществе. Такая организационно-правовая форма юридических лиц, как учреждение, существует и за рубежом - только в германской группе государств. Но они основаны на собственном имуществе. Учреждений же здравоохранения нет нигде в мире (кроме постсоветских стран СНГ). Во-вторых, учреждения здравоохранения объединены вместе с органами управления здравоохранением в государственную и муниципальную системы. Иными словами, публичные институты, осуществляющие деятельность с результатом, не имеющим формы товара, и должные быть общественными институты практического здравоохранения, осуществляющие деятельность с результатом в товарной форме медицинских услуг, отнесены к единой общности. Этим бюджетные учреждения здравоохранением противопоставлены частным медицинским организациям, которые осуществляют деятельность точно такого же характера. В-третьих, публичные финансовые институты - фонды обязательного медицинского страхования - отнесены также к здравоохранению и находятся в подведомственности Министерству здравоохранения и социального развития. Это обусловило много последствий. Оказались объединены субъект медицинской деятельности и плательщик за медицинские услуги, т.е. участники общественных отношений с полярными договорными интересами. Плательщик за медицинские услуги (государство) оказался на противоположной стороне отношений с гражданами, в пользу которых производит платежи. Граждане остались за пределами отношений оплаты в их пользу оказываемых им медицинских услуг (впрочем, как это было и прежде). А государство по существу платит самому себе: само производит платежи из казны (через фонды обязательного медицинского страхования) и само их принимает (через учреждения здравоохранения), за естественной убылью возвращая обратно в казну в конце года (через казначейство). Товарообмена, как повсеместно за рубежом, не происходит, поскольку не происходит смены принадлежности товара и его оплаты.
Здравоохранение - как и вся социальная сфера - осталось социалистическим анклавом в капиталистическом окружении. Между тем составляющие здравоохранение медицинские работники живут, делают покупки, ездят на отдых по правилам капиталистического общества, в социалистическое здравоохранение приходя лишь на работу. Не удивительно, что на фоне отсутствующей легальной отраслевой экономики возникла теневая экономика мздоимства и коррупции в здравоохранении. Тем самым ресурсы здравоохранения стали работать на теневую экономику. Обновление и расширение материальной базы здравоохранения в порядке национального приоритетного проекта "Здоровье" обеспечивает увеличение оборотов теневой экономики.
В таком состоянии здравоохранение подошло к моменту обнародования Концепции 2020. И, конечно, от Концепции 2020 ожидалось раскрытие программы таких изменений существующего состояния отрасли, которые, по меньшей мере, позволят ей развиваться, а не продолжать вязнуть в трясине усугубляющихся проблем. А чтобы развиваться, необходимо с зыбкой почвы искусственных, нежизнеспособных построений сойти на твердые основания реалий.
Здравоохранению нужно перестать прикрываться показателями общественного здоровья (а тем более ролью ответственного за здоровый образ жизни) и ограничиться тем, на что отрасль действительно способна.
Пора отказаться от лукавства интерпретации доли здравоохранения в ВВП. Круговорот средств государственной казны между казной и учреждениями здравоохранения в отсутствие товарообмена приводит к тому, что учреждения здравоохранения - по существу, вместо граждан - используют, а не создают ВВП. За рубежом же доля здравоохранения в ВВП оценивается не уровнем финансирования отрасли, а мерой отраслевого товарооборота, величиной оборачивающегося капитала от реализации продукции (медицинских услуг).
Проблема двухканального финансирования тоже стоит только перед адептами модели Семашко. Именно в России государственная казна разделена на бюджет и внебюджетные фонды, к которым относятся и фонды обязательного медицинского страхования. То, что учреждения здравоохранения финансируются и из бюджета, и из фондов обязательного медицинского страхования, просто не может нигде больше быть проблемой - там, где государство выступает плательщиком, платежи производятся из казны, а там, где действует страхование, оплату осуществляет страховщик. За рубежом такая наша проблема просто не может встать - во-первых, там государственная казна неделима и отсутствует лукавая двойственность в определении источников платежей, а во-вторых, там нет учреждений здравоохранения. А потому и переход на одноканальное финансирование - тоже не достижение: какая разница, из одного или из другого кармана достаются деньги, которые в результате круговорота средств государственной казны все равно возвращаются в нее, хотя бы и через третий карман? За рубежом же государство или страховщик платит частным лицам - медицинским организациям или частнопрактикующим врачам. Повсеместно медицина - частная. И вовсе не обязательно - коммерческая. И нигде вместо различения коммерческой и некоммерческой медицины нет противопоставления частной и публичной (государственной и муниципальной) собственности в здравоохранении, как у нас. Зато - чего нет у нас - там есть различия в собственности плательщика и получателя платежей, в силу чего и происходит товарообмен. Нигде также страхование не выполняет роль посредника (да еще с налоговыми выгодами) в производстве платежей за медицинские услуги. Повсеместно - либо страхование, а, значит, случайность и вероятность наступления страхового случая, либо простая оплата товара (медицинских услуг), пусть даже и различными схемами.
