СТРУКТУРИЗАЦИЯ ВИДОВ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (НЕ УЧРЕЖДЕНИЙ)
Амбулаторно-поликлиническая помощь
Стационарная (больничная) помощь
Медсестринская помощь
Врачебная помощь
Стационарная помощь общего вида
ПМСП
Профилактика
Медсестринская помощь на дому
Интегрированный медицинский уход
Паллиативная помощь
Координация
Первичный прием пациентов
Медицинская помощь по экстренным и неотложным медицинским показаниям
Специализированная медицинская помощь, амбулаторная и стационарная
Диагностика
Лечение
Реабилитация
Высокотехнологичная помощь
Как видно из схемы, здравоохранение на перспективу будет представлять собой стройную многоуровневую систему, предназначенную для профилактики болезней и этапности оказания медицинской помощи по разработанным для этого показаниям и маршрутов движения пациентов. Эта система, как видно из схемы, имеет свое начало и свой конец, а все уровни должны работать не самостоятельно и разрозненно, а скоординировано и системно. При этом функция координации возлагается не на органы управления здравоохранением, которые должны обеспечить весь процесс оказания профилактической (совместно с местными административными органами) и лечебной помощи гражданам, а на общую врачебную практику, поскольку у нас кто-то должен отвечать за пациента, независимо от того, на каком уровне здравоохранения он в данный момент находится. Более подробно об этом изложено в наших работах по ПМСП. Несмотря на то, что отдельные виды помощи нами детально разбирались в опубликованных ранее работах, к этой схеме все же необходимо сделать несколько пояснений.
1. Первичная (массовая) профилактика болезней включает в себя все аспекты здорового образа жизни, оздоровления среды обитания и условий труда.
2. Вторичная профилактика направлена на предупреждение болезней медицинскими мерами и включает в себя вакцинопрофилактику, донозологическую диагностику, возможно раннее выявление заболеваний.
3. Первичную медико-санитарную помощь организуют ОВП - общие врачебные практики (индивидуальные и групповые), которые координируют деятельность всех остальных организаций, участвующих в этом процессе.
Краткая схема многоуровневой организации системы охраны здоровья
4. ОВП, ФАП, ФП оказывают также амбулаторную медицинскую помощь доврачебную и врачебную общего типа, включая прием пациентов, оказание помощи на дому и неотложной помощи, организацию более детального обследования и консультаций у специалистов, а также направление пациентов на другие уровни медицинской помощи. Действия скорой медицинской помощи должны координироваться с ОВП.
Как правило, вызовы на дому, равно как и всю патронажную работу, предварительный прием пациентов, выполнение манипуляций и работу в дневном стационаре ОВП должны выполняться подготовленным средним медицинским персоналом, а ВОП должен оказывать помощь на дому только по вызову медсестер. Такой опыт уже имеется в ряде территорий страны.
5. При оказании амбулаторной помощи общего типа ОВП, в случае необходимости, консультируются со специалистами. Педиатры могут быть включены в групповую практику либо выступать в роли консультантов для специально подготовленных врачей общей практики (ВОП). ВОП должны быть не вместо педиатров, а работать с ними вместе. Все врачи-специалисты, включая педиатров, ведут специализированный прием по направлениям ВОП.
6. Амбулаторные консультативно-диагностические центры (видоизмененные поликлиники) включают в себя Центры здоровья и осуществляют не только широкую диагностику и специализированное амбулаторное лечение, в т.ч. в условиях дневного стационара и амбулаторной хирургии, но и участвуют в массовых профилактически, целевых и других медицинских осмотрах и обследованиях, организуемых ОВП, оказывают консультативно-методическую помощь ВОП.
7. В городах и поселках на базе поликлиник и амбулаторий можно организовать консультативный прием врачами- специалистами из стационара, что позволит более тесно увязать амбулаторное и стационарное лечение и исключить дублирование обследований пациентов. Для этого не требуется, как прежде, административное объединение больниц с поликлиниками, а лишь функциональное прикрепление нескольких поликлиник к больнице. Аналогичным образом может быть восстановлена позитивная двух - и трехзвеньевая система, по которой врачи поликлиник на некоторое время направлялись в стационары, что способствовало расширению диапазона их знаний и повышению качества оказанной помощи. Вообще, следует в срочном порядке восстановить хорошо зарекомендовавшую себя систему непрерывного медицинского образования и совершенствования, когда в том числе врачи из нижеуровневых медицинских учреждений направлялись на стажировку на рабочем месте в вышестоящие медицинские учреждения.
8. Поскольку у нас в стране пока еще не достаточно развита и скоординирована реабилитационная медицинская помощь, то ей необходимо уделить особое внимание и создать службы для интегрированного медицинского ухода, как это сделано практически во всех развитых странах. На этот, пятый уровень, пациенты могут попасть с любого предыдущего уровня оказания медицинской помощи.
В принципе, всё это должно найти свое отражение в Концепции охраны здоровья в РФ.
Таким образом, экономический кризис не должен останавливать работу по значительному и, можно сказать, кардинальному улучшению здравоохранения, разве что при определенных финансовых ограничениях следует остановить свой выбор и сосредоточить усилия на главных, прорывных направлениях, которыми могут служить приоритеты, обозначенные в данной работе. Девизом такого поступательного движения может служить известное выражение командующего флотом северян во время гражданской войны Севера с Югом в США в 1861-65 гг."Damn the torpedoes, full speed ahead" (David Farragut), что означает "невзирая на мины, полный вперед", ориентированное на улучшение здоровья людей, но тщательно и обоснованно выбирая направления движения, приоритеты, просчитывая эффективность на каждом этапе. Возвращаясь к афоризму, предшествующему данному разделу, можно сказать, что многие очевидные для специалистов перспективные предложения далеко не очевидны для чиновников, которые даже не хотят ознакомиться с соответствующими обоснованиями и доказательствами.
3.7.О Концепции охраны здоровья в РФ
Без науки невозможно выбрать правильную стратегию, придать системность развитию здравоохранения, разработать новые методы и средства, направленные на улучшение здоровья людей. Концепция изначале не может быть всеобъемлющей и охватывать все самые разнообразные аспекты здравоохранения, клинической медицины, медицинской науки и образования, как это имело место в конце 90-х годов, поскольку будет строиться по приоритетам. Она не может также являться догмой, поскольку здравоохранение не существует в изолированном виде и во многом зависит от внешних факторов и условий, которые могут претерпевать изменения, что потребует внесения корректировок. Но в тоже время Концепция должна предполагать такую перспективную модель, которая будет существовать в условиях развивающихся в экономике рыночных отношений, становления демократии и гражданского общества в стране. Она должна показать такую модель, которая бы наиболее полно соответствовала бы потребностям населения и которая базировалась бы на лучшем отечественном и зарубежном опыте, рекомендациях ВОЗ и положениях Люблянской хартии; иными словами ее необходимо представить хотя бы в виде очертаний, как это должно быть в нашей стране. И, что главное, она должна быть нацелена на существенное улучшение состояния здоровья в стране.
Аналогично должна быть иерархически построена и Концепция (стратегия) развития здравоохранения, когда на уровне субъекта федерации и муниципальном уровне конкретизируются цели, сроки, необходимые ресурсы и т.д.
Следует заметить, что цели и средства их достижения должны быть четко разделены и, в то же время, соответствовать друг другу. К сожалению, в здравоохранении нередко смешиваются эти понятия и средства (например, все виды ресурсов, медицинское страхование, структурные изменения и т.д.) становятся целями, что делает непонятным, для чего производятся преобразования. Кроме того, все цели, соответствующие ориентирам в достижении желаемого уровня здоровья населения, должны иметь иерархическую структуру в виде дерева целей, и тогда, скажем, повышение доступности и качества медицинской помощи будет относиться к целям 3-4 уровней, а впереди (или выше) должно быть обозначено, что это даст или для чего это делается. Иначе говоря, есть специальная методология построения дерева целей и выбора соответствующих критериев, которую желательно учитывать и использовать.
