Тихомиров А.В. Первичная медико-санитарная помощь в социально-ориентированной модернизации здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 6. - С.22-28.Назад
Тихомиров А.В. Первичная медико-санитарная помощь в социально-ориентированной модернизации здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 6. - С.22-28.
7 апреля 2009 года состоялся Круглый стол в рамках X Международной научной конференции по проблемам развития экономики и общества под председательством Л.И. Якобсона (ГУ-ВШЭ). На нем И.М.Шейманом и С.В.Шишкиным был сделан без преувеличения эпохальный доклад "Российское здравоохранение: новые вызовы и новые задачи".
Его целью было проанализировать наиболее значимые изменения в системе здравоохранения за последние три года, возможные направления его дальнейшего развития и задачи государственной политики в сегодняшней ситуации.
Парадигма государственной политики в области здравоохранения существенно изменилась - на первый план были поставлены задачи смягчения наиболее острых проблем отрасли за счет существенного увеличения государственного финансирования. Преобразования в организации, управлении и финансировании здравоохранения были отодвинуты на второй план. Воплощением новой политики стал национальный проект "Здоровье".
Сделанные авторами применительно к этому проекту выводы, тем не менее, характеризуют состояние здравоохранения в целом:
1. Есть все основания считать, что многочисленные проблемы российского здравоохранения, в том числе высокая потребность в высокотехнологичной помощи, коренятся в слабом развитии первичного звена. Дополнительные вложения в этот сектор должны быть, как минимум, в 3 раза выше, чем затраты на высокотехнологичную помощь. Во всяком случае - в ближайшие 4-5 лет. И только кардинальное его укрепление в сочетании с повышением государственного финансирования с 3,5% до хотя бы 4,5% ВВП (в западноевропейских странах - 6-9%) может стать реальным основанием для перемещения приоритетов в сторону ВТП.
2. Необходимо сокращение числа строящихся центров и перераспределение ресурсов в пользу действующих учреждений, даже с учетом стратегической перспективы развития высокотехнологичной медицинской помощи.
3. Необходимо преодолеть сложившийся у нас стереотип, что низкое качество медицинской помощи определяется исключительно нехваткой лечебно-диагностического оборудования. Вложения в человека способны дать не меньший эффект, и это надо учитывать при формировании программ развития здравоохранения. Необходимо охватить программами переобучения практически всех врачей первичного звена, а затраты на переобучение одного врача должны быть увеличены на порядок и даже более. Кроме того, важно взять курс на освоение участковыми врачами части функций узких специалистов с последующей аттестацией на оказание соответствующих видов помощи, то есть ускорить процесс массового перехода к модели врача общей практики.
4. Для повышения аллокационной эффективности вложений в будущие программы развития здравоохранения необходимо проведение оценок сравнительной эффективности отдельных направлений и мероприятий с точки зрения ожидаемого прироста показателей здоровья в расчете на рубль затраченных средств. Необходимы не только медико-организационные, но и экономические обоснования альтернативных стратегий развития отрасли. Недостаток таких обоснований в ходе подготовки национального проекта должен быть преодолен на следующих этапах реализации крупномасштабных проектов.
Авторами сделан вывод, что национальный проект "Здоровье" не в состоянии обеспечить существенного продвижения в решении коренных проблем российского здравоохранения. Массовое замещение бесплатной помощи платной, декларативность и неконкретность гарантий бесплатной медицинской помощи, низкая эффективность выбранной модели обязательного медицинского страхования, плохая защита населения от рисков затрат на лечение, неравенство в доступности медицинской помощи между различными социальными и территориальными группами, низкая структурная эффективность системы оказания медицинская помощи, слабая мотивация персонала - решение этих и других проблем невозможно без масштабных преобразований в организации, управлении и финансировании здравоохранения. Национальный проект расчистил дорогу для этих преобразований, но реально они так и не начались.
Уроки национального проекта ставят вопрос о роли и месте федеральных проектов в решении назревших проблем российского здравоохранения. Что можно ожидать от этих проектов в их нынешнем понимании? Совершенно очевидно, что сам по себе проектный подход вполне оправдан. Выделение приоритетных направлений и мероприятий особенно важно в ситуации нехватки средств. Однако если ограничиться только вливанием денег из федерального бюджета даже в самые приоритетные сферы здравоохранения и не провести системные реформы, то завтра понадобятся дополнительные средства, чтобы снова "затыкать дыры" - теперь уже другие. Стратегия "деньги без реформ", лежащая в основе нынешних федеральных проектов решения отдельных проблем, неизбежно снижает результативность проектного подхода.