История здравоохранения постсоветской России - это путь гибридизации модели Семашко с зарубежными заимствованиями. Неудачными. Непродуманными. Не приживающимися на отечественной почве. На каждое такое нововведение требовалось множество поправок-заплаток, на которые в свою очередь нужны были другие для исправления их побочного действия. И так до бесконечности, потому что появлялись все новые и новые пороки ставших уже старыми нововведений. Оказалось, не оскудела земля русская революционной целесообразностью, не перевелись еще в ней кагановичи! Никого не интересовало, интегрируются ли подобные нововведения в правовую систему страны, не нарушают ли последующие поправки закон, не повлечет ли это нарушения чьих-либо прав и т.д. Новые институты насаждались любой ценой.
Так же бездумно-волюнтаристски происходила квази-адаптация здравоохранения к новым реалиям. Появилась даже особая терминология, этакий новояз - "платные услуги", например. Позднее договорились даже до "бюджетных", "государственных" и "муниципальных" услуг. Такое "клеймение" услуг свидетельствует лишь о полном непонимании здравоохранением не только права, но и экономики. Потому что не бывает бесплатных услуг, за них в любом случае кто-то платит, даже если не сам их получатель. А с государством граждане не состоят в товарных отношениях, содержа его на уплачиваемые налоги. И от имущественной принадлежности учреждений здравоохранения оказываемые ими гражданам услуги не становятся ни "бюджетными", ни "государственными", ни "муниципальными".
Того же ряда - обсуждения "государственных гарантий бесплатной медицинской помощи". Чем являются государственные гарантии бесплатной медицинской помощи - обязанностью государства ее предоставлять гражданам или обязанностью ее оплачивать в пользу граждан? Не отвечая на этот вопрос и не дифференцируя то и другое, Концепция 2020 использует лукавую формулировку "гарантированное обеспечение каждого гражданина Российской Федерации качественной медицинской помощью". Иными словами, всеми силами пытаясь оставить здравоохранение в существующем круговороте средств государственной казны, Концепция 2020 декларирует два в одном: и предоставление медицинской помощи, и ее оплату вновь планируется сохранить в нетронутом единстве вопреки противоположности интересов экономических отношений, в которых она оказывается.
Концепция 2020 своеобразно распределяет приоритеты: в качестве одной из целей выступает повышение качества и доступности медицинской помощи, гарантированной населению Российской Федерации, а в качестве одной из задач - повышение квалификации медицинских работников и создание системы мотивации их к качественному труду. Между тем создание системы мотивации - не только медицинских работников, но, прежде всего, корпоративных и некорпоративных субъектов медицинской деятельности в экономическом обороте как их работодателей - является не задачей, а условием повышения качества медицинских услуг, доступности медицинской помощи и в целом стремления привлечь потребителя (пациента), а потому - повышения квалификации и всего остального, необходимого для роста качества труда. Качество труда медицинских работников является функцией оплаты такого труда в трудовых отношениях с работодателем: выше качество труда - выше уровень оплаты труда. Качество медицинских услуг является функцией их оплаты как товара в отношениях с заказчиком (потребителем/плательщиком): выше уровень обслуживания - выше уровень его оплаты. Соответственно, мотивацией медицинских работников является рост их личного благосостояния, достатка, материальной обеспеченности, а мотивацией субъектов медицинской деятельности, выступающих в экономическом обороте, является рост их доходов над расходами, повышение рентабельности, увеличение денежных и неденежных капиталов. Иной, кроме материальной, заинтересованности (мотивации) в результатах деятельности - равно медицинских работников в трудовых отношениях с работодателем и последних в качестве субъектов медицинской деятельности с пациентом - нет. Отсюда мотивация медицинских работников в качестве отношений с пациентом в конечном счете зависит от (является функцией) уровня оплаты оказываемых ему медицинских услуг. Когда пациент сам оплачивает оказываемые ему медицинские услуги, мотивация медицинских работников определяется зависимостью от отношений с ним в качестве плательщика. Если же пациент не совпадает в одном лице с плательщиком, т.е. если оплату оказываемых ему медицинских услуг производит третье лицо, то мотивация медицинских работников определяется зависимостью от отношений с этим третьим лицом в качестве плательщика. В этом случае в мотивации нуждаются отношения медицинских работников и субъектов медицинской деятельности, выступающих в экономическом обороте, с пациентом. Такая мотивация отсутствует настолько, насколько пациент отстранен от участия в отношениях оплаты оказываемых ему медицинских услуг. Между тем тема мотивации медицинских работников - и субъектов медицинской деятельности, выступающих в экономическом обороте - к качественным отношениям с пациентом Концепцией 2020 полностью оставлена без внимания.