Вначале нужно определиться с терминологией, поскольку без этого возникает диссонанс в используемых терминах и понятиях. В разных отечественных и зарубежных словарях термин "концепция" определяется хотя и разными словами, но весьма близкими по своему смыслу. Концепция (conception) в разных словарях означает понимание, представление, систему представлений, трактовки объекта внимания, основную точку зрения, ведущий замысел, методологические принципы, набор идей, общих понятий, определенный способ понимания какого-либо предмета, явления или процесса, руководящую идею, систему, с помощью которой мы получаем ключ к познанию. Подводя итог всем этим определениям, можно утверждать, что концепция представляет собой упорядоченный (системный) набор взглядов, ориентиров, принципов и положений применительно к предмету (объекту) рассмотрения. Она может содержать в себе основные положения, краеугольным камнем ложащихся в последующие действия. Порядок работ при этом должен быть таким: вначале создается концепция, поскольку, как говорится, без царя в голове, куда двигаться и чего нужно достичь, непонятно. Затем после ее широкого обсуждения с последующим утверждением составляется программа действий по реализации концепции с ее правовой, финансовой, морально-этической и др. поддержкой. Программа может состоять из отдельных проектов. Если Концепция отвечает на вопрос- что должно быть, то программа ее реализации- как этого достичь.
В данном случае речь идет о системе здравоохранения и ее перспективно модели, отвечающей общественным ожиданиям и устремлениям. Модель- это условный образ исследуемого или планируемого объекта. Сразу же необходимо определиться и с понятием "здравоохранение", которое довольно часто трактуют неверно, понимая под этим медицинскую помощь. Между тем, здравоохранение для удобства превратили в одно сложное слово вместо двух- охрана здоровья, в осуществлении которой медицинская помощь входит составной, но далеко не определяющей частью. Сведение всего здравоохранения только к медицинской помощи, как это имеет место во многих документах, мероприятиях и действиях, не просто ошибочно, не просто вредно и безнравственно, но и наносит существенный урон экономике и здоровью людей. Фактически тем самым перекладывается ответственность за здоровье народа с государства на отрасль, при этом крайними оказываются врачи. Вместе с тем, хорошо известно, что сама медицина оказывает незначительное влияние на здоровье людей: на возникновение заболеваний- в 10% случаев, на излечения заболеваний- в 45%, на общую смертность- в 15%, на хронизацию патологи и (пропущенные, запущенные, недообследованные и недолеченные случаи)- в 50%, на преждевременную и потенциально предотвратимую смертность- в 40%, на инвалидность-в 15%, на СПЖ- в 5%, на среднюю продолжительность активной и здоровой жизни- в 25%., на младенческую смертность-в 35%, на материнскую смертность-в 75% случаев. Все остальное целиком и полностью зависит от здравоохранительной политики в стране, от степени развития системы охраны здоровья, от ее приближенности к населению и результативности. Иначе говоря, нездоровье главным образом формируется вне пределов медицины, но, несмотря на понимание этого, данный факт не учитывается и всё перекладывается на медицинскую отрасль. Не случайно охрана здоровья (или здравоохранение) представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его активной долголетней жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Именно так и было записано в "Основах законодательства об охране здоровья граждан" от 1993 г., что отражает комплексность, межведомственность (межсекторальность) и государственность системы здравоохранения. Есть люди, которые пытаются свести всю охрану зхдоровья только к медицинской помощи, дескать, путем лкечения заболевших сохраняется их здоровье, другие считают, что врачи должны заниматься только медициной, а не здравоохранением. Некоторые ошибочно полагают, что охрана здоровья - это надуманная система, существующая скорее виртуально, чем в реальной действительности, поскольку считается, что она не имеет своей структуры, т.е. набора соответствующих учреждений. Вместе с тем, система охраны здоровья является функциональной системой (в соответствии с теорией функциональных систем) со своим информационным, координирующем и управляющим органом. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. Как известно, любое общество, как система, состоит из целого ряда подсистем, к деятельности которых предъявляются определенные общественные критерии: обороноспособность, уровень экономического развития, состояние экологии, здоровье и др., за осуществлением которых должен вестись определенный мониторинг и контроль. На первый взгляд приведенное определение охраны здоровья выглядит тяжеловесным и сложным, но из него нельзя выбросить ни одно из характеризующих охрану здоровья мероприятие. Действительно, охрана здоровья, ее уровень и качество полностью зависит от проводимой в стране политики, от состояния и возможностей экономики, от развития системы социальной поддержки многодетных и молодых семей, инвалидов, пожилых, бедных и других в ней нуждающихся, от уровня культурного развития граждан и их образованности.
Принимаемые в стране законы должны содействовать развитию и укреплению охраны здоровья. Без науки невозможно выбрать правильную стратегию, придать системность развитию здравоохранения, разработать новые методы и средства, направленные на улучшение здоровья людей. При этом может возникнуть вопрос, а какова роль врачей в системе охраны здоровья, хотя их роль в клинической практике достаточно ясна. Во-первых, врачи санэпидслужбы, осуществляя предупредительный и текущий санитарный надзор, выявляют неблагоприятные факторы окружающей среды, не соответствующие гигиеническим требованиям, и требуют в соответствии со своими полномочиями их устранения. Врачи, работающие на линии фронта здравоохранения- в ПМСП- и только они могут сигнализировать органам власти о неблагополучиях в здоровье, добиваясь от них создания условий, способствующих здоровью. Такой подход в полной мере соответствует Алма-Атинской декларации ВОЗ 1978 г., фундаментальным изречениям отца медицины Гиппократа о том, что болезни легче (и дешевле) предупредить, чем лечить, Н.И.Пирогова и многих других классиков медицины. Концепция изначале не может быть всеобъемлющей и охватывать все самые разнообразные аспекты здравоохранения, клинической медицины, медицинской науки и образования, как это имело место в конце 90-х годов, поскольку будет строиться по приоритетам. Она не может также являться догмой, поскольку здравоохранение не существует в изолированном виде и во многом зависит от внешних факторов и условий, которые могут претерпевать изменения, что потребует внесения корректировок. Но в тоже время Концепция должна предполагать такую перспективную модель, которая будет существовать в условиях развивающихся рыночных отношений, становления демократии и гражданского общества в стране. Она должна показать такую модель, которая бы наиболее полно соответствовала бы потребностям населения и которая базировалась бы на лучшем отечественном и зарубежном опыте, рекомендациях ВОЗ и положениях Люблянской хартии, иными словами представить хотя бы в виде очертаний, как это должно быть в нашей стране. И, что главное, она должна быть нацелена на существенное улучшение состояния здоровья в стране.
Аналогично должна быть иерархически построена и Концепция (стратегия) развития здравоохранения, когда на уровне субъекта федерации и муниципальном уровне конкретизируются цели, сроки, необходимые ресурсы и т.д.
Следует заметить, что цели и средства их достижения должны быть четко разделены и, в то же время, соответствовать друг другу. К сожалению, в здравоохранении нередко смешиваются эти понятия и средства (например, все виды ресурсов, медицинское страхование, структурные изменения, правоотношения и т.д.) становятся целями, что делает непонятным, для чего производятся преобразования. Кроме того, все цели, соответствующие ориентирам в достижении желаемого уровня здоровья населения, должны иметь иерархическую структуру в виде дерева целей, и тогда, скажем, повышение доступности и качества медицинской помощи будет относиться к целям 3-4 уровней, а впереди (или выше) должно быть обозначено, что это даст или для чего это делается. Иначе говоря, есть специальная методология построения дерева целей и выбора соответствующих критериев, которую желательно учитывать и использовать.
Есть еще один термин, достаточно уместный для использования в данном случае и весьма созвучный по содержанию с концепцией- это доктрина. Доктрина от латинского docere- учить, doctrina- учение представляет собой авторитетное учение, совокупность принципов, систему теоретических положений, совокупность официально принятых взглядов на какую-то проблему и характер средств ее решения, научное, философское или политическое утверждение, руководящий теоретический или политический принцип. Наиболее в полном виде всё это было воплощено в виде военно-медицинской доктрины в годы Великой отечественной войны. В ее основу были положены принципы этапного оказания медицинской помощи, апробированные еще Н.И.Пироговым во время Крымской компании 1854-55 гг. В течение 1943-45 гг. эта система систематически совершенствовалась и в конечном итоге вылилась в этапную сортировку больных, раненых и пораженных, способствующая тому, чтобы пациент как можно скорее был направлен в то или иное медицинское учреждение разного уровня, где ему будет оказана адекватная медицинская помощь. В результате реализации этой доктрины восстановление в строй бойцов было максимальным. К сожалению, сейчас этот принцип, положенный в основу доктрины, полностью утерян, маршруты движения больных так и не разработаны и больные с пневмонией, например, могут находиться на лечении от сельской участковой до областной клинической больницы.
Стратегия - это концепция, устремленная в будущее и имеющая определенные целевые ориентиры, относящиеся к разным временным периодам. Стратегия фактически определяет направления достижения намеченных целей.
