Часть 4.Основные приоритеты на ближайшее десятилетие.
С учетом тех потерь в здоровье, которое несет общество, понимая, что на одновременно-параллельное развитие всех направлений в системе охраны здоровья не хватит средств даже в самых богатых странах, реализуя, наконец, один из постулатов медицины со времен Гиппократа о том, что болезни легче и дешевле предупредить, чем их потом лечить, на основе научного анализа на ближайшее десятилетие могут быть выбраны следующие прорывные приоритеты, реализация которых даст наилучшие общественные результаты и позитивным образом отразится на всей системе охраны здоровья в РФ:
4.1.Массовая профилактика болезней и укрепление здоровья.
За реализацию этого приоритета должны нести полную ответственность органы государственной и муниципальной власти при рекомендательном характере со стороны ПМСП.
С одной стороны, нужно всеми доступными методами провести среди детей и подростков борьбу с курением, потреблением наркотических средств, пива и других спиртных напитков. Необходимо полностью запретить рекламу табачных и алкогольных изделий, запретить курение в общественных местах с наложением значительных штрафов, ограничить территориальную, временную и повозрастную доступность алкоголя, путем регулирования цен заместить потребление крепких спиртных напитков на легкие виноградные вина, значительно усилить борьбу с потреблением наркотиков, восстановить систему жесткого контроля за качеством и ингредиентами продуктов питания (в виде ГОСТов, а не технических регламентов или технических условий), путем разумной и гибкой налоговой политики значительно увеличить потребление овощей и фруктов, ограничив потребление сахара, соли, мучных и кондитерских изделий, принять меры по обогащению продуктов питания незаменимыми компонентами, создать систему налогового стимулирования к соблюдению здорового образа жизни. Ввести соответствующие уроки в школе, разъясняя действие полезных и вредных веществ на растущий организм ребенка. Регулярно на местном уровне проводить акции, посвященные сохранению здоровья и здоровому образу жизни. Подключить к этой работе средства массовой информации. Необходимо добиться того, чтобы было модным и престижным вести здоровый образ жизни.
А с другой стороны - детей надо воспитывать и занять так, чтобы у них не было времени на тусовки, вредные пристрастия и хулиганство. Для этого необходимо приблизить к детям возможность заниматься физкультурой (пока лишь 22% из них занимаются физкультурой, преимущественно из состоятельных семей), построив (воссоздав) дворцы массового спорта, восстановив соревновательный азарт и нормы по типу ранее существовавших БГТО и ГТО, и другие полезные занятия. В каждом микрорайоне желательно организовать игровые и спортивные площадки, летний открытый бассейн с регулярной заменой воды и контролем со стороны тренеров и сан-эпидслужбы (зимних крытых плавательных бассейнов, доступных для всех, должно быть несколько на каждую управу или район), зимние катки, освещенную лыжню и т.д., а в парках по выходным - выступления духовых оркестров и танцы. Все это должно быть для детей и подростков бесплатно путем регулирования налога на прибыль непосредственно ответственных за эти мероприятия. Кстати, почему бы в школах не восстановить уроки по музыкальным занятиям, уроки по астрономии, психологии и логике, восстановить существовавшие до революции в городских училищах уроки искусств, по изучению родного края, не ввести уроки по кибернетике и информатике и т.п., что будет способствовать воспитанию духовно здорового человека. Необходимо значительно изменить в школах преподавание иностранных языков, сделав акцент, как это имеет место не в англоговорящих странах, на разговорной речи, можно вернуться к идее обобщенной специализации в старших классах с акцентом либо на технических предметах, либо на гуманитарных (при этом ученики вместе с родителями будут выбирать не отдельные предметы, а направления), восстановить подобие ремесленных и производственно-технических училищ и очень много чего другого полезного для развития общего и профессионального среднего образования в стране. К настоящему времени большинство спортивных школ закрыты, а остальные получают менее 10% необходимых средств и за счет высокой платы становятся недоступными для основной массы молодежи. Вообще занятия всеми видами спорта стали платными и недоступными, отсюда и качество подготовки спортсменов и уровень их достижений в последние годы. Утратила массовость и физкультура. В 15% российских школ вообще нет спортивных залов, и каждый год на уроках физкультуры гибнет несколько десятков школьников. Уроки физкультуры не обеспечены медицинским контролем. В 38% школ вообще нет медицинских кабинетов. Это все необходимо создавать и, по крайней мере, восстановить всю бывшую при СССР школьную медицину и школьную гигиену. При домах детей и молодежи, при ДЭЗах и школах целесообразно восстановить или вновь организовать бесплатные и доступные:
- кружки по интересам (танцевальные разной направленности, в т.ч. бальные, латиноамериканские, классические, фламенко и др., музыкальные, в т.ч. джазовые, народных инструментов, вокальные и хоровые, литературные, изобразительного и театрального искусства, туристические, конструкторские, историко-археологические, рукодельные, труда, домоводства, изучения иностранных языков, по информатике и программированию, фото- и видеостудии и т.п.),
- оздоровительные физкультурные и спортивные секции по разным видам спорта (футбол, волейбол, баскетбол, теннис, плавание, легкая и тяжелая атлетика, все виды борьбы, бокс, зимние виды, гребля и др.), в т.ч. при спортивных дворцах, школах - общеобразовательных, спортивных и с профессиональной ориентацией.