Каждая из уже реализованных и планируемых программ охватывает, прежде всего, медико-технологические мероприятия. Вопросы организации медицинской помощи, управления и финансирования системы в целом остались на втором плане. Поэтому возникают серьезные сомнения по поводу их реализуемости и ощутимой пользы для граждан.
Разумные меры крайне сложно реализовать с высокой эффективностью в силу трех главных причин: низкий уровень квалификации врачей первичного звена, отсутствие мотивации врачей первичного звена к выполнению тех задач, которые ставятся программами национального проекта, и фрагментарность оказания медицинской помощи.
Сделан вывод: федеральные проекты могут дать эффект, адекватный вложенным средствам, только в тесной увязке с системными преобразованиями в российском здравоохранении.
Основываясь на соответствующих аргументах изложенного, авторы выделяют модели здравоохранения на долгосрочную перспективу:
- фрагментированного здравоохранения характеризуется сохранением основополагающих принципов существующей в России системы здравоохранения;
- социально дифференцированного здравоохранения, в котором сосуществуют государственная и частная системы оказания медицинской помощи, ориентированные на разные категории населения, при этом каждая из систем является относительно замкнутой и предоставляет полный спектр видов помощи.
- интегрированного здравоохранения, в котором функционирование и развитие разных видов помощи, территориальных систем, государственной и частной систем является взаимосвязанным и эффективно координируемым государством и профессиональным сообществом.
Эти модели были выделены по следующему ряду оснований:
1. Соотношение ответственности государства и населения за обеспечение медицинской помощью: объем и уровень конкретности государственных гарантий (публичных государственных обязательств) и соотношение государственного и частного финансирования здравоохранения. Иными словами, вопрос в том, платит ли за медицинскую помощь государство за счет тех средств, которые собрало с общества, или само общество и в каком соотношении.
Однако при государственном финансировании здравоохранения общество вынуждено оплачивать медицинскую помощь в силу неэффективности государства либо в налоговой (недостаточность средств), либо в распределительной политике. В первом случае возникает вопрос о легальных соплатежах граждан, во втором - о нелегальных, как в настоящее время, когда граждане предпочитают либо вкладываться дополнительным бюджетом в уже оплаченное публичное здравоохранение (плата врачам), либо оставлять средства в частной медицине (притом, что не используют средства, предназначенные для оказания им медицинской помощи в публичном здравоохранении). О капризах граждан, т.е. о неосновательном пренебрежении публичным здравоохранением в пользу частной медицины, говорить не приходится. Поэтому при существующем положении дел участие граждан в оплате медицинской помощи возможно при верифицированной, объективно существующей невозможности для государства обеспечить адекватную отдачу от финансовых вложений в здравоохранение. Недостаточно исходить лишь из нехватки средств при существующем состоянии здравоохранения, когда налицо неэффективность отдачи от вложений, и не факт, что их объективно мало. Поскольку мера соответствия вложений и отдачи может находиться лишь в единой системе координат, постольку оценка возможна лишь в сопоставлении заказа и исполнения по обязательственным, экономическим, а не по социально-медицинским критериям. Эти критерии устанавливаются стандартами - платежными, а не медико-технологическими.
2. Соотношение государственной и частной систем оказания медицинской помощи: социальная ориентация государственной и частной систем и соотношение объемов оказываемой медицинской помощи в государственной и частной системах. Иными словами, вопрос в том, как соотносится предоставление медицинской помощи практическим здравоохранением, которое продолжает сохранять в своей принадлежности государство помимо того, что платит в пользу граждан, и частной медициной.
Однако социальная ориентация медицинской помощи едва ли может быть поставлена под сомнение, поскольку такая помощь, во-первых, оказывается только людям - членам общества; во-вторых, осуществляется в социальной сфере, а не в реальном секторе экономики; в-третьих, остается медицинской помощью вне зависимости, оказывают ее бюджетные учреждения здравоохранения или частные медицинские организации. Что касается существующих различий объемов (и содержания) медицинской помощи в публичном здравоохранении и частной медицине, то это лишь свидетельство неосновательной и противоречащей Конституции РФ (п.2 ст.8) сегрегации государством разных форм собственности. Поэтому можно говорить о равенстве доступа к средствам государственной казны, а не о различиях в социальной ориентации публичного здравоохранения и частной медицины.