В отличие от нее программа в прикладном аспекте представляет собой набор планов реализации принятой концепции или намеченной стратегии по каждому направлению деятельности. Программа (от греческого слова предзапись) представляет собой предписание, т.е. предварительное описание предстоящих действий или событий. Как правило, при разработке программы используют программно-целевой подход, что означает четкую нацеленность программы на достижение конкретно намеченных целей, желательно, представленных в количественно изменяемом выражении. Дело в том, что любую системную проработку, устремленную в будущее, начинать следует с конца- с желаемого уровня здоровья граждан и той модели здравоохранения (системы охраны здоровья), с помощью которой его можно будет достичь к определенному времени. После этого выстраивается дерево целей, критериев, определяются направления, этапы, ответственные лица и организации, необходимые ресурсы всех видов и т.д..
Можно идти и от противного, вскрывая имеющиеся недостатки, описывая систему в терминах дефектов и намечая мероприятия по их устранению. Но тогда это будут тактические решения, а не стратегия развития, и они, тем не менее, могут сократить имеющиеся противоречия (табл.), которые характеризуются в виде степени удовлетворения.
Проектом можно считать конкретизированную деятельность по отдельным аспектам (направлениям) реализации программы, и он представляет собой комплекс взаимосвязанных работ, выполняемых для достижения конкретной цели в конкретные сроки с использованием конкретными исполнителями конкретных ресурсов. При разработке любого проекта целесообразно использовать методы проектного анализа с учетом жизненного цикла проекта и его отдельных аспектов (медицинского, экономического, экологического и т.д.), стоимости денег во времени, этапов, сроков и промежуточных целей в виде сетевого графика (схема Ганта) и т.п. Для того, чтобы концепция, стратегия, программа или проект были реализованы должен быть создан специальный координирующий орган- штаб и организована система мониторинга за ходом выполнения.
Реформой же можно считать любые изменения в системе, поэтому перечисленные выше виды деятельности должны привести к желаемым изменениям. Философски относились к реформам и связанным с ними переменами в Китае, где люди вполне обоснованно не желали жить в эпоху конкретных перемен (но мы вынуждены), а Су Шаоджи считал, что реформа представляет собой перераспределение интересов. И это понятно, все хотят стабильности, но ситуация в нынешнем отечественном здравоохранении настолько не устраивает граждан, что больше медлить с переменами нельзя, однако они должны быть целевым образом ориентированы на улучшение здоровья людей. При этом необходимо учитывать имеющийся отечественный и зарубежный опыт. Возникает вопрос, почему в общем-то неплохо подготовленная во времена Президента США Билла Клинтона под руководством его жены Хилари программа реформы здравоохранения провалилась и не была принята Конгрессом США? Ведь эта программа позволяла, в том числе, обеспечить 37 млн американцев медицинской помощью, которая для них была (сейчас эта проблема благодаря реформе Б.Обамы почти полностью решена) недоступной из-за отсутствия у них медицинской страховки. Среди множества причин неудачи этой программы обычно выделяют следующие:
- программа была ориентирована на совершенствование служб здравоохранения, а не на улучшение здоровья граждан, как это было в двух предшествующих десятилетних стратегиях;
- проблемы здоровья граждан звучали в программе невнятно, без конкретных целей и критериев. Подразумевалось, что совершенствование медицинской помощи, повышение ее доступности приведет к улучшению здоровья населения, что совсем не обязательно и не очевидно. Кстати, это, к сожалению, у нас не учитывается. Возможно, работники Минздравсоцразвития не очень знакомы с многолетним мировым опытом. Тем более, что на практике выделить это влияние не представляется возможным, а, значит, оно является минимальным или недоказанным;
- в разработке программы принимали участие, в основном, клиницисты разного профиля и экономисты, без участия специалистов по общественному здоровью и здравоохранению;
- программа в целом и по отдельным ее составляющим не была обсуждена с медицинской общественностью, с американской медицинской ассоциацией, к мнению которой в США прислушиваются все, и конгрессмены, и сенаторы.
Только теперь после общих рассуждений можно перейти к конкретным проблемам отечественного здравоохранения.
Из изложенного возникают вопросы, а как мы сейчас используем предшествующий опыт, учитываем совершенные ошибки и не наступаем ли мы сейчас снова на те же самые грабли? Теория развития систем, да и весь предшествующий опыт показывают, что в рамках одной концепции, стратегии или программы, имеющих определенный срок жизни, все накопленные проблемы здравоохранения не решить. А это означает, что нужно научно обоснованно формулировать цели и, в обязательном порядке, определять соответствующие им структуры, функции и мероприятия, которые будут считаться приоритетными направлениями развития здравоохранения в конкретный временной период. Как намеченные цели, так и направления деятельности по их достижению должны иметь сопоставимые между собой этапы и сроки выполнения.
Правда, были серьезные опасения, что новая концепция Минздравсоцразвития будет в себя включать решение всех проблем здравоохранения, и тогда она, начавшись также помпезно с выделением определенного числа ресурсов, которых явно не хватит, в последующем может завершиться ничем вследствие не просчитанных последствий в виде эффективности, т.е. соотношения между ожидаемыми результатами и требуемыми для этого затратами. Может получиться, как это нередко бывает, что гора, состоящая из множества групп, родила мышь. Так оно и вышло.
Никто, к примеру, не спорит с тем, что нужно развивать трансплантологию, что она может спасти сотни безнадежных пациентов. Но в то же время, на состоянии здоровья в целом это никак не отразится, так как в Институте трансплантологии за все время его существования было совершено менее 140 пересадок. Поэтому так важно заранее правильно определиться с целями стратегии: мы хотим спасти сотни тяжелых пациентов или так существенно повлиять на здоровье населения, чтобы в принципе и по возможности не допускать такие сложные и запущенные случаи у пациентов путем профилактики и раннего выявления заболеваний.
Одновременно и в приоритетном порядке (!), это делать не получится, поскольку разные цели требуют совершенно различных усилий и значительно отличающихся между собой средств. Средняя стоимость одного пролеченного больного в высокотехнологичных клиниках обходится в 130 тыс. рублей, а коронарное шунтирование - в 160 тыс. рублей. Если в одном случае для разработки стратегии и программы действий достаточно одних квалифицированных клиницистов в сочетании с экономистами, то в другом случае довлеющая роль должна принадлежать специалистам в области общественного здоровья и здравоохранения при участии клиницистов, демографов, социологов, системщиков, экономистов и юристов. Практически во всех развитых странах (и об этом мы писали) вначале выбирался путь, направленный на оздоровление людей и, по возможности, на предупреждение случаев, требующих сложного и дорогостоящего лечения на уровне специализированной медицинской помощи и высоких технологий. А уж затем приоритет отдавался лечению тяжелых больных, которых не удалось вылечить на предыдущих этапах.. Фактически в развитых странах лучше, чем у нас следовали постулатам Н.И. Пирогова, который считал, что будущее принадлежит медицине предупредительной, а главное предназначение врача состоит в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось обучить этому. Это также полностью соответствует тому, что мы называем системой здравоохранения, т.е. охраны здоровья, а не системой оказания медицинской помощи. Например, Д.Д.Венедиктов (2007) вполне обоснованно определил здравоохранение как сложную, динамическую и функциональную систему, которую человеческое общество создает и использует на любом этапе своего развития для охраны и укрепления здоровья каждого человека и населения в целом.