Отсюда - вопрос о качестве медицинской помощи. Традиционно во всех странах за качество товара потребители голосуют ногами: там, где оно хорошее, потребители оставляют свои деньги, а где оно плохое - продавцы разоряются за отсутствием обращения потребителей. Медицинская помощь - не товар. Товаром является продукт, реализация которого в экономических отношениях оформляется нормами права. Товаром является медицинская услуга как товарная оболочка медицинской помощи. Понятно, что медицинской услуге как товару присуще и свойство качества. Медицинская же помощь, будучи нетоварной категорией, не участвует в экономических отношениях и оформляется не нормами права, а канонами медицины - например, несовместимую кровь нельзя переливать не потому, что запрет установлен законом, а потому, что это противоречит правилам медицинской профессии. А потому медицинская помощь лишена качества. Она либо оказывается надлежащим, либо ненадлежащим (т.е. с отклонениями, влекущими вред здоровью) образом. Тем самым ей присуще свойство безопасности.
Следствие непонимания этого - речь о стандартах медицинской помощи.
Можно говорить о стандартах эквивалентности оплаты медицинских услуг. Это понятно: плательщик готов платить за то, за что готов платить, а субъект медицинской деятельности - производить медицинские услуги настолько, насколько они оплачены. В эквивалентности товарообмена может сомневаться или заблуждаться как тот, так и другой. Преодолеть неоднозначность понимания и позволяют платежные стандарты.
От стандартов качества товара в принципе отказались практически везде в мире. Повсеместно принято, что качество товара - это вопрос потребительских предпочтений. Регламентировать нужно требования к безопасности. Эту роль выполняют технические регламенты - своего рода стандарты безопасности. В России законодательством о техническом регулировании установлены такие же внятные определения. Проблема в том, что они не распространяются на здравоохранение.
Концепция 2020 такую проблему не видит. Более того, платежные стандарты, действующие в системе обязательного медицинского страхования, просто распространяет на все здравоохранение в качестве стандартов качества медицинской помощи. Такой подход не может не радовать адвокатов и судебно-медицинских экспертов - им это добавляет доходов от дальнейшего роста обращений граждан в суд, поскольку при неизменной системе организации здравоохранения множит безразличие медицинских работников к результатам своей деятельности за ширмой стандартов качества медицинской помощи, соблюдение которых не освобождает субъектов медицинской деятельности от ответственности за причинение вреда. Тем самым - с учетом отсутствия мотивации медицинских работников и субъектов медицинской деятельности, выступающих в экономическом обороте, руководствоваться интересами пациента - Концепция 2020 закладывает основу усугубления калечащей медицины и созревание общества под действием нарастающей судебной практики к последующему изменению здравоохранения извне.
Не декларируя модернизацию организации практического здравоохранения, Концепция 2020 провозглашает модернизацию системы финансового обеспечения оказания медицинской помощи. Тем самым перспективу развития отрасли Концепция 2020 усматривает в том, что модернизация финансовых институтов приведет к нормализации состояния институтов практического здравоохранения, признается соответствующим политическим, экономическим и юридическим реалиям существование и устройство бюджетных (государственных и муниципальных) учреждений здравоохранения и не соответствующим - порядок их финансирования и организация обязательного медицинского страхования в целом. Вновь проявляется непонимание, что отношения товарообмена являются договорными - в них стороны производства и оплаты медицинских услуг руководствуются противоположными интересами, и потому предполагать, что влияние на плательщика приведет к перевоплощению исполнителя медицинских услуг в обличье передовика капиталистического производства, не реалистично.
Концепция 2020 в целом пронизана нереалистичностью и стремлением выдать желаемое за действительное, обусловив одно невзаимосвязанным другим. При этом она продвигает советскую модель здравоохранения, доказавшую в свое время свою эффективность. В этой связи их следует рассматривать отдельно друг от друга.