Необходимо существенно расширить возможности для летнего и зимнего отдыха и оздоровления детей, используя в том числе ведомственные и городские лагеря, прививая в них чувства коллективизма. Средства массовой информации целесообразно сориентировать на культурное воспитание детей и подростков, восстановить для них специальный печатный орган и специальные передачи, фильмы и спектакли. В детских дошкольных и школьных учреждениях нужно больше внимания уделять патриотическому воспитанию, как это было у нас раньше, а именно так всегда поступали в США, а также отечественной истории, национальной культуре, классической литературе и музыке, духовному развитию. Следует организовывать походы детей в кинотеатры, театры, музеи (в день открытых дверей), по местам боевой славы и достопримечательностям. В США, например, в центральные музеи Вашингтона (космоса и истории авиации, естественной природы, картинную галерею и др.) в выходные дни съезжаются с учителями дети из разных штатов, что видно по номерам ожидающих их автобусов, для пополнения своих знаний бесплатно. В США в школах изучают каждый день войны Севера с Югом, и школьники там хорошо знают относительно короткую историю своей страны. Видимо и у нас нужно именно так, в подробностях, изучать историю страны (Карамзин, Костомаров, Ключевский, Соловьев, Гумилев и др.) и освободительных войн (в X1V-XV, X1X и XX веках). Необходимо не просто вырастить здорового физически и духовно человека, воспитать гражданина, но и сделать все, чтобы он мог гордиться своей страной. В это нужно вкладывать средства, ибо именно от этого зависит будущее страны. Все это, чтобы не осталось пустым звуком и благими пожеланиями, должно вылиться в соответствующие поручения Президента страны и в Президентские программы.
Выпускников детских домов и подобных учреждений необходимо трудоустроить и предоставить им общежитие, иначе они будут пополнять численность бездомных и преступных группировок.
Сюда же относится и борьба с бедностью, акцентируя внимание не столько на неспособных вернуться к нормальной жизни, сколько на семьях работающих, с низкой зарплатой, организовав для них необходимую поддержку, а для их детей- 100% возможность бесплатно посещать детские дошкольные учреждения, ввести достаточные пособия на детей, продвигая такие семьи в очереди на квартиру (или выдавая им льготные кредиты), предоставляя возможность детям учиться дальше, обеспечивая их школьными принадлежностями. Но, главное- нужно не деньги давать, а создавать таким семьям и работающей матери нормальные условия жизни, что значительно сложнее, но, как показывает опыт Франции, эффективнее.
К массовой профилактике болезней относятся также контроль и улучшение качества окружающей среды, качества, доступности и полноценности питания, улучшение производственных и жилищных условий. Загрязнение атмосферы в ряде городов с "экоцидом" может явиться причиной до 8% летальных исходов каждый год, почти 10 млн. чел. потребляют питьевую воду, не соответствующую гигиеническим нормативам, т.е. практически на 60% населения окружающая среда может влиять негативно. Иначе говоря, необходимо, чтобы власть всерьез взялась за решение социальных проблем, накопленных в стране, что непременно скажется на здоровье, настроении и трудоспособности людей. Осуществлять такой контроль должны органы санэпиднадзора и взаимодействовать с мсестными органами власти, а о неблагополучиях в здоровье, обусловленных внешнесредовыми факторами, общеврачебные практики должны информировать местные органы власти и совместными усилиями решать эти проблемы.
Необходимо вести систематическую работу с гражданами по здоровому образу жизни, организовать обучающие кружки здоровья под руководством подготовленных медсестер, шире вовлекать население в решение проблем охраны здоровья. Кстати сказать, роль медсестер во всех развитых странах в последние годы существенно возросла. Фактически они во многих странах ведут первичный прием пациентов в амбулаторных условиях, осуществляют массовую и индивидуальную медицинскую работу на дому, делают прививки и проводят вакцинацию, выполняют вызовы на дом и, затем, лишь в случае необходимости приглашают врача к пациенту, ведут группы (школы) здоровых пациентов и группы пациентов, страдающих диабетом, гипертензией, остеохондрозом, бронхиальной астмой, различными зависимостями и т.д., в которых пациенты учатся жить с наличием хронической болезни, организуют работу по восстановлению здоровья и трудоспособности и по интегрированному медицинскому уходу. Очень многое в профилактической и лечебной помощи в современном мире зависит от медсестер. Соответственно требованиям времени вот уже на протяжении многих лет ведется подготовка медсестер с высшим медицинским образованием
Немаловажная роль в массовой профилактике отводится сан-эпидслужбе (как контрольно-надзорной службе) и первичной медико-санитарной помощи (как повседневно оценивающей влияние внешней среды на здоровье) и роль эта связана с сигнальной функцией для местных органов власти и предложениями по предупреждению негативного действия внешнесредовых факторов на здоровье, поскольку кроме медицинских работников это сделать никто не может.
4.2.Правильное развитие ПМСП.
В Алма-Атинской декларации 1978 г., которая еще долго будет служить ориентиром для развития ПСМП в мире, поскольку пока ни одна страна не достигла высокой планки всеобъемлющего характера ПСМП (Primary Health Care, т.е. первичной заботе о здоровье), записано, что первичная медико-санитарная помощь - это зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья. Она максимально приближает медико-санитарную помощь (то есть первичную заботу о здоровье) к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации.