3. Принципы организации финансирования здравоохранения: тип системы государственного финансирования здравоохранения (страховая, бюджетная, смешанная); относительные масштабы перераспределения государственных средств, выделяемых на здравоохранение между регионами в целях выравнивания условий финансирования регионального здравоохранения. Иными словами, вопрос в том, как в бюджетном процессе распределяются средства государственной казны на финансирование здравоохранения.
Однако охрана здоровья происходит в обществе, а не в государстве. Государство не является площадкой товарообмена для членов общества. Государство лишь финансирует ту деятельность, которая складывается в гражданском обороте. Именно потому, что практическая медицинская помощь осуществляется в обществе, товарообмен возникает там, где государство не может быть состоятельным и это проявляется возникновением теневого оборота. Поэтому распределение средств государственной казны в бюджетном процессе не заменяет платежно-расчетных реалий в гражданском обороте.
4. Принципы организации медицинской помощи: функциональные роли организаций, оказывающих первичную, специализированную амбулаторную, стационарную помощь, в координации этих видов помощи; соотношение ресурсов, идущих на оказание первичной, специализированной амбулаторной и стационарной помощи. Иными словами, вопрос в том, какова функциональная структура практического здравоохранения и его финансирования.
Действительно, с точки зрения государства важна медико-технологическая структура практического здравоохранения, функциональное нарушение которой и влечет фрагментарность (пороки последовательности, преемственности) оказания медицинской помощи, усугубляющуюся в настоящее время. Однако формирование медико-технологической структуры практического здравоохранения определяется эффективностью целевого размещения средств государственной казны между субъектами медицинской деятельности. От того, как государство в качестве плательщика обременит вложения целевым назначением, будет зависеть, как сложится медико-технологическая структура практического здравоохранения: какую долю в ней будет занимать амбулаторная, какую - стационарная помощь, как будет соотноситься первичная и высокотехнологичная медицинская помощь и т.д. Проще говоря, это - не более чем вопрос денег и усмотрения их распорядителя. Поскольку социальный результат достигается не непосредственно от факта оплаты, а от оказания оплачиваемой медицинской помощи, постольку формирование медико-технологической структуры практического здравоохранения - функция экономики, а не медицины.
Тем самым приведенные основания выделения моделей здравоохранения на долгосрочную перспективу требуют поправок на примат:
- соответствия экономической, а не социально-медицинской эффективности медицинской деятельности в обязательственных (а не вещных, принадлежностных) отношениях заказа и исполнения по платежным, а не по медико-технологическим стандартам;
- социальной ориентированности медицинской деятельности вне зависимости от того, какой имущественной принадлежности медицинские организации ее осуществляют;
- позиционирования практического здравоохранения в гражданском обороте, а не в бюджетном процессе;
- экономической, а не медицинской детерминированности медико-технологической структуры практического здравоохранения.
Отсюда возникает ряд вопросов.
1. Если практическое здравоохранение безотносительно имущественной принадлежности осуществляет социально-значимую деятельность в гражданском обороте, то, во-первых, зачем государству его содержать в своей собственности; во-вторых, почему ему не быть полностью частным, как повсеместно в мире (кроме некоторых постсоветских стран); в-третьих, что мешает государству определять его медико-технологическую структуру с помощью платежных средств.
2. Если отношения между государством в качестве плательщика и практическим здравоохранением являются товарными, то, во-первых, почему они складываются по правилам бюджетного процесса, а не гражданского оборота; во-вторых, почему встает вопрос о дополнительных вливаниях общества в бюджетный процесс (соплатежи), если государство неэффективно в финансовом управлении здравоохранением - сначала государство должно продемонстрировать свою эффективность в расходовании уже собираемых с общества средств; в-третьих, почему государство ориентируется на несуществующую обусловленность ожидаемого социального результата мерой вложений из казны, пренебрегая действительной мерой соответствия заказа и исполнения по обязательствам.
3. Если медицинская деятельность является социально-ориентированной, то, во-первых, в чем суть социальных гарантий государства; во-вторых, какое положение в отношениях с практическим здравоохранением занимает государство в качестве плательщика в пользу граждан; в-третьих, какое положение занимает гражданин в отношениях оплаты оказываемой ему медицинской помощи.