Кроме того, нужно четко различать тактические (текущие) и стратегические (перспективные) проблемы. Тяжелые пациенты сейчас есть, и тактика состоит в текущем и наиболее полном удовлетворении их потребности в медицинской помощи. А стратегия заключается в том, чтобы улучшить здоровье населения в целом и не допустить или уменьшить число таких пациентов путем широкого развития профилактики и возможно раннего выявления заболеваний, когда их лечение может быть наиболее эффективным с точки зрения соотношения между полученными результатами и произведенными затратами. О том, как можно решать такого рода проблемы, изложено в опубликованных ранее статьях, а также в подготовленной под нашей редакцией в 1993-94 гг. Концепции развития здравоохранения, рассмотренной и утвержденной Коллегией Министерства здравоохранения России. В ней на основании проведенного системного исследования были определены приоритетные проблемы здоровья населения, исходя из потерь общества вследствие недожитых и недоработанных лет жизни по каждой проблеме. Для оценки потерь трудового потенциала вследствие преждевременной смертности была использована методология потенциальной демографии. В результате оказалось, что на 7 групп причин смерти приходилось почти 90% всех потерь, в том числе от внешних причин - 38%, от новообразований - 8,2%, от сердечно-сосудистых болезней - 8,0%, от болезней органов дыхания - 5,5% и т.д. Были также определены ведущие причины внутри каждого класса, например, среди всех внешних причин на 6 из них приходилось 86% всех потерь. Представление этих данных было в следующем виде: ранг приоритета для здоровья, отдельные причины преждевременной смертности и классы, потери трудового потенциала в тыс. человеко-лет, возможности предотвращения потерь за счет здравоохранения и медицинской науки (процент сохранения трудового потенциала и величина его в тыс. человеко-лет), ранг приоритета здравоохранения. Таким образом, были определены не только причины, по которым общество несет наибольшие потери в здоровье, но и службы здравоохранения, ответственные за эти потери. В работе было показано выраженное несоответствие между проблемами здоровья граждан и развитием служб здравоохранения, вскрыты причины этого несоответствия и с учетом необходимости повышения адекватности этих служб представлено, как они должны развиваться в приоритетном порядке. Иначе говоря, в той работе был применен не экспертный, а научно обоснованный подход. Видимо, этот подход и послужил тому, что концепция хоть и была одобрена Коллегией Минздрава, но не получила своего развития поскольку строилась на объективных закономерностях и критериях и не учитывала интересы отдельных личностей. А жаль!
Почему утвержденная Правительством "Концепция развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" на период 1995-2005 гг., содержащая к тому же план ее реализации, также оказалась не выполненной ни по одному её пункту? А произошло это потому, что Концепция была всеобъемлющей, она предполагала развитие всего здравоохранения, всех его аспектов и служб, на что ни в одной стране мира не хватит возможностей и ресурсов. Получилось это потому, что в ее разработке принимали участие "генералы от медицины", ответственные за какую-то специальность или службу, развитие которых они в обязательном порядке включали в Концепцию. Однако всё одновременно развивать нельзя, такого не выдержит здравоохранение даже в самых богатых странах. Именно поэтому нужно научиться, наконец, обоснованно выбирать приоритеты на каждый конкретный период времени. По этой Концепции не были подведены итоги, что получилось, что не получилось и почему, не были извлечены нужные уроки. Анализ Концепции был проведен А.Г. Аганбегяном (2007), который писал, что спросить сейчас за ее невыполнение практически не с кого. Мне довелось присутствовать при анализе результатов двух десятилетних американских национальных программ Health Promotion, Diseases Prevention. Objectives for the Nation (1980-1990) и Healthy People (1990-2000) с последующим продолжением до 2010 и 2020 г. Выявленные в предыдущей программе недоработки и недостатки учитывались при составлении новой программы. Если первая программа была построена в соответствии с канонами системного анализа и синтеза, то во второй программе было выделено 20 приоритетных проблем здоровья американцев, которые подлежали своему первоочередному решению. Однако, не все страны могут себе позволить такую роскошь одновременно концентрировать усилия на таком большом числе приоритетов. В Великобритании, например, в конце 2010 г. завершилась национальная программа, основанная только на 4-х приоритетах, обоснованию выбора которых можно и нужно поучиться. Кстати, хотелось бы обратить внимание читателей, что во всех странах разрабатываются концепции и программы улучшения здоровья и только в нашей стране- по развитию здравоохранения (а это далеко не одно и тоже), под которым к тому же понимается медицинская помощь. И даже в этом, принципиально неверном подходе, в центр внимания помещается у нас не пациент с его проблемами и потребностями, а медицинское учреждение. Вот и проект концепции развития здравоохранения в РФ до 2020 г., подготовленный новым составом Минздравсоцразвития, вобрал в себя все недостатки предыдущей концепции и фактически таковой не является. Вначале в ней идет раздел, в котором представлены проблемные вопросы здоровья граждан, а потом непонятно почему идет не связанный с ними переход к медицинской помощи в виде программы действий. Как это все корреспондирует со здоровьем, как на него повлияет, что это даст- нигде не указано. Какую проблему в здоровье решит, скажем, информатизация и т.д. и т.п. Получилось, проблемы в здоровье есть (а в здравоохранении проблем нет- там все в порядке) и сразу же никак не связанные с этими проблемами в здоровье и ничем не обусловленные представлены программы действий в сфере медицинской помощи, без целей, критериев и т.д. Фактически вместо концепции представлена сборная солянка из программы государственных гарантий по оказанию медицинской помощи, программы ОМС и программы так называемой "модернизации" здравоохранения. Зачем их нужно было дублировать в концепции- не понятно. Все это затем плавно перетекло в законопроект "Об основах охраны здоровья граждан". Однако, концепция- это одно, программа- другое, закон- третье. Видимо, авторы совсем не знакомы с системной методологией, поскольку перепутали эти понятия и не осознали разницу между охраной здоровья и ее составной частью- медицинской помощью. В 3-м разделе проекта концепции содержатся цели и задачи, место которым должно найтись в программе реализации концепции. К тому же, проблемы здоровья и цели улучшения здоровья существуют изолированно от развития здравоохранения (стандартизация, организация медицинской помощи, кадровая политика, инновационное развитие, финансовое и правовое обеспечение и т.д.). А нужно было бы для программы (которая всегда более конкретна и целенаправленна по сравнению с концепцией) построить дерево целей, затем, по примеру дизайна американских программ, по каждой цели определить сроки, критерии достижения, этапы, ответственных за реализацию и соответствующее обеспечение. Это для тех целей или крупных задач, которые являются достаточно изученными с пониманием того, что нужно делать и как. Если же частично цели или крупные задачи не достаточно проработаны и ясны, то тогда даются конкретные задания-поручения для проведения научных исследований с определением исполнителей, необходимых сроков, ресурсов и ожидаемых результатов.
В связи с изложенным, даже без подробного анализа продукции Минздравсоцразвития, видно, что данный документ никакого отношения к концепции не имеет. Тем не менее, ее проект был разработан с прежними методическими ошибками и не доведен до конца. А без Концепции, определяющей перспективное развитие здравоохранения, все принимаемые решения в отрасли носят и будут носить несистемный, хаотичный ("лоскутный") и не вполне профессиональный характер.
В тоже время, принимать указанный выше законопроект без концепции и представленной в ней перспективной модели здравоохранения никак нельзя. Несмотря на проведенную рабочими группами огромную работу вместо Минздравсоцразвития по постатейному улучшению законопроекта в промежутке между двумя чтениями в ГД, принципиальные недостатки этого законопроекта никуда не исчезли. К их числу помимо отсутствия концепции и, значит, перспективной модели здравоохранения (а закон устанавливается не на один год), можно отнести неверное структурирование, непонимание системы охраны здоровья (хотя законопроект именно ей и посвящен), отсутствие реальной и конкретной ответственности за реализацию прав граждан на охрану здоровья и получение необходимой медицинской помощи, невозможность дальнейшего развития законодательства в этой сфере, поскольку законопроект является не базисным (типа кодекса), а прямого действия, вступая в определенные противоречия с Конституцией РФ, отсутствие представления о главенствующей роли пациента и врача в системе здравоохранения. Понимая несостоятельность и непрофессионализм наработок аппарата Минздравсоцразвития без привлечения на этапе подготовки законопроекта квалифицированных экспертов и специалистов и осознавая свою ответственность перед медицинским сообществом и гражданами России, Исполком Пироговского движения врачей принял решение подготовить вариант такой концепции, включающей основные принципы российского здравоохранения и базирующейся на обоснованных приоритетах. Ниже будет представлен её проект.
Часть 1. Проблемные вопросы.
1.1.Основные проблемы здоровья граждан Российской Федерации:
-отсутствие четкой, ясной и прозрачной государственной политики, направленной на охрану и укрепление здоровья граждан России. Отсутствие даже её концептуальных основ в виде концепции или доктрины приводит к значительным диссонансам в решении нормативно-правовых и организационно-управленческих проблем здравоохранения. В результате произошел практический переход здравоохранения от охраны и укрепления здоровья к клинической медицине, т.е. вместо воздействия на причины возникновения заболеваний здравоохранение имеет дело со следствиями,, нередко далеко зашедшими в результате перехода от массовых оздоровительных и превентивных мероприятий к индивидуальному лечение в основном запущенных случаев заболеваний. Отсутствие перспективной модели здравоохранения, возможно, не способствует формированию политики, программ и проектов в их взаимосвязи. Национальный проект "Здравоохранение" позволяет решать лишь некоторые отдельные и не связанные между собой задачи, да и то не по всей стране, что противоречит принципам системного анализа и синтеза. Решая текущие задачи без учета перспектив, руководство отрасли фактически латает постоянно образующиеся дыры в системе, не поспевая за скоростью их образования;
.-значительные искажения в предоставлении демографических сведений и показателей здоровья без глубокого анализа их сущности, достоверности, методики исчисления, сопоставимости, причин и методов на них влияния.