Отсюда следует, что, во-первых, ПМСП фокусирует свое внимание на общине (коммуне), то есть на компактно проживающих людях, например, в микрорайоне. Во-вторых, ПМСП является всеобъемлющей, представляется всем слоям населения, учитывает и влияет на факторы, находящиеся вне пределов прямого контроля со стороны традиционного здравоохранения. Однако, нередко многие рассматривают только медицинскую составляющую ПМСП, что является принципиально неверным и даже вредным, поскольку ПМСМ является составной частью системы охраны здоровья, её первичным уровнем, а не только первичным уровнем организации медицинской помощи. В пункте 3 главы 8 Алма-Атинской декларации представлен широкий спектр медико-санитарных проблем, подлежащий решению именно на этом уровне системы охраны здоровья, от рационального питания и доброкачественного водоснабжения до лечения, восстановления здоровья и трудоспособности. Такая широкая деятельность как раз и характеризует систему охраны здоровья и служит отличием от традиционного здравоохранения, которое фактически занимается, в основном, медицинской деятельностью. Ответственность за систему охраны здоровья на каждом уровне несут органы государственной и муниципальной власти в связи с рекомендациями, исходящими от ПМСП.
В задачи системы охраны здоровья на местном уровне (по критерию здоровья), а значит и в рекомендательные задачи ПМСМ входят в области первичной профилактики:
- приближение к компактно проживающему населению сети магазинов с товарами повседневного спроса, аптек, учреждений, оказывающих ПМСП и оздоровительных учреждений, школ и дошкольных учреждений, учреждений бытового назначения, общественного транспорта и т.д.;
- улучшение жилищно-коммунальных условий, уменьшение загрязнения окружающей среды, улучшение качества воды, воздуха и почвы;
- улучшение экологии и биогеоценозов на местном уровне, проведение озеленения и благоустройства территории, создание мест культурного отдыха;
- улучшение структуры и качества питания, усиление контроля за безопасностью потребляемых продуктов, расширение качественного общественного питания;
- повышение уровня культуры и образования, содействие занятости детей и подростков по их интересам, организация их отдыха и создание условий для массовых занятий физкультурой (локальные стадионы и спортивные площадки разного назначения, бассейны, катки, лыжни, спортивные секции и т.д.);
- укрепление семьи, воспитание (и мотивация) детей быть здоровыми с созданием соответствующих условий и последующей профилактикой, чтобы предупредить у них возможные нарушения здоровья, профилактика правонарушений;
- активация движения за здоровый и подвижный образ жизни, разработка прогулочных маршрутов, формирование устойчивой привычки оздоровительного поведения населения.
Эти задачи, безусловно, входят полностью в компетенцию местных органов власти, но информационная и координирующая роль в их организации по критерию здоровья, как отмечалось, принадлежит ПСМП, откуда исходят рекомендации по улучшению здоровья граждан. Решению этих и других залач будет способствовать создание при ПМСП попечительских советов и активов из граждан, проживающих на территории обслуживания.
Кроме того, в задачи первичной профилактики, где роль ПМСП значительно повышается, входят:
- борьба с наркоманией, курением, алкоголизмом (по данным журнала "Lancet" 43% всей смертности у российских мужчин в трудоспособных возрастах обусловлены алкоголизмом), профилактическая работа с детьми и подростками;
- санитарное образование населения, повышение уровня их санитарной культуры и грамотности, в первую очередь, в организованных коллективах;
- борьба с проституцией, венерическими заболеваниями и СПИДом.
К задачам по обучению населения самообследованию и самопомощи можно отнести:
- проведение массовых оздоровительных мероприятий, дней здоровья;
- обучение населения и создание специальных групп здоровья и школ для страдающих хроническими болезнями;
- подготовка и распределение специальной литературы, разработка Кодекса здоровой жизни по примеру Салернского кодекса здоровья, написанного в 14 в. философом и врачом Арнольдом из Виллановы, в котором давались бы рекомендации по сохранению и укреплению здоровья, по самообследованию и самопомощи, по фитотерапии и народной медицине, по улучшению физического и психо-эмоционального состояния и т.д. с тем, чтобы такая литература была бы в каждой семье.
В области вторичной профилактики болезней, нарушений и травм задачами системы охраны здоровья являются:
- предварительные обследования отдельных групп населения, проведение необходимой экспертизы;
- организация и проведение вакцинации и иммунизации;
- проведение профилактических, целевых и периодических обследований, скринингов, направленных на возможно раннее выявление заболеваний, а также диспансеризации здоровых и больных.
В области первичной амбулаторной помощи задачами являются:
- организация парамедицинского и медсестринского патронажа, создание межобщинных (муниципальных) домов сестринского ухода и хосписов;
- ведение амбулаторного приема пациентов по синдромальному принципу (в соответствии склассификацией Всемирной организации по семейной медицине- WONCA) и в необходимых случаях направление пациентов на консультации к врачам-специалистам;
- организация медицинской помощи на дому, в первую очередь, медсестринской, а также неотложной помощи;
- организация восстановления здоровья и трудоспособности, реабилитации и интегрированной медицинской помощи.
-организация и координация всей ПМСП, реализующей межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения, а также вовлечение в эту работу добровольцев и активистов ДЭЗов, кондоминиумов и муниципальных образований остается за главным институтом ПСМП - общей врачебной практикой (ОВП).
Исходя из отмеченных выше задач, в ОВП не менее 60-70% объемов работ и затрат времени должно отводиться на всю профилактическую и координирующую деятельность, для чего ОВП должна поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, санэпидслужбой, аптечной сетью, КДЦ, центрами медицинской профилактики и другими лечебно-профилактическими учреждениями.