Все эти вопросы возникают потому, что существуют значимые различия между традиционной отечественной и зарубежной организацией здравоохранения. Чтобы обеспечить единство шкалы сравнения, необходимо понимание, в чем состоят эти различия. Однако чтобы понять, в чем состоят отличия отечественной от зарубежной организации здравоохранения, требуется выверить первую по отличительным признакам второй. Иными словами, необходима своего рода непараметрическая регрессия составляющих зарубежной организации здравоохранения по отечественной, и наоборот. В свою очередь в отечественной организации здравоохранения это требует необходимой диверсификации того, что прежде не подвергалось различению.
Так, соотношение долей государственного и частного финансирования здравоохранения - не то же, что соотношение долей государственного и частного практического здравоохранения.
За рубежом государство может участвовать в финансировании здравоохранения, но нигде в мире государство не участвует в предоставлении медицинской помощи гражданам - иначе, чем через создание частных медицинских организаций. Повсеместно за рубежом, по общему правилу, принято деление на profitable (приносящие прибыль) и non-profitable (не приносящие прибыль) корпорации. Такие организации различаются характером распределения прибыли. Государство, как и любой другой возможный учредитель, создает обычно non-profitable (некоммерческие по характеру распределения прибыли) организации, однако эти организации являются частными (т.е. основаны на собственном имуществе). Участвуя в них, государство в отношении них имеет обязательственные права требования, т.е. является их владельцем, но не собственником, в отличие от российских бюджетных учреждений, в том числе, здравоохранения. Тем самым вместо отечественного деления на "свой - чужой" (государственные и частные организации) за рубежом действует деление profitable - non-profitable (коммерческие и некоммерческие по характеру распределения прибыли) организации, в том числе, в здравоохранении. Соотношение долей не государственного и частного, а non-profitable и profitable практического здравоохранения в мире имеет в среднем соотношение 70 к 30.
Возможно, государству и нужно поддерживать это соотношение, но рынок сделает это куда как эффективнее. Если некоммерческая (non-profitable) медицина, по общему правилу, обращает все полученные доходы на воспроизводство, реинвестирование осуществляемой деятельности, то коммерческая (profitable) медицина - за изъятием дивидендов для учредителей (участников). Некоммерческой медицине с рынка деваться некуда - у нее специальная правоспособность, а коммерческая медицина хоть завтра перепрофилирует деятельность на торговую, строительство или игорную - она в правоспособности не ограничена. Мотивация некоммерческой медицины к извлечению прибыли - рост активов, коммерческой - их урезание. То, что в мире складывается соответствующая пропорция, свидетельствует, что рынок терпит коммерческую медицину не больше чем вполовину от доли некоммерческой.
За рубежом государство может быть владельцем медицинских организаций, но нигде оно не является собственником их имущества, как у нас. Государство может финансировать деятельность частных медицинских организаций, в том числе со своим участием, но нигде - принадлежащие себе медицинские организации.
К соотношению долей государственного и частного практического здравоохранения у нас имеет также отношение существующее в мире трудоустройство врачей. Влияющими факторами являются различие правовых систем и отсутствие трудового законодательства (за рубежом, как правило, трудовые отношения регулируются гражданским законодательством). В странах англо-американской системы права врачи как субъекты гражданского права (хозяйствующие субъекты) могут привлекаться государством либо осуществлять свободную частную практику. Государственным здравоохранением в этом случае называется контрактное финансирование общих врачебных практик государством, а не их принадлежность государству. В странах континентальной системы права врачи либо осуществляют частную практику, либо привлекаются частным работодателем, в том числе организациями, создаваемыми государством.
Таким образом, в частной медицине различаются коммерческие и некоммерческие организации. Поскольку практическое здравоохранение повсеместно частное, соотношение государственного здравоохранения и частной медицины миру неведомо. Всюду различается финансирование здравоохранения - из публичных или частных источников. Различие публичного и частного финансирования нигде не распространяется на практическое здравоохранение, чтобы позволять признать его соответственно государственным или частным.
Традиционное для модели Семашко смешение публичной принадлежности и имущества бюджетных учреждений здравоохранения, на котором они основаны, и средств финансирования их деятельности из той же государственной казны, не только исключает товарообмен, который просто не может происходить в пределах единой имущественной принадлежности , но и создает проблемы с позиционированием бюджетных учреждений здравоохранения: не относясь к механизму государства (к числу государственных органов), они не являются и участниками гражданского оборота, подобно хозяйствующим субъектам частной имущественной принадлежности.