-депопуляция на 35% обусловлена низкой рождаемостью и на 65% высокой смертностью, уровень которой несмотря на некоторое снижение в последние годы, обусловленное закономерностями демографических процессов, в 1.5 раза выше, чем в странах ЕС; почти 30% граждан умирают в трудоспособном возрасте, в развивающихся странах- вдвое меньше, а средний возраст умерших в РФ значительно меньше, чем в западных странах: от инфекций- на 32 года, от болезней органов дыхания- на 20 лет, от болезней органов пищеварения- на 18.5 лет, от внешних причин- на 15.5 лет, от новообразований- на 10 лет, об БСК- на 9 лет. От ИБС смертность в РФ по сравнению с Францией в 6.5 раз выше, а от ЦВБ- в 5.9 раза выше, по сравнению с Германией в РФ смертность от внешних причин в 5.5 раза выше;
-после некоторого роста числа рождений, связанного с тем, что в детородный возраст вступило многочисленное поколение 80-х годов (тогда было каждый год-2.2-2.5 млн. рождений), последует резкий спад, особенно после 2015 г., т.к. даже если малочисленное поколение родившихся в 90-х годах (1.3-1,5 млн. рождений) будет рожать больше, чем предыдущее поколение, то это на общую ситуацию с рождаемостью и тем более с численностью населения не повлияет; из числа родившихся: мальчиков - 51,4%, девочек - 48,6% (на 100 д.-106 м.), почти 50% семей имеют только 1 ребенка, 16% семей имеют двоих детей. Среди всех женщин 50% не замужем, в т.ч. 17,5% никогда не были в браке, 18% - вдовы, 11% - разведенные. Доля здоровых девочек за последние 10 лет уменьшилась с 28,6% до 6,3%. Общая заболеваемость девочек 15-17 лет за 5 лет выросла на 32,2%. Гинекологическая заболеваемость у них - 114?, в т.ч. воспалительные болезни ЖПО и отклонения в формировании репродуктивной системы. Свыше 45 тыс. подростков до 18 лет страдают ЗППП. Имеются данные о том, что 80% девочек и 40% мальчиков-подростков имеют болезни, которые могут помешать им иметь детей (А.А.Баранов).
-за год впервые признаются инвалидами почти 1 млн. чел., из них 46.7% в трудоспособном возрасте (всего сейчас инвалидов- свыше 13 млн. чел.)
-нарастание распространенности таких факторов риска (выросли в 2 раза) как потребление алкоголя и наркотиков (от них ежегодно умирают почти 100 тыс. чел., а число наркоманов колеблется от 3 до 12 млн.) курение (с курением, а курят 70.1% мужчин, 26.5% женщин и каждый третий подросток, связаны 50% всех смертельных случаев), недостаточная двигательная активность, нерегулярное и не вполне качественное питание, что, естественно, ведет к росту ряда заболеваний, травм и отравлений; исследование, проведенное в 2005-06 гг. в 20 городах России, показало, что стрессу, обусловленному нелегкой жизнью, подвержены 55% населения.
-относительно низкий уровень рождаемости и репродуктивного здоровья, что не может не отразиться также на здоровье будущих поколений, высокий уровень абортов (1млн. 170 тыс. в год), достаточно высокий уровень общей смертности, а также относительно высокий уровень материнской и младенческой смертности;
-наибольшее число многодетных семей (в порядке убывания) в Ингушетии, Чечне, Дагестане, Тыве, Кабардино-Балкарии, Карачаево-Черкессии, Якутии, Северной Осетии, Калмыкии, Бурятии. Наименьшее число многодетных семей (в порядке возрастания) в С-Петербурге, Москве, Мурманской, Московской, Ивановской, Ярославской, Тульской, Владимирской, Пензенской, Нижегородской, Рязанской, Смоленской, Ленинградской областях. Многодетные семьи имеют самый высокий уровень бедности, душевой доход в них- только 44.2% прожиточного минимума.
-утяжеление хронической патологии, рост числа пропущенных и запущенных случаев патологии, что ведет к повышенной инвалидности и преждевременной смертности, к повышенному спросу на высокотехнологичные и дорогостоящие медицинские услуги;
-высокий уровень травматизма и несчастных случаев, которые могли бы быть предотвращены;
-относительно высокий уровень заболеваний инфекционного характера, главным образом, туберкулеза, что обусловлено не только проблемами медико-организационного характера, но и социальными условиями жизни.
1.2. Основные проблемы системы здравоохранения.
-относительно невысокая эффективность (т.е. соотношение между результатами и затратами) здравоохранения, т.к. затраты непрерывно растут (хотя и в целом- недостаточны), а результаты в виде зависимых от здравоохранения показателей здоровья параллельно не улучшаются; особенно нерационально расходуются средства на стационарную помощь, поскольку почти 30% больничных коек постоянно пустуют (а затраты на пустующую койку составляют почти 80% от занятой койки), на остальных койках находятся пациенты, которые при правильной организации всей медицинской помощи могли бы до 40% случаев лечиться в амбулаторных условиях, включая дневные стационары и дневную хирургию. При сокращении числа больничных коек, численность медицинского персонала не должна уменьшиться в связи развитием дневных стационаров, интенсификацией стационарного лечения и, конечно же, в связи с усилением выездных форм оказания медицинской помощи. Для этого нужно иметь передвижные лаборатории, амбулатории, флюорографы и т.д. В США, например, в расчете на одну больничную койку медицинского персонала в 6 раз больше, чем у нас, что позволяет там обеспечить непрерывный лечебно-диагностический процесс. По этой и ряду других причин многие наши больницы не смогли бы соответствовать критериям аккредитации, предъявляемым Международной объединенной комиссией по аккредитации в здравоохранении;
-относительно низкая доля от ВВП (4.8%) расходов на здравоохранение (хотя возможности экономики позволяют эту долю значительно увеличить до 7-8%), низкие подушевые расходы (в РФ в 2008 г.-567 долл., в 2010 г-781 долл., а в развитых странах- почти в 4 раза выше) и их выраженная неравномерность в распределении по отдельным территориям, недофинансирование из общественных источников почти в 2 раза;
-незначительное влияние здравоохранения на социально-бытовые условия жизни и труда, перенос акцентов с системы охраны здоровья на оказание медицинской помощи; менее 30% опрошенных удовлетворены системой здравоохранения
-под предлогом придания большей самостоятельности государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения осуществляется сбрасывание субсидиарно-финансовой и административно-правовой ответственности государства и перекладывание ее на "плечи" местных органов власти, работодателей, населения и пациентов. Все это приведет к выраженным деструктивным процессам в системе. В тоже время в развитых странах от процессов децентрализации и разгосударствления в сфере здравоохранения с разной интенсивностью отмечается переход к централизации со значительным усилением роли государства, и развитие здравоохранения там поднимается на уровень главного приоритета, за который отвечают первые лица государства;
-в последние годы резко снижена доступность медицинской помощи, нарастает и узаконивается платность, растет коммерциализация, медицина теряет свою гуманистическую основу и превращается в прибыльный бизнес, снижается качество, значительно выросло число людей (до 80%), недовольных медицинской помощью;
-резко усилившееся неравенство в здоровье среди отдельных групп населения и в возможностях получения медицинской помощи.
-недоиспользование всех возможных источников (включая ДМС) финансирования здравоохранения, недостаточное экспериментирование, особенно в рамках международных проектов;
-здравоохранение из массового профилактического и оздоровительного превратилось в индивидуально-лечебное с укреплением третичного здравоохранения в ущерб наиболее массовых и относительно недорогих видов помощи.
-фактически здравоохранение развернуто "спиной" к массовому пациенту, когда наибольшая часть ресурсов сосредоточена в "тыловой" медицине, что привело к резко выраженным структурным диспропорциям, когда доля расходов на стационарную помощь превышает в 2 раза долю амбулаторной помощи. Идет борьба не с причинами, а со следствиями.