Что касается непосредственно лечебной работы в ОВП, то она имеет существенные отличия от таковой в участковой службе. Если участковый терапевт должен вначале поставить диагноз (на диагностические исследования уходит не менее трёх дней, а болезнь на этот период не останавливается), а затем назначить адекватное лечение, то врач общей практики (ВОП) при первом же контакте с пациентом старается облегчить его состояние, воздействуя на симптомы и синдромы. В разработанную специально для врачей первого звена здравоохранения классификацию WONCA входят разнообразные симптомы и синдромы, многим из которых (например, боль в спине) посвящены многочисленные конференции и симпозиумы. Этим самым данная классификация принципиально отличается от МКБ-10. В классических учебниках по ОВП приводится перечень наиболее часто встречаемых проблем у пациентов: боль в животе, диспепсия, беспокойство, тревожность, боль в спине, боль в груди, кашель, одышка, дерматиты, головная боль, боль в ушах, инфекции мочевых путей, ожирение, гипертензия и другие. Этой же классификацией должны пользоваться и бригады скорой медицинской помощи. Другим не менее важным отличием в лечебной практике ВОП является то обстоятельство, что в других странах (например, в Голландии) он несет ответственность (моральную, правовую и материальную) за пациента, где бы тот не находился. В Голландии ВОП не направляет своего пациента в больницу по направлению (то есть по бумажке, которой не поверит ни один врач стационара и начнет обследование заново), а сам его отвозит. Вместе с будущим лечащим врачом стационара, который впервые видит данного пациента, они назначают план обследования и лечения. Без согласования с ВОП врач стационара не имеет права внести в него какие-либо коррективы. Более того, без ВОП он не может выписать больного из стационара, так как ВОП может сказать, что не примет выписываемого под своё наблюдение, поскольку в стационаре больного не долечили. При такой системе больницы представляют собой не "лежбище" как у нас, а место для интенсивного круглосуточного лечения и ухода, и там не станут, как у нас, делать операции в стационарных условиях, которые можно произвести в дневной хирургии (а таких не менее 20-25% всех операций). Врачи общей практики должны иметь соответствующие помещения в виде блоков, куда в случае необходимости приглашаются врачи- специалисты; они вместе проводят обследование, определяют необходимое лечение, которое реализует и контролирует ВОП. Кроме того, общая врачебная практика должна также оказывать выездную неотложную помощь, что позволит скорой медицинской помощи сосредоточиться на специальных происшествиях. Часть медсестер групповой практики работает на приеме (предварительные и целевые профилактические осмотры и обследования мужчин и женщин, выполнение процедур, манипуляций, подготовка к врачебному приему и т.д.). Другие, патронажные медицинские сестры имеют свой план профилактической и лечебной работы на дому, а врач посещает пациентов на дому, в основном, по рекомендации медсестер. Третья группа медсестер оказывает на дому медицинскую помощь по уходу за тяжело и хронически больными в дневном и даже в круглосуточном режиме, т.е. организует интегрированный уход под контролем ВОП. При этом нужно учитывать и экономические возможности здравоохранения, поскольку уход и лечение пожилых людей в стационарных учреждениях любого типа обходится в 14 раз дороже, чем уход и лечение на дому.
Обычно после получения высшего медицинского образования, которое за рубежом не дает права на самостоятельную работу, будущий врач общей практики проходит стажировку в общих врачебных практиках и больницах, прошедших аккредитацию и имеющих лицензированных специалистов по обучению, в течение от 2-х (Голландия, Бельгия, Франция, Италия) до 5 лет (Швеция, Норвегия, Финляндия), после чего, сдав соответствующие экзамены, может получить разрешение на самостоятельную практику. ВОП должен быть широко подготовленным врачом первого уровня контакта с пациентами.
В ОВП помимо ВОП могут работать также фельдшер, акушерка, зубной врач, психолог, медсестры (на приеме, патронажная, физиотерапевтическая, обученная медико-санитарной работе, в дневном стационаре, по интегральному уходу или совмещающем эти функции), санитарки и другие. Тогда это будет соответствовать Центру общей врачебной практики (ЦОВП), о чем говорится в приказе Минздрава РФ N112 от 21.03.2003 г., хотя содержащиеся в приложениях к нему штатные нормативы требуют пересмотра. Также нуждается в совершенствовании и примерный табель оснащения ОВП, утвержденный приказом Минздрава РФ N350 от 20.11.2002 г.