Центростремительное удержание в собственности субъектов экономической деятельности (бюджетных учреждений), которая по причине бюрократического администрирования не может быть эффективной, вызывает центробежные процессы присвоительного рассеивания объектов не своей собственности. Напротив, как показывает готовность частной медицины участвовать в программах обязательного медицинского страхования (т.е. в освоении такого объекта публичной принадлежности, как средства государственной казны), создание парка объектов публичной собственности формирует центростремительные стимулы неприсвоительного пользования ими (в порядке аренды) субъектами иной имущественной принадлежности для воспроизводства своей собственности. Тогда не только стационарная, в особенности, высокотехнологичная, но, прежде всего, амбулаторная, первичная медико-социальная помощь концентрируется на этих объектах.
Поэтому противопоставление государства (бюджетных учреждений здравоохранения и средств финансирования здравоохранения из государственной казны) и частной медицины является принципиально контрпродуктивным. Оставлять и организации практического здравоохранения, и средства финансирования их деятельности в единой (публичной) имущественной принадлежности - значит, в товарной организации общества сохранять не соответствующую ей организацию отрасли, равно в части практического здравоохранения и в части его финансирования.
Частная (в соответствующих сочетаниях коммерческого и некоммерческого сегментов) медицина - является не дополняющей государственную, а единственно возможной организацией практического здравоохранения, а государство позиционируется в совершенно иной, отличной от практического здравоохранения, сфере - финансовой. Государственными гарантиями обществу является не содержание практического здравоохранения, а оказание медицинской помощи за счет средств государственной казны, т.е. финансирование практического здравоохранения.
Следовательно, и отношение государства к практическому здравоохранению и его финансированию нуждается в дифференциации: если первое нуждается не более чем в регулировании, будучи предоставлено конкурентной самоорганизации, то второе требует прямой организации, обеспечивающей влияние на первое. И формирование медико-технологической структуры отрасли - это вопрос организации не практического здравоохранения, а публичного финансового менеджмента - регулирования денежных потоков на соответствующие нужды. Именно мерами финансового менеджмента государство проводит последовательную политику первоочередного развития первичной медико-санитарной помощи, обеспечивая комплексность в оказании разных видов помощи.
Степенью влияния на практическое здравоохранение определяется эффективность его финансирования - влияния экономического, а не административного - в конечном счете, обеспечивающего социальный эффект.
Тем самым и разделение в организации здравоохранения проходит по границе не публичного здравоохранения и частной медицины, а частного практического здравоохранения и публичного механизма его финансирования за счет средств казны (как это имеет место в тех развитых странах, в которых здравоохранение содержится государством).
Понятно, первое, что необходимо - это ликвидировать институт бюджетных учреждений здравоохранения. Путем преобразования бюджетных учреждений в организационно-правовые формы автономных учреждений и государственных, муниципальных автономных некоммерческих организаций расширение хозяйственной самостоятельности медицинских организаций достигнуть невозможно. Полумеры - создание автономных учреждений и пр. - ситуацию не изменят: пока организации практического здравоохранения будут находиться в той же собственности, из которой оплачивается их деятельность, товарообмен в отрасли происходить не будет. Он возникнет, если стороны заказчика и исполнителя будут представлены различающейся собственностью (государственной и частной). Необходимо превращение бюджетных учреждений здравоохранения в частные медицинские организации (партикуляризация).
Чтобы с этим государство не лишилось материально-технической базы отрасли, приватизации в здравоохранении быть не должно. Партикуляризация бюджетных учреждений здравоохранения не должна сопровождаться приватизацией государственного и муниципального имущества, на котором они основаны - оно подлежит предварительному изъятию у них собственником. Это имущество и может в последующем передаваться в аренду медицинским организациям. А образуя сеть объектов здравоохранения по всей стране, это имущество становится основой нового системообразования отрасли.