-крайне недостаточное внимание уделено массовой профилактике болезней, их раннему выявлению, слабость медицинской профилактики, крайне недостаточная работа по раннему выявлению заболеваний, когда еще возможно эффективное (с хорошими и устойчивыми результатами при относительно невысоких затратах);
-не совсем верное развитие первичной медико-санитарной помощи (это не еще один врач, ведущий прием пациентов), отсутствие заключительного этапа всего цикла лечебно-профилактической помощи в виде интегрированного медицинского ухода;
-с развитием ОМС практически исчезла профилактика и раннее выявление заболеваний. Кстати, действующая система ОМС нечего общего со страховыми принципами не имеет.
-недостаточно эффективное использование имеющихся ресурсов и основных фондов;
-порочные принципы "деньги следуют за пациентом" и "оплата за пролеченного больного" привели к прямой заинтересованности служб здравоохранения в росте числа больных и чем больше тяжелых, тем лучше. Это социальный тупик. Хронизация патологии выгодна и фармацевтической, и лечебной сети. Указанный принцип ведет к созданию порочного замкнутого и сужающегося круга: чем больше спрос (т.е. чем больше больных), тем больше лечебных услуг им надо оказывать и тем больше денег поступит в здравоохранение, которое направит их на третичный уровень, который, в свою очередь, будет требовать новых пациентов. При этом всякое противодействие оказывается различным профилактическим и оздоровительным мероприятиям, поскольку они уменьшат число больных и потому совершенно не выгодны производителям медицинских услуг.
-недостаточное развитие систем обеспечения качества медицинской помощи и управления им, не совпадающие с мировой практикой подходы к использованию доказательной медицины, медицинских стандартов, аккредитации и лицензирования, как гарантий качественной медицинской помощи;
-несовершенство системы отбора, подготовки, распределения и последипломного образования медицинских кадров, слабый приток молодых врачей (более половины врачей в предпенсионном и пенсионном возрасте), отсутствие мотивации к более качественному труду, выраженная неравномерность в распределении врачей по отдельным территориям страны, что не способствует удовлетворению потребностей всего населения в медицинской помощи и ведет к неравенству в здоровье;
-чрезмерная сложность и громоздкость самой системы здравоохранения, отсутствие "маршрутов" движения пациентов.
-многочисленные проблемы медицинских кадров, диспропорции в их структуре и в соотношении с медицинскими сестрами, недостаточная квалификация медицинских кадров, отсутствие системы отбора к медицинской деятельности, крайне низкая оплата труда, которую минимально нужно увеличить в 5 раз, а для профессорско-преподавательского состава- в 3 раза,., выраженное неравенство в доходах врачей от врачей-люмпенов в первичном и амбулаторном здравоохранении до весьма состоятельных в руководстве здравоохранением;
-крайне недостаточная роль медицинских сестер в профилактической, патронажной, лечебной и реабилитационной работе, а также в санитарном образовании населения:
-искаженное преломление мирового опыта (в статистике, лицензировании и аккредитации, стандартах, ПМСП и т.д.).
-отсутствие обоснованных приоритетов, т.е. проблем, решение которых даст наибольший эффект в здоровье населения.
-дефекты в организации медицинской помощи на всех ее уровнях.
-слабость научных разработок, направленных на совершенствование здравоохранение и применение современных медицинских технологий, что обусловлено недостаточным финансированием медицинской науки и оттоком из нее специалистов;
-слабость законодательной базы, определяющей перспективы развития системы охраны здоровья, права граждан на здоровье, права и ответственность пациентов, страхование риска профессиональной врачебной деятельности и т.п. Слабость нормативно-правовой базы здравоохранения. К сожалению, из-за пассивности Государственной Думы, ни одна статья "Основ законодательства об охране здоровья граждан" так и не переросла в закон прямого действия. Принятые законы "Об обязательном медицинском страховании в РФ" и ФЗ N83, подготовленные законопроекты об Основах охраны здоровья, О страховании ответственности медицинских организаций перед гражданами и другие откровенно слабы, ничего хорошего нашим гражданам не сулят и нуждаются в существенной, даже можно сказать кардинальной переделке с участием общественных пациентских организаций и профессиональных медицинских сообществ. А ведь эти законы устанавливаются не на год или два. Подробно разбирать эти законодательные акты в данной работе не представляется возможным.
Часть 2. Целевые установки Концепции.
1. Увеличить среднюю продолжительность ожидаемой жизни населения: при рождении- на 5 лет (в 1994 г. ОПЖ оба пола-63.8 лет, у м.- 57.4 года, у ж.-71.1 года, в 2010 г.- оба пола-68.8 лет, у м.- 63.0 года, у ж.- 74.9 лет, в Японии м. живут на 18 лет, а ж.- на 12 лет дольше), в возрасте 15 лет- на 7 лет, в возрасте 45 лет- на 3.5 года, в возрасте 60 лет- на 4.5 года, увеличить продолжительность здоровой жизни на 6 лет, уменьшить различия в средней продолжительности жизни мужчин и женщин до 9 лет.
2. Снизить младенческую смертность с учетом международных критериев живо- и мертворожденных на 27% со среднегодовым темпом снижения не менее 3% (в 2010 г. 8.1 случаев на 1000 родившихся живыми), особенно за счет потенциально устранимых причин; при переходе на международные критерии (учет новорожденных массой тела от 500 гр.) с 2012 г. может регистрироваться рост младенческой смертности.
3. Увеличить число рождений (доведя численность детей до 180 на 100 женщин, в 2010 г.-157) и повысить уровень здоровья новорожденных, увеличив долю родившихся полностью здоровыми (по критериям ВОЗ) до 60% (в предшествующие годы- менее 30%);
4. Повысить уровень здоровья детей 1-4 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 35%;
5. Повысить уровень здоровья детей в возрасте 5-14 лет, содействуя их оптимальному физическому и нравственному развитию, и снизить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 25%.
6. Улучшить здоровье подростком и молодежи в возрасте 15-24 лет, создав для них условия для физического развития и замещающих занятий по интересам, и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 15%.
6. Улучшить здоровье взрослого населения (25-64 года), способствуя повышению долголетию их трудовой активности и снижению временной и стойкой утраты трудоспособности, и уменьшить смертность в этой возрастной группе по меньшей мере на 12%.
7. Улучшить здоровье женщин, особенно фертильного возраста, снизив частоту абортов (в 2009 г. на 1000 рождений приходился 951 аборт), особенно при первой беременности, и нежелательных беременностей на 24%, а также улучшить здоровье беременных женщин и родильниц и уменьшить материнскую смертность не менее, чем на 18% (в 2010 г.-. 22 случая на 100 тыс. рождений, а в Швеции-1.9), в первую очередь от причин, по которым матери не должны умирать вообще (экстрагенитальная патология, токсикозы, кровотечения);
8. Улучшить здоровье пожилых людей (65 лет и старше), способствуя повышению их долголетия, и уменьшить число дней ограничения их активности из-за острых и хронических состояний до уровня менее 30 дней в году.
Вообще, к проблемам здоровья, имеющим самый высокий приоритет, относятся такие, от решения которых зависит будущее страны, в том числе улучшение репродуктивного здоровья, в первую очередь, у подростков, снижение преждевременной и предотвратимой смертности от всех причин, улучшение здоровья новорожденных и детей, снижение частоты социально значимых и социально обусловленных болезней (алкоголизм, туберкулез, венерические болезни, наркомании и др.).
Вполне естественно, что намеченные целевые ориентиры, исходя из международной практики и опыта в Российской Федерации, являются реально достижимыми при следующих условиях:
1.Необходим комплексный (межсекторальный, межведомственный) подход к решению указанных проблем при доминирующей, главным образом координирующей роли здравоохранения. Как правильно считают С. Фостер, Р. Фили, Р. Лейнг, С. Алкенбрак (2003), "проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения - в чем собственно, и состоит основная задача первичной медико-санитарной помощи. Жильё, питание, работа, социальная поддержка - все эти факторы играют очень важную роль в деле улучшения здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы всех этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься". Эта же мысль подчеркнута в последней статье известного специалиста в области ПМСП Барбары Старфилд, которая опубликована в Journal of Epidemiology and Community health (2011, 65) уже после ее трагической гибели. Она пишет, что именно МПСП способствует ликвидации социального неравенства в здоровье. В статье развивается идея, высказанная S.L. Kark в 1974 г. в журнале JAMA о том, что медицина в обществе трансформируется в общественную медицину. Исходя из того, что система здравоохранения ни в коей мере не изолирована от других социальных систем, наибольшее их слияние автор видит именно на уровне ПМСП. Все это важно для нашей страны, где нет пока должного понимания, что представляет собой ПМСП. Для улучшения здоровья детей школьного возраста необходимо не только в полном объеме восстановить всю школьную медицину и гигиену, но и сделать доступными и бесплатными для них стадионы, спортивные площадки и залы, бассейны, занятия по интересам от бальных танцев до авиамодельных кружков. Тем самым можно будет заместить бессмысленные тусовки с ранним приобщением к курению, алкоголю (пивной алкоголизм), наркотикам, что негативно влияет не только на них самих и ближайшее окружение, но и на здоровье последующих поколений.