Наилучшей правовой основой работы ВОП является его контракт (трехсторонний договор) с местными органами власти (всё, что связано с первичной профилактикой) и оплатой труда по контракту, исходя из возрастно-полового состава прикрепленного населения с соответствующими поправочными коэффициентами, объемом и качеством работы, а также с вышестоящим медицинским учреждением (вторичная профилактика, первичная амбулаторная помощь, обеспечение качества медицинской помощи) в консультативно- методическом виде и с возможностью проведения соответствующих проверок. В этом контракте в основной части должна быть обозначена численность и структура обслуживаемого населения (в Англии каждая возрастная группа имеет свой коэффициент потребления, влияющий на оплату труда ВОП: 0-1 год-3.7, 2-4 года-2.7,5-18 лет-2.2,19-44 года-1.0,45-49 лет-2.2, 60 и ст.-3.2), перечень видов и объемов работы, а в дополнительной части- прием пациентов на дому во внерабочее время, участие в массовых компаниях и т.д. Отдельно должна быть предусмотрена доплата за качество работы. Финансирование ОВП целесообразно осуществлять из подушевого норматива с учётом частичного фондодержания. ОВП в таком виде может быть организована не только на селе, но и в городах, где поликлиники будут состоять из Центров групповой общей врачебной практики (в отдаленных и изолированных микрорайонах предпочтительнее индивидуальная общая врачебная практика) и консультативно-диагностического центра-КДЦ (с включением в него созданных центров здоровья), в котором врачи-специалисты, включая педиатров, будут работать в качестве консультантов для ВОП, не ведя, в основном, самостоятельный приём. В задачи КДЦ входит оказание амбулаторной специализированной медицинской и консультативной помощи и проведение более углубленных обследований амбулаторных пациентов. Кстати, тем, кто считает необходимым сохранить организацию амбулаторной помощи в нынешнем виде, можно напомнить результаты многочисленных опросов, показывающих, что 70% городских жителей полностью не удовлетворены амбулаторной помощью, ее доступностью и качеством. В результате до 80% пациентов предпочитают в случае недомогания не обращаться в существующие поликлиники, а лечиться самостоятельно из так называемой "домашней аптечки". Исследования показывают, что треть всех посещений к врачам-специалистам являются не обоснованными, а ещё 40% посещений к ним мог бы взять на себя подготовленный ВОП. Поэтому число врачей-специалистов в амбулаторно-поликлинических учреждениях со временем может быть постепенно существенно уменьшено, и при сохранении того же фонда оплаты труда плата врачам может быть существенно повышена. Постепенно произойдет переток врачебных кадров в ПСМП, в которой в других странах занято до 60% всех врачей. Исследования, проведенные в мире, показали, что именно количество врачей первого контакта (а не общее число врачей или врачей-специалистов) тесно связано с показателями здоровья населения, в частности, со смертностью и средней продолжительностью жизни.
Однако, широко развивая ПМСП и совершенствуя подготовку ВОП (стыдно сказать, но на всю страну у нас сейчас есть только 9600 ВОП), нельзя забывать и о самом низовом звене- самопомощи, взаимопомощи, первичной домедицинской (Primary Care) и первичной медицинской (Primary Medical Care) помощи. Самопомощь зависит от санитарного образования населения, от доступности соответствующей литературы и пособий. Например, женщинам не нужно ждать, когда подойдет время их явки к маммологу или на маммографию, их нужно научить правильному и ежедневному пальпированию своей груди. Взаимопомощи также нужно обучать население- простейшим процедурам: как остановить кровотечение и наложить жгут, снять болевой синдром, сделать искусственное дыхание, непрямой массаж сердца и т.д. Первичная домедицинская помощь оказывается также специально подготовленными парамедиками, и эта помощь должна быть доступна в каждом даже самом отдаленном населенном пункте страны. Первичной домедицинской помощи должны быть обучены также лица, имеющие дело со значительными скоплениями людей (полицейские, пожарные, учителя, стюардессы, проводницы и т.п.). Нельзя снижать темпы подготовки фельдшеров и акушерок, которые еще долго могут быть единственными представителями медицины на селе и в отдаленных районах. Из изложенного вырисовывается этапность и многоуровневость оказания медицинской помощи даже в первичном звене здравоохранения, что делает ее максимально доступной и приближенной к населению. Организацией всей этой работы в городской и сельской местности должны заниматься общая врачебная практика и местные органы власти. Врачи-специалисты, включая педиатров, гериатров и др., сосредотачиваются в Консультативно-диагностических центрах (КДЦ), т.е. в бывших поликлиниках и амбулаториях, в состав которых должны войти и центры здоровья, объединенные с отделениями профилактики, и оказывать врачам общей практики консультативную диагностическую, профилактическую (участие в массовых и целевых скринингах и диспансеризации), лечебную и реабилитационную помощь.
1. Таким образом, главными задачами врача общей практики (семейного врача) являются координация усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения (общины) и осуществление там необходимых мероприятий по первичной профилактике болезней как в сельской, так и городской местности. Поскольку в современных условиях имеется выраженная необходимость интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой охраны здоровья, то альтернативы общей врачебной (семейной) практике в этом отношении фактически нет. Кроме этих задач врач общей практики (семейный врач) оказывает необходимую врачебную помощь общего типа по семейному принципу, что делает её более приближенной и доступной для населения. Поэтому на самом деле речь не идет о разрушении каких-либо сложившихся медицинских специализированных служб. Напротив, благодаря внедрению общей врачебной (семейной) практике авторитет и эффективность специализированных служб должны значительно возрасти. Именно поэтому врач общей (семейной) практики должен обладать достаточно широким объемом знаний, включая и некоторые медико-социальные вопросы. Это вместе со специфическим характером работы и отличает его от других врачей. Поскольку ВОП является не только клиницистом первичного звена здравоохранения, но и организатором профилактической и лечебной помощи своим пациентам, активным участником организации первичной медико-санитарной помощи прикрепленному населению, общий объем его знаний должен, видимо, распределиться следующим образом: клинические дисциплины-60%, параклинические дисциплины- 40%. В свою очередь, знания в области клинической медицины должны быть как общего типа (65%), так и специализированные (35%). Среди клинических знаний общего типа по 30% должно приходиться на терапию и педиатрию, 20% на акушерство и по 10% на хирургию и гинекологию. Из специализированных дисциплин по 15% объема знаний должно приходиться на гериатрию и неотложную помощь, по 10%- на неврологию, травматологию и реабилитологию (в том числе интегрированный уход), по 5%- на ЛОР, офтальмологию, дерматологию, кардиологию, пульмонологию, гастроэнтерологию, психиатрию, инфекции. Из параклинических дисциплин ВОП должен обладать знаниями медико-организационного характера (60%) и не медицинского характера (40%). В области медико-организационных, т.е. не клинических знаний 30% должно приходиться на профилактику и работу с населением, 20% - на организацию работы общей врачебной практики и ее взаимодействие с другими службами, организацию всей первичной медико-санитарной помощи и системы охраны здоровья, по 10%- на экономику, в том числе медицинское страхование, и управление здравоохранением, организацию медицинской помощи, врачебно- трудовую экспертизу, эпидемиологию и статистику, качество медицинской помощи. Из дисциплин немедицинского характера по 15% объема знаний должно приходиться на социальную защиту и социальное обеспечение, этику и психологию (многие больные, например, инвалиды, лица с язвенной болезнью и другие обладают особой психологией), по 10%- на социологию, экологию, законодательство, по 5%- на работу в команде и кадровую работу, взаимодействие с местными органами власти. Исходя из приведенной структуры необходимых для ВОП знаний, могут быть составлены или скорректированы программы обучения и выделяемые для этого часы. Кстати, оказалось, что при переподготовке лучшие врачи общей практики получаются из педиатров.