Такая - бесприватизационная партикуляризация бюджетных учреждений здравоохранения - приведет к созданию множества субъектов частной медицинской деятельности. Множества потому, что в существующем виде бюджетных учреждений здравоохранения вновь образуемые частные медицинские организации не имеют перспективы существования, поскольку заведомо не способны обеспечить рентабельность. В этом множестве возможны коммерческие и некоммерческие организации, а также предприниматели без образования юридического лица - частнопрактикующие врачи. Придание им некорпоративного положения индивидуалов представляется наиболее подходящим (при одновременном корпоративном объединении в некоммерческие партнерства, возможно, на условиях саморегулирования) для целей создания как института врачей общей практики (т.е. оказания первичной медико-санитарной помощи), так и института специалистов. Это позволяет на экономических началах организовать профессиональное медицинское сообщество, прежде лишенное необходимости и, соответственно, мотивации позиционироваться в пространстве товарообмена. В случае экономической ориентированности субъектов медицинской деятельности становится возможной рыночная конкуренция за пациента между ними и возникает привлекательность практического здравоохранения для инвесторов. Социальная основа для существования неформальных платежей исчезает.
Публичный механизм финансирования здравоохранения за счет средств казны также должен подвергнуться необходимым изменениям. Система финансирования здравоохранения не является страховой: она является бюджетно-распределительной, но не платежной. Из пассивных посредников страховщики не в состоянии превратиться в плательщиков за оказываемые гражданам услуги, заинтересованных в уровне этих услуг. Если известно, что лишенный страхового содержания институт обязательного медицинского страхования не эффективен, то либо придание ему страхового содержания, либо полный отказ от признания его страховым позволит обрести нужную эффективность. На протяжении всего периода существования системы обязательного медицинского страхования концепции придания ей страхового содержания так и не появилось, несмотря на прогредиентно ухудшающееся состояние финансирования здравоохранения из внебюджетных фондов. Тем самым переход к нестраховому платежному механизму является способом устранения ложных основ финансирования здравоохранения.
Вывод платежного механизма за пределы бюджетно-распределительной системы в гражданский оборот, где и происходит оказание медицинской помощи, является способом разделения публичного и общественного звеньев цепи распределительно-платежного механизма. Платежный механизм перемещается в то пространство, в котором складывается деятельность практического здравоохранения. Механизм движения денежных средств в этом случае соответствует природе той сферы, в которой действует: в публичной, бюджетной - распределительный, в общественной, гражданской - платежный.
Это достигается банковской трансформацией обязательного медицинского страхования: внебюджетные фонды остаются бюджетно-распределительными звеньями, а платежным звеном становится банк, специально для этого создаваемый государством. Публичный квази-страховой механизм преобразуется в общественный (частный, гражданский) банковский механизм финансирования здравоохранения во владении государства. В тех обстоятельствах, в которых невозможно придать обязательному медицинскому страхованию страховой характер, его банковская трансформация становится средством выбора.
Однако ликвидация института бюджетных учреждений здравоохранения и банковская трансформация обязательного медицинского страхования еще не делает здравоохранение социально-ориентированным. Тем более не достигает этого принцип "деньги следуют за пациентом" по факту финансирования медицинских организаций из государственных источников при сохранении бюджетных учреждений здравоохранения, в том числе в любом модифицированном (АУ и пр.) виде, и/или обязательного медицинского страхования. Пока пациент не интегрирован в платежный механизм, пока платежи за него производятся помимо него, социально-ориентированным здравоохранение быть не может. Или иначе: пока государство позиционируется на стороне принадлежащих ему медицинских организаций (бюджетных учреждений здравоохранения), пока платежный механизм подменяется бюджетно-распределительным (в обязательном медицинском страховании), т.е. пока существует круговорот средств казны, здравоохранение не может быть ориентированным на интересы пациента. Оно может стать таковым, только если позиционируется на стороне пациента, в пользу которого платит, и только если носителем платежных средств является сам пациент. При условии, что ликвидация института бюджетных учреждений здравоохранения и банковская трансформация обязательного медицинского страхования произошли, социальная ориентация здравоохранения достигается просто: каждый гражданин наделяется дебетовой банковской картой, с помощью которой сам расплачивается с медицинскими организациями со своего персонального счета, наполняемого индивидуально за счет средств казны. В этом случае государство (через платежный механизм - банк) платит по счетам гражданина (наполняемым индивидуально в бюджетно-распределительном механизме) медицинским организациям, с которыми оно связано не отношениями собственности (как в случае бюджетных учреждений здравоохранения), а договорными обязательствами, по которым они отвечают всем своим имуществом.