Советская модель здравоохранения была построена на четкой, жесткой и понятной логике, соответствующей устройству государства. В ее основе лежала прежняя культура организации здравоохранения. И прежняя политика партии и государства в области здравоохранения. Поэтому документы - например, приказы министерств здравоохранения - являли собой шедевр управленческой мысли вне отрыва от существующих в то время реалий.
Прошло время, изменилось государство. Политики партии и государства не стало. А политика нового государства в области охраны здоровья так и не сформировалась. Поток концепций, захлестнувший конец прошедшего века, такую политику так и не создал. Потому что каждая из них просто переносила в новое время прежнюю модель. Всевозможные новшества лишь осложняли дело, поскольку не вписывались в эту модель. Деградировала культура прежней организации здравоохранения. Как и культура документотворчества - достаточно сравнить послеперестроечные приказы министерства здравоохранения с таковыми предшествующего периода.
Управленческий процесс покинула мысль, содержание. Зато восторжествовала форма: если документ надлежащим образом оформлен, неважно, каково его содержание. Результаты этого пронизали здравоохранение сверху донизу: отсюда и множащиеся с помощью медицинского страхования пустопорожние отчеты учреждений здравоохранения, и ворох бумаг, которые приходится заполнять практическим врачам, и приписки, делать которые их заставляют условия, выработанные бездумием. Отрапортовать, отчитаться стало важнее, чем делать дело. А безумие проверок лишь плодит потоки бумаг. Сформировалась машина, которая - по законам техники - не допускает инакости. Правящим стал стереотип формального соответствия. В результате возникла отдельная формализационная субкультура, со своими правилами, со своими знатоками, со своими опасностями. Задача не в том, чтобы изложить мысль, а в том, чтобы не противоречить правящему стереотипу.
Консервативность и закрытость медицинского сообщества как нельзя лучше способствовали расцвету этого явления. Появляется медицинское право, экономика здравоохранения и пр. В здравоохранении возобладало медицинское видение экономики, права, управления и т.д., а не экономическое, юридическое, управленческое и т.д. видение медицины. Отрасль обособила себя от других отраслей. В результате представления об экономике, праве, управлении в здравоохранении стали существенно отличаться от таковых в популяции. А это, в свою очередь, привело к дефициту знаний, в том числе, у лиц, принимающих решение, и, как следствие, к сужению круга возможностей, в том числе, развития отрасли, с одной стороны, и непонятности специалистам - экономистам, юристам, управленцам - вовне здравоохранения, способным подключиться к решению проблем отрасли.
Использование же модели Семашко в качестве тарана придало основанному на формализационной субкультуре правящему стереотипу идеологическую обоснованность. Это усугубило действие двойного стандарта здравоохранения. Ведь любая теория поверяется практикой. Расхождение деклараций здравоохранения с реальностью и формальной цели изложения руководящих документов с фактической целью их действия привело к тому, что, понимая бесперспективность реальных изменений в отрасли, те, кто ее составляют, полагаясь только на себя, стремятся получить от нее то, что только могут. По существу, происходит растаскивание будущего отрасли.
Концепция 2020, отстаивая логику модели Семашко, исключает альтернативы. И не потому, что их нет. Похоже, дело в другом: как говорили иностранцы о нашей прежней стране, советские люди счастливые, они просто не знают, как плохо они живут и насколько можно жить лучше.
Концепция 2020 даже не рассматривает структуру экономических отношений в отрасли, не диверсифицирует среду, в которой складываются эти отношения, не расставляет их действительных детерминантов, реальных приоритетов их участников. Отсюда оперативные, даже не тактические задачи выставляются в качестве стратегических. Например, "улучшение лекарственного обеспечения граждан в амбулаторных условиях в рамках системы обязательного медицинского страхования". Но если экономические отношения по поводу таких товаров медицинского назначения на потребительском рынке в отрасли, как продажа лекарственных препаратов, моделируются в соответствии с интересами сторон, в том числе, государства в качестве плательщика в пользу граждан на стороне заказчика, то их реализация - не более чем техническое решение. Концепции 2020 не хватает фундаментальности.
Таким образом, в порядке общего комментария к предложенной Минздравсоцразвития Концепции 2020 можно высказать пожелания: во-первых, перевода ее на основы реальности, окружающей здравоохранение действительности; во-вторых, перевода ее на язык, понятный специалистам - экономистам, юристам, управленцам - вовне здравоохранения; в-третьих, перевода ее из разряда ремесленных поделок в качество добротного произведения.