4.3.Охрана здоровья материнства и детства.
Если всерьез задуматься о будущем страны, то эта проблема приобретает первостепенное значение. Многие мероприятия в этой сфере перекликаются с массовой профилактикой: борьба с бедностью, улучшение питания матерей и детей, предупреждение железодефицитных анемий у беременных, распространение здорового образа жизни, борьба (в первую очередь) с женским и детским алкоголизмом, курением, потреблением наркосодержащих препаратов, создание для работающей матери условий по уходу за ребенком, повышение ответственности государства за здоровье и воспитание детей, расширение сети детского питания, решение жилищных и других социально-бытовых проблем. Дети должны стать предметом заботы не только матери или семьи, но и государства в целом.
Среди мероприятий медицинского характера можно выделить борьбу с абортами и нежелательными беременностями, совершенствование родовспоможения, существенное улучшение патронажа беременных и детей, приближение к ним необходимой и качественной медицинской помощи. На это должны быть нацелены общие врачебные практики в содружестве с педиатрической службой, женскими консультациями и родильными отделениями. В связи с участившимися случаями осложнений в родах и в послеродовом периоде вместо изолированных родильных домов, в которых нет специальных условий, целесообразно организовать в структуре больниц родильные отделения.
4.4.Обеспечение должного уровня качества медицинской помощи.
Качество медицинской помощи- это совокупность множества характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии. Характеристиками качества являются:
- Адекватность (appropriateness)
- Доступность (availability)
- Преемственность и непрерывность (continuity)
- Действенность (efficacy)
- Результативность (effectiveness)
- Безопасность (safety)
- Своевременность (timeliness)
- Удовлетворенность потребности и ожидания (satisfaction)
- Стабильность процесса и результата (stability)
- Постоянное совершенствование и улучшение (improvement)
Исходя из знаменитой триады А.Донабедиана о качестве медицинской помощи: структура (ресурсы)- процесс (технологии)-результат, которые могут измеряться и оцениваться через соответствующие стандарты, обеспечение качества включает в себя:
-применение статистически и клинически доказанных медицинских технологий в виде клинических рекомендаций и локальных клинических протоколов; эти технологии основываются на исследованиях в сфере клинической эпидемиологии, позволившей статистически увязать применяемые технологии с результатами лечения, и на доказательной медицине, позволяющей получить наилучшие результаты лечения для каждого конкретного пациента или их групп. Медицинским "стандартом" качества (quality standard of Health care) в данном случае является реально достижимый (!) и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень медицинской помощи;
-применение организационно-клинических технологий, основанных на
международных стандартах ИСО серии 9000, позволяющих организовать
технологический процесс с наибольшей пользой для пациента;
-необходимые для обеспечения технологического процесса материально-технические ресурсы в соответствии со стандартом- табелем оснащения;
-необходимые и достаточные финансовые ресурсы (не зависимо от источников их происхождения) для обеспечения технологического процесса и оплаты труда занятого в этом процессе персонала;
-необходимые и достаточные для обеспечения технологического процесса информационные ресурсы, позволяющие оперативно реагировать и принимать правильные клинические решения;
-необходимые и достаточные для обеспечения технологического процесса кадровые ресурсы- обучение всех участников технологического процесса диагностики, лечения, выхаживания, реабилитации, включая руководителей медицинских учреждений, (знания, навыки, умения, квалификация, профессиональная компетентность, сертификация, лицензирование), отбор к врачебной профессии, интеллектуальная собственность, лидерство и работа в команде, медицинская этика и деонтология, минимизация возможных ошибок, мотивация и поощрение, страхование профессиональной медицинской деятельности;
-аккредитация медицинских учреждений - проверка условий, необходимых для обеспечения технологического процесса, на их соответствие установленным требованиям.
Отбор к врачебной профессии обусловлен тем, что в медицине имеется немало случайных людей, что врач должен обладать не только знаниями, но и особыми человеческими качествами. А сданный экзамен по физике или химии не гараентируе, что из выпускника получится хороший врач. Еще М.Я.Мудров считал, что посредственный врач приносит больше вреда, чем пользы. Поэтому, пусть будет врачей даже меньше, но более высокого качества и уровня профессионализма. И тогда минимальная оплата труда врача может составить 70 тыс. руб., а медсестер- 40 тыс. руб. в месяц.