Тем самым разделение в организации здравоохранения проходит по границе частного практического здравоохранения и публичного механизма его финансирования за счет средств казны. Для государства становится важным публичный финансовый менеджмент как инструмент управления здравоохранением для достижения целей социальной политики в отрасли. Действительно, если прежде государство тратило средства на субординационное управление субъектами в административной иерархии системы здравоохранения, то в результате социально-ориентированной рыночной модернизации оно размещает средства в гражданском обороте под встречные обязательства на условиях координации. Размещение средств казны в обязательствах позволяет государству требовать от субъектов практического здравоохранения их исполнения под угрозой имущественной ответственности за неисполнение или ненадлежащее исполнение. Изменяя конфигурацию размещения этих средств, государство получает желаемую медико-технологическую структуру во времени и пространстве . В той мере, в какой социальная политика сводится к объектному (материальными ресурсами, финансами), а не субъектному управлению, потребность в избыточном бюрократическом аппарате (чиновничестве) отпадает, высвобождаются средства, расходуемые сейчас на его содержание, и они существенно увеличат объемы финансирования практического здравоохранения.
Вопрос лишь в том, насколько экономично государство распоряжается средствами финансирования здравоохранения. Не повторяя ошибок по опыту зарубежных стран, административные расходы на контроль цены медицинских услуг в которых увеличивают эти цены на треть, государство способно влиять на цену через уменьшение себестоимости. Поскольку наибольшие статьи расходов хозяйствующих субъектов, относящиеся на себестоимость медицинских услуг, это налоги и аренда, их минимизация со стороны государства отражается на цене, по которой государство оплачивает медицинские услуги.
Если, как повсеместно в мире, плательщик (где-то государство, где-то страховщик) платит в пользу граждан, а частная медицина оказывает им медицинские услуги, то и доля здравоохранения в ВВП начинает исчисляться не мерой государственных расходов на здравоохранение (т.е. потребления), как в России сейчас, а мерой товарооборота на рынке медицинских услуг (т.е. воспроизводства), как всюду за рубежом. И приоритетность развития здравоохранения в политике государства везде измеряется цифрами создания ВВП, а не его использования бюджетными учреждениями здравоохранения вместо граждан.
Такую модель здравоохранения, в котором каждый элемент выполняет свою функцию в условиях эффективного государственного регулирования, а функционирование и развитие разных видов помощи, оказываемой частной медициной за счет средств государственной казны, является взаимосвязанным и эффективно координируемым, можно назвать институционально специализированной. Очевидно, что модель институционально специализированного здравоохранения не является вариантом моделей фрагментированного, социально дифференцированного или интегрированного здравоохранения, принципиально от них отличаясь. По сравнению с ними модель институционально специализированного здравоохранения является наиболее предпочтительной с точки зрения критериев результативности, обеспечения справедливого доступа к медицинской помощи и справедливого распределения бремени расходов на здравоохранение, эффективности использования ресурсов.
В контексте изложенного модель институционально специализированного здравоохранения требует соблюдения ряда условий для ее воплощения в жизнь:
1. генерализовать отраслевой оборот. Все практическое здравоохранение должно быть представлено частной медициной. На рынке должен происходить товарообмен, для чего платежные институты также должны быть частными, хотя бы и создаваемыми государством. Центральной фигурой товарообмена в качестве выгодоприобретателя должен стать гражданин, голосующий рублем (в том числе государственным) за свой выбор медицинской организации.
2. создать рыночную инфраструктуру. Для удобства потребителей, плательщиков в их пользу и исполнителей медицинских услуг нужна широкая, развитая и эффективная сеть обслуживания их потребностей.
3. сформировать институты. Не должно быть смешения публичных и частных, товарных и финансовых институтов.
4. диверсифицировать рынок. Критериями любой рыночной дифференциации должны стать реальные интересы сторон товарных отношений.
5. ввести эффективные инструменты регулирования и саморегулирования. Существующее безразличие государства к регулированию рынка в социальной сфере должно смениться пристальным вниманием к выстраиванию на нем действенных механизмов регулирования. В той мере, в какой субъекты практического здравоохранения способны к институциональной самоорганизации, необходимы законодательно установленные правила такой самоорганизации.
Таким образом, любые полумеры в модернизации здравоохранения не способны привести к нормализации состояния отрасли. И, напротив, лишь радикальные, но не революционные меры, благодаря которым здравоохранение структурируется как во всем мире, способны обеспечить ему полноценное функционирование и развитие.