Для повышения рождаемости здоровыми новорожденными необходимо организовать эффективную борьбу с бедностью, предупреждать развитие железодефицитных анемий у беременных, активно бороться с приемом любых доз алкоголя во время зачатия и беременности, что может привести к алкогольной фетопатии с предрасположенностью ребенка к алкоголю, отставанию в умственном и физическом (масса тела таких новорожденных на 250-300 г. меньше) развитии, к меньшей жизнеспособности, а также с приемом наркотических препаратов и курением, которое ведет к меньшей жизнеспособности плода, отравлению мозга и уменьшению массы тела при рождении на 100-150 г.
2.Необходимо для снижения смертности всегда выделять из нее преждевременную смертность, а затем и предотвратимые случаи от управляемых причин.
3.Важно иметь в виду, что эффективность всей вторичной и третичной медицины, в том числе дорогостоящих специализированных видов помощи и высоких технологий, целиком и полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения (ПМСП), как будет организовано предупреждение болезней и их выявление на возможно ранних стадиях. Если в России злокачественные новообразования в 57% случаев (и эта доля постепенно нарастает) выявляются на поздних стадиях, практически не поддающихся выздоровлению, то, условно говоря, все компьютерные томографы можно сдать в утиль. Пятилетняя выживаемость при раке грудной железы: в США-99%,Западной Европе-74%, Восточной Европе-52%, в России-всего 30%. Высокая выживаемость при обнаружении всех форм рака на ранних стадиях(80%) в Японии, а в РФ на ранних стадиях выявляется только 25% рака. Из 500 тыс.ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 25% имеют неплохие шансы продлить жизнь. Каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из числа выявленных в текущем году и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении. За последние 10 лет число онкологических больных выросло на 25.5%. Ежегодно 200 тыс. онкологических больных становятся инвалидами, из них 40% в трудоспособном возрасте. Общий экономический ущерб от рака составляет более 90 млрд. руб. в год. При этом на онкологические препараты в западных странах в расчете на душу населения тратится в 5.5 раз больше средств (у нас иногда не на что лечить), а положение с онкологической помощью у нас хуже, чем во Франции в 16 раз и даже хуже, чем в Марокко. Мы намеренно представили ситуацию только по одной проблеме здравоохранения, поскольку полное представление о всех проблемах заняло бы значительный объем.Значит, чтобы достичь намеченных количественных целей необходимо не столько строить новые специализированные центры, которые могут помогать в единичных случаях и на здоровье населения в целом никак не влияют, сколько значительные средства (можно, как это было сделано недавно в США по программе MEDICARE путем экономии на третичном здравоохранении) целесообразно вложить в массовую и индивидуальную профилактику и раннее выявление заболеваний. При этом необходимо довести подушевые расходы на охрану здоровья до 1500 долл., т.е. увеличить их за период действия Концепции в 2 раза. Чтобы к 2020 г. выйти в подушевом исчислении на уровень западного здравоохранения необходимо каждый год увеличивать расходы минимально на 15%. Для этого нужно отказаться от амбициозных дорогостоящих проектов, ввести прогрессивный налог на доходы и роскошь, значительно повысить акцизы на табачные и алкогольные изделия, взимать социальный налог с любого по размерам дохода. Больше половины работодателей согласны на повышение социального налога при условии более качественной охраны здоровья. Если к этому добавить снижение НДС, тормозящего развития бизнеса (или перейти на налог с продаж), то тогда практически все предприниматели, вероятно, не будут возражать против повышения социальной нагрузки на бизнес.
4. Необходимы законодательная поддержка намечаемых преобразований, заинтересованность высшего руководства страны, пересмотр роли и места медицинских сестер, источников и механизмов финансирования отрасли, а также принципов и размеров оплаты труда работников здравоохранения.
5. Крайне важно обеспечить качественную подготовку врачей, начиная с тестового отбора к профессии (не каждый может быть врачом: если человек в детстве издевался над животными, то в лучшем случае из него получится патологоанатом, и экзамены по химии или физике не могут служить критерием отбора), на уровне додипломного образования осуществить переход от попредметного обучения к проблемно-предметному (при этом нужно менять соотношение между обучаемыми и преподавателями, сейчас на 1 преподавателя приходится 8-12 студентов, нужно, чтобы на 1 студента приходилось 4 преподавателя); всё это позволит осуществить переход от массового и не очень качественного обучения к более индивидуальному и высококачественному; кроме того, нужно менять требования к последипломному непрерывному образованию, к лицензированию врачей и аккредитации учреждений. Нельзя считать обоснованным решение Минздравсоцразвития о том, что выпускники медицинских вузов могут работать участковыми терапевтами, участковыми педиатрами или амбулаторными стоматологами. ВОП при этом даже не упоминаются.
6. Несмотря на приоритетное развитие профилактики и раннего выявления заболеваний, обследование, лечение и реабилитация заболевших должны соответствовать современному уровню медицинской науки и технологий, для чего требуется повсеместное внедрение медицинских стандартов, гарантирующих пациенту адекватные и доказанные мировой практикой медицинские вмешательства, методов клинической эпидемиологии, позволившей статистически увязать результаты лечения с примененными технологиями, на базе чего и возникла Доказательная медицина, внедрение в практику стандартов ИСО серии 9000 и широкое обучение всему этому.
Часть 3. Основные принципы охраны здоровья в РФ
1. Сохранение и развитие социально-экономических, бытовых, социально-культурных, внешнесредовых и поведенческих факторов и условий, способствующих сохранению и укреплению здоровья и трудоспособности, активному и творческому долголетию и предупреждению негативного влияния разнообразных факторов и условий на здоровье граждан страны. Каждый имеет право на охрану и защиту своего здоровья. За реализацию этого принципа несут ответственность органы государственной и муниципальной власти (эта ответственность должна быть четко прописана в основном законе об охране здоровья граждан), а санитарно-эпидемиологическая служба (контроль качества внешний условий) и первичная медико-санитарная помощь - ПМСП (влияние внешних условий на здоровье) должны сигнализировать в органы власти о возникающих неблагоприятных ситуациях и предвидеть их последствия. Таким образом, этот принцип подчеркивает государственный характер системы охраны здоровья. Меняется и роль ПМСП- от только , главным образом, лечебной к профилактической (предупредительной) функции.
2. Профилактическая направленность отечественного здравоохранения.
Еще с древних времен было известно, что болезни легче и дешевле предупредить, чем затем их лечить. Отсюда ясна роль профилактики, которая подразделяется на:
а) первичную профилактику (массовую, преимущественно социальную), реализующую первый принцип системы охраны здоровья.
б) вторичную профилактику (индивидуальную, социально-медицинскую), направленную на пропаганду и обучению здоровому образу жизни, предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, когда лечение может быть наиболее эффективным. Эта профилактика реализуется на уровне ПМСП, в т.ч. путем создания школ здоровья во главе с медицинскими сестрами, путем проведения скринингов (периодических и целевых профилактических осмотров) и диспансеризации здоровых лиц, в первую очередь детей, школьников и занятых в ведущих отраслях народного хозяйства. Сюда же следует отнести вакцинацию и иммунизацию с учетом индивидуальных особенностей.
в) третичная (медицинская) профилактика, направленная на снижение частоты обострений в течение болезней, на снижение вероятности перехода заболевания в более тяжелую форму или более тяжелое заболевание. Эта профилактика реализуется путем создания школ пациентов, страдающих рядом хронических заболеваний, диспансеризации заболевших отдельными заболеваниями, наблюдающихся у врачей специалистов по направлению и под контролем врача первичного звена здравоохранения.