Обеспечение качества медицинской помощи позволит существенно улучшить результаты лечения пациентов, что будет способствовать увеличению доли выздоровевших и находящихся в стадии ремиссии, повышению СПЖ, качества жизни и трудоспособности.
4.5.Заключение по разделу.
Казалось бы, выбрано всего 4 приоритетные проблемы, но их решение потребует напряженных усилий всего общества, а не только отраслевого здравоохранения, определенных и вполне окупаемых материальных затрат, изменения в психологии и менталитете, в отношении власти к своим гражданам. Эти приоритеты, совпадающие по своему духу с основными статьями Конституции РФ, могут четко обозначить позиции сторон: у нас народ для власти, или власть для народа, у нас пациент для здравоохранения или здравоохранение для пациента и т.д. В качестве перспективных приоритетов на последующий период времени уже вырисовываются такие проблемы, как:
улучшение здоровья трудоспособного населения, воссоздание производственной медицины, стационарная и специализированная медицинская помощь, скорая медицинская помощь, правовое и экономическое положение медицинского персонала.
5. Законодательная поддержка Концепции.
Для реализации Концепции необходимо создание соответствующей законодательной базы. Совершенно очевидно, что в первую очередь нужно подготовить:
5.1.Вместо обсуждаемого законопроекта "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" Кодекс охраны здоровья в РФ, т.е. обновленные "Основы законодательства об охране здоровья граждан в РФ", который не является законом прямого действия и способствует дальнейшему развитию нормативно-правовой базы в сфере охраны здоровья в стране. Кодекс должен содержать основные положения (и принципы) системы охраны здоровья и ее подсистемы- оказание медицинской помощи. Исходя из этого, в Кодексе в центре внимания должен быть человек с его потребностями в охране здоровья и больной с его потребностями в необходимой медицинской помощи (пациент-ориентированная система). С учетом изложенного в Кодексе должны быть представлены глоссарий из однозначно понимаемых терминов и понятий, права граждан на охрану здоровья (с учетом принятых международных деклараций и конвенций), ответственные за реализацию этих прав с санкциями за нарушения прав, права больных (пациентов) на получение необходимой медицинской помощи (профилактической, диагностической, лечебной, реабилитационной) с учетом принятой на 1 Всероссийском съезде пациентов Декларацией о правах пациентов в России, ответственные за реализацию этих прав с соответствующими санкциями, порядки и стандарты оказания необходимой помощи и требуемые для этого ресурсы. Кодекс должен быть не о системе здравоохранения, не об оказании медицинской помощи, а о сохранении и укреплении здоровья в РФ.
5.2. Законопроект прямого действия о поэтапном создании достойных условий жизни в РФ, оказывающих влияние на здоровье населения. 5.3.Законопроект прямого действия о преимущественном развитии ПМСП в РФ
5.4.Законопроект прямого действия об основах охраны здоровья материнства и детства в РФ.
5.5.Законопроект прямого действия об обеспечении качества медицинской помощи в РФ
5.6.Законопроект о развитии стационарной и специализированной медицинской помощи в РФ с учетом этапности и интенсивности лечения.
5.7. Законопроект прямого действия о лицензировании врачей и аккредитации медицинских учреждений.
5.8.Закон прямого действия о страховании медицинским учреждением профессиональной врачебной деятельности.
5.9.Внесение поправок в закон о лекарственном обеспечении, в закон об ОМС и в ФЗ N83.
Остальные законопроекты, которые должны создать правовую основу для всей системы здравоохранения и всей медицинской деятельности, могут быть подготовлены позднее.
Заключение
Таким образом, из приведенных опубликованных в средствах массовой информации данных и фактов следует, что ни в одной сфере деятельности ясной и четкой целенаправленной государственной политики нет. Страна управляется стихийно и ручными методами, а точнее-она не управляется, а власти реагируют постфактум на уже возникшие вызовы. Скорее всего, власти сводят все так называемое управление к использованию собранных от налогоплательщиков бюджетных средств. Вот здесь царит полный произвол и стихия, и рассматриваемый и утверждаемый бюджет откладывается как бы в сторону, и он служит официальным прикрытием для самых разнообразных дел, не имея в виду заботу о людях. И властям, и сросшимся с ними олигархам выгодно поддерживать и сохранять нынешнюю неразбериху, а фактически болото, в мутной жиже которого можно безнаказанно проворачивать свои дела, продолжать выкачивать ресурсы и деньги из страны в целях личной выгоды. Понимая, что терпение людей не бесконечно, власть периодически делает экивоки как бы в пользу народа- правильные заявления, за которыми ничего не следует, поддержка тех, кто поддерживает власть и Общероссийский народный фронт, повышение зарплаты и пенсий, размеры которых значительно отстают от роста цен. Людям все время объясняют, что придется потерпеть, что и президент, и премьер хотели бы облегчить жизнь людей, да, к сожалению, денег в бюджете мало и их на все и на всех нехватает. Вместе с тем, хорошо известно (и это подтверждено фактами в настоящей работе), что деньги в стране есть, что их немеренно много, но они в подавляющем большинстве случаев уходят на подготовку и проведение серии показушных мероприятий, понижающих авторитет власти в стране, уходят из страны и используются не по назначению. Т.е. деньги налогоплательщеков оказываются в чужих карманах, в чужой движимости и недвижимости. В преддверии выборов нас щедро посыпают обещаниями, однако власть утратила способность объективно оценивать свои просчеты и успехи, а также прочность своего положения. Ее убаюкивают угодливые рейтинги и встречи со специально подготовленными людьми. Однако, указанные обещания не очень укрепляет пошатнувшиеся позиции власти, поскольку не содействуют систематическому, планомерному улучшению условий жизни граждан и не влияют на их психологию. Многие считают, что власть лукавит и фальшивит и, по мнению В.Костикова, создают шутки типа того, что скоро станицу Кущевскую объявят станицей-героем, что с подачи Лондонского коммерческого суда на Западе наконец-то поняли, что секретным оружием нашей демократии является "крыша", что кастрировать нужно не педофилов, а чиновников, чтобы не размножались. Нужно сказать, что 98.2% опрошенных считают, что среди чиновников либо нет совсем порядочных людей, либо единицы.
Фактически за 20 с небольшим лет страну профукали и полностью выветрили чувство гордости за страну, патриотизм. Ну кто сейчас пойдет защищать олигархическую родину, за Путина и Медведева? Французские миллиардеры работают и живут во Франции, американские- в США, и только наши вахтовым методом делают деньги в России, а сами вместе с семьями обосновались в Европе и США. Это частично относится и к толстосумным чиновникам всех уровней, у которых имеется недвижимость за рубежом, а пока они живут в России. Американские миллиардеры У.Баффет, Б.Гейтс и другие, давно занимающиеся благотворительностью, а также 16 французских миддиардеров обратились к правительствам своих стран, выразив готовность платить больше налогов, чтобы поддержать свою страну в трудный период кризиса. Наши же богатеи скорее удавятся, чем поддержат страну, в которой не живут, имея другое гражданство и платя там все положенные налоги, и проживающих у нас людей. Исходя из 13-процентного налога на доходы, Федеральная налоговая служба направила в 2010 г. в бюджет 7.7 трлн.руб., включая 3.6 трлн. руб. в виде налога на прибыль корпораций и физических лиц в равной пропорции. И вот вместо того, чтобы ввести прогрессивный налог на доходы и налог на роскошь, Минфин задумал повысить налог на тех, кто получает больше 45 тыс. руб. в месяц, и которых Минфин считает богачами. В результате действительно богатые останутся при своих, а нарождающийся средний класс будет уничтожен. Вот как берегут и лелеют олигархов у нас в стране. Воровство и коррупция в стране достигли невиданных масштабов, а там, где крутятся большие нелегальные деньги, там всегда процветает бандитизм. И это все происходит при попустительстве, заинтересованности или неспособности властей всех уровней. Прогнило всё, включая опоры, на которых обычно держится государство, рушится вся социальная сфера, во власти мало компетентных людей. Отсюда следует, что нужна кардинальная смена политики и руководящей команды, причем будет лучше, если это произойдет мирным путем. Сейчас многие говорят о закате капитализма, о том, что он исчерпал свои возможности, что он является скорее пиаром, чем реальностью, поскольку капитализм, как и любая система, любое человеческое деяние имеет свои издержки, проявляющиеся в виде периодических кризисов. Скорее всего, эти кризисы обусловлены ослаблением государственного влияния на рыночную экономику, когда установленные правила игры на рыночном поле перестают соблюдаться и контролироваться. Тогда над всем начинает довлеть получение прибыли любой ценой, без оглядки на производящих ее людей, на экологию, без социальной ответственности и в виде других последствий дикой стадии капитализма. Не случайно из кризисов, больших и малых, капитализм выходил не ослабленным, а усиленным и происходило это именно благодаря вмешательству государства, которое является регулятором, а не игроком на рыночном поле. Помимо установления определенных правил, проведения адекватной налоговой, экономической, финансовой и инвестиционной политики в функции государства входит социальная поддержка и защита тех, кто относится к социально уязвимых группам населения, от негативных последствий капитализма. Правда, государство может и должно непосредственно участвовать в процессах и действиях, обеспечивающих национальную безопасность и жизненные функции страны, до которых у капитала, становящимся интернациональным, нет никакого дела. Мы же судим о капитализме не по скандинавской модели (а о шведском социализме мы неоднократно писали), а о практически бандитском капитализме, народившимся и выпестованным нашими властями в России. Этот капитализм проявил себя в самом непотребном виде и ничего общего с цивилизованными рыночными отношениями, демократией и опорой на средний класс не имеет. Он полностью дискредитировал себя в глазах россиян, которые крайне негативно и воинствующе относятся к такому капитализму, его последствиям, его носителям и поддерживателям. Понятно, что в нынешних экономических условиях, при огромных малозначимых для населения тратах надеяться на улучшение жизни людей не приходится. Тем не менее, специалисты в каждой области социальной сферы, включая здравоохранение, должны не только анализировать ситуацию, но и искать пути выхода из тяжелого сложившегося положения. Именно поэтому в данной работе показано, как можно улучшить здоровье и благополучие наших граждан, создать для них нормальные условия жизни, обеспечить охрану их здоровья и оказание необходимой медицинской помощи в случаях нарушения здоровья и трудоспособности. Изложенный материал полностью базируется на опубликованных ранее данных, собранных за последние 4 года. И поэтому, если у читателя возникнут какие-либо вопросы или претензии, то их следует адресовать авторам публикаций, послуживших источником при подготовке данного материала.