3. Участие общественных организаций пациентов и профессиональных медицинских объединений, трудящихся, широких масс населения в разработке программ и проведении мероприятий по охране здоровья граждан. Пациентские общественные организации, кроме того, должны отстаивать права пациентов, профессиональные медицинские саморегулируемые организации - выполнять целый ряд функций, находящихся пока в административном ведении, защищать пациентов и медицинских работников в их правах и ответственности. Они, вместе с представителями различных слоев общества могут входить в состав попечительских или наблюдательных советов, которые должны быть созданы при каждом медицинском учреждении.
4. Единство развития здравоохранения.
В отличие от театров, кинотеатров, библиотек и т.д. государственные и муниципальные учреждения здравоохранения не могут функционировать в автономном режиме, а только в системе, поскольку ни одно из них не может оказать весь спектр медицинских услуг, необходимых пациентам. В этом принципе заложены единство медицинской науки и практики, единство профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, единство первичной медико-санитарной и специализированной медицинской помощи, единство амбулаторной (включая неотложную и скорую медицинскую помощь) и стационарной помощи, единство и взаимодействие различных медицинских учреждений, объединенных в многоуровневую систему. Все это позволяет называть здравоохранение функционально-структурной системой, когда изменения в одном её звене неизбежно скажутся на других.
В этом принципе заложена также этапность медицинской сортировки (маршрутизация движения пациентов), являющаяся прерогативой отечественного здравоохранения, разработанная Н.И. Пироговым еще во время Крымской компании 1854-55 гг. и показавшая свою высокую результативность в годы Великой Отечественной войны.
5. Общедоступность преимущественно социальной профилактики и медицинской помощи.
Речь идет о широких возможностях (в первую очередь, для детей и молодежи) к бесплатным массовым занятиям по интересам, включая доступные физкультурно-спортивные и оздоровительные мероприятия, что будет действовать отвлекающее от пагубных привычек, содействовать укреплению физического и духовного здоровья. И медицинская помощь для всех граждан страны должна быть общедоступной. Общедоступность, главным образом, обеспечивается бесплатностью (медицинская помощь уже оплачена из налогов и страховых взносов), ибо, если медицинская помощь не бесплатна для пациента, она не может считаться доступной для подавляющего большинства граждан страны. Кроме того, общедоступность обеспечивается наличием всех необходимых видов ресурсов здравоохранения (интеллектуально-кадровых, финансовых, материально-технических и информационных) и их приближенностью (по времени и расстоянию) к гражданам в соответствии с имеющимися потребностями населения в различных видах профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной помощи. Каждый имеет право на медицинскую помощь в соответствие с потребностью в ней, в полном объеме, в нужное время при высоком уровне качества. Потребность в медицинской помощи возникает в случае, если человек становится больным (т.е. имеющим объективно подтвержденные признаки заболевания или считающим себя не здоровым) и она обусловлена медицинской целесообразностью, независимо от источников финансирования, современными научными и принятыми доказательства (т.е. показаниями) ее необходимости. Пациентом считается больной, обратившийся за медицинской помощью в медицинское учреждение или в медицинскую службу. Лекарства для детей, лиц с особо редкими заболеваниями (для них должен быть обозначен перечень медицинских технологий, финансируемых из бюджета) и лекарства, попавшие в список жизненно важных препаратов, должны по рецепту врача отпускаться бесплатно.
6. Соблюдение принципа солидарной справедливости или дифференцированного подхода в системе здравоохранения.
В настоящее время необходимо учитывать значительную дифференциацию населения по доходам и возможностям, что ведет к существенному неравенству в доступности, объемах и качестве охраны здоровья и медицинской помощи. С учетом этого не следует разделять медицинскую помощь на бесплатную (программы ОМС и государственных гарантий) и платную. В ряде стран (Голландия, Австрия, Германия, Англия и др.) подразделяется население на тех, кто может платить за медицинскую помощь (по программам добровольного медицинского страхования) и тех, кто не может за нее платить (в Голландии пороговый доход - 3000 евро в месяц, в Германии- 3800) и получает помощь бесплатно по программам социального страхования или за счет бюджета. Поэтому необходимо разделить население в зависимости от реальных (а не учтенных Росстатом) доходов на 3 группы по оплате медицинских услуг: преимущественно из бюджетов (дети, пенсионеры, длительно и тяжело болеющие, инвалиды, неработающие), за работающих с минимальным и средним достатком - система ОМС, которая страхует именно такую категорию граждан, а состоятельные люди с высоким доходом, выплачивая все положенные налоги, должны получать медицинскую помощь, оплачиваемую по линии добровольного медицинского страхования при одних и тех же стандартах оказания медицинской помощи. Тем самым дифференцируются не виды и объемы медицинской помощи, а источники её финансового покрытия и граждане, исходя из их доходов и возможностей. В этом и заключается принцип солидарной справедливости и социального выравнивания при оказании необходимой медицинской помощи, когда в расчет принимается только потребность пациентов, независимо от их принадлежности к той или иной социально-экономической группе. Солидарная справедливость обуславливается также по примеру многих развитых стран введением прогрессивного налога на доходы и правильным выбором общественных приоритетов, например, выбор: улучшение здоровья и борьба с бедностью или проведение мировых чемпионатов, олимпиад и других мероприятий.
7. Обеспечение качества медицинской помощи.
Обеспечение качества- это комплекс мероприятий, направленных на достижение наилучших результатов оказания медицинской помощи каждому пациенту с учетом современного уровня развития медицинской науки и технологий.
Этот принцип означает кардинальное смещение акцентов с контроля, оценки, аудита, надзора, экспертизы (в т.ч. независимой) качества в сторону его обеспечения и управления им. Для этого необходимы не те стандарты, в основном, медико-экономического характера (включая DRG), которые принимаются в других странах и у нас в несколько искаженном виде и которые крайне необходимы для упорядочения, минимизации и планирования затрат, а клинические стандарты в виде клинических руководств или клинических рекомендаций и локальных клинических протоколов, основанных на статистически и клинически доказанных методах и технологиях диагностики, лечения и реабилитации пациентов, а также на международных стандартах ИСО. Важно не только создать подобные клинические стандарты, но и обучить медицинских работников работе с ними и принципу работе в команде, начиная с главных врачей, а также ввести это всё в образовательные стандарты подготовки, повышения квалификации и усовершенствования. В других странах сами стандарты разрабатываются на результаты лечения, они служат мерилом для оценки качества оказанной медицинской помощи и с учетом необходимых ресурсов способствуют управлению качеством медицинской помощи. С ними можно также увязать систему оплаты труда. Видимо, назрела необходимость создания централизованного научного центра по методическому сопровождению обеспечения качества медицинской помощи.
8. Обоснованный выбор приоритетных направлений.
Хорошо известно, что параллельно и одновременно развивать все службы охраны здоровья и все виды медицинской помощи невозможно, т.к. даже в самых богатых странах на это не хватит необходимых средств.
Так, даже при условии планируемых значительных дополнительных финансовых вложений в отечественное здравоохранение к 2020 г. можно будет достичь лишь половины нынешнего уровня государственных затрат в странах Европейского союза. А сейчас в абсолютном выражении в расчете на душу населения мы тратим на здравоохранение в 4 раза меньше, чем в Западной Европе, не говоря уже о Канаде и США. Отсюда следует такая закономерность: чем меньше денег, тем выше роль и значение приоритетов. Поэтому нужно, наконец, научиться на каждый период времени выбирать научно обоснованные приоритетные направления развития с учетом их места в общей системе здравоохранения и которые могут дать наивысший эффект.
Необходимо принятие не одинаковых мер для всех, а выстроить очередность приоритетов и, соответственно, мероприятий, и контроль осуществлять дифференцированно:
- по территориям с учетом уровней и темпов депопуляции;
- по отдельным группам населения (маргинальные группы, "новые бедные", средний класс, богатые, пациенты, потребляющие разные объемы медицинских услуг: на 50 тыс. больных уходит 20 млрд. рублей и т.д.);
- по национальным образованиям (также с учетом уровней и темпов депопуляции);
- по срокам, с учетом достижения намеченных целей: в краткие сроки, в среднесрочной и долгосрочной перспективе.
Приоритеты выбираются в такой последовательности:
- оценка и ранжирование проблем здоровья населения;
- выбор из них проблем, по которым общество несет наибольшие потери;
- выбор из них потенциально устранимых проблем силами здравоохранения;
- ранжирование этих проблем по возможности их устранения или смягчения.
Исходя из этого, выбранные проблемы могут считаться приоритетными, им должно быть уделено первоочередное внимание и на их преимущественное решение должна быть ориентирована система здравоохранения. Однако, это не означает, что все остальные направления не должны развиваться и совершенствоваться.
