Тихомиров А.В. Обзор перспектив здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 2. - С.10-21.Назад
Тихомиров А.В. Обзор перспектив здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2009. - N 2. - С.10-21.
Сейчас, в период псевдо-обсуждения Концепции 2020, когда все уже решено и под это решение планируются соответствующие вложения из государственной казны, здравоохранение все так же остается на распутье множества дорог.
Во-первых, может продолжаться сохранение прежней худой системы здравоохранения с обычной ссылкой на долю отрасли в ВВП. Этот подход обусловлен упорным нежеланием его адептов различать создание (производство) и использование (потребление) ВВП. Если во всем мире доля здравоохранения исчисляется мерой создания ВВП (произведенных и реализованных медицинских услуг), то только в странах с сохраняющейся моделью Семашко доля здравоохранения исчисляется мерой использования ВВП (расходования государственной казны). Только в этих странах существуют бюджетные учреждения здравоохранения, которые поставлены на место потребителей ВВП, т.е. граждан, общества. Кроме того, из общего бюджета здравоохранения наряду с учреждениями здравоохранения содержатся и органы управления здравоохранением. Соответственно, увеличение доли здравоохранения в ВВП означает всего лишь дополнительное финансирование государственных и муниципальных органов управления здравоохранением и бюджетных учреждений здравоохранения, но не повышение потребительских расходов граждан на здравоохранение. Тем самым увеличение доли здравоохранения в ВВП у нас достигает совершенно не той цели, на которую ориентированы страны с другими моделями здравоохранения.
Во-вторых, может сохраняться курс на безоглядные заимствования зарубежного опыта. Медицинское страхование, институт врачей общей практики, сейчас идет разговоры о фондодержании - это нововведения последних полутора десятилетий. Смогли ли они как-то улучшить здравоохранение? Однозначно, нет. А способны ли они были что-либо улучшить? Тоже нет. Это - опыт стран, во-первых, с совершенно другой системой права (англо-американской), который неприменим на отечественной почве; во-вторых, это опыт капиталистических стран, в которых модель социалистического здравоохранения (по Семашко) не возможна, а потому - невозможно и обратное; в-третьих, это опыт прошедшего времени, уже обнаруживший свои минусы, которыми недовольно общество этих стран и которые по этой причине нет оснований культивировать на российской почве.
В-третьих, могут развиваться традиционные с 30-х годов прошлого века поиски революционной целесообразности (по Кагановичу) с замысловатым латанием старых и вновь возникающих прорех. Ровно в той мере, в какой заимствованные институты не подходят для российских реалий, они требуют постоянного приспособления к ним по мере обнаружения все новых и новых несоответствий. В результате возникают другие несоответствия, нарастающие как снежный ком. Вместо того чтобы устранить причину, приходится неэффективно бороться со следствиями.
В-четвертых, могут затеваться теоретизированные, нежизнеспособные институционально-инфрастуктурно-инвестиционные инновации. Разумеется, существующие институты неработоспособны, если здравоохранение уже скоро два десятилетия все не может выбраться из кризиса. Инвестиции в существующее здравоохранение невозможны, поскольку институт учреждений здравоохранения не рассчитан на воспроизводство, а платежный институт (обязательного медицинского страхования) является посредническим, ориентированным на санкционированный и несанкционированный отбор денежных средств из потока между государственной казной и бюджетными учреждениями здравоохранения, и потому также не продуктивен для инвестиционных вложений. Инфраструктура в здравоохранении просто отсутствует, поскольку фактически отсутствует рынок. В этой связи возможны только медицинские инновации и только за счет казны. А социальные инновации, каковых - как изложено выше - накопилась критическая масса, уже опасны для здравоохранения.
И, наконец, в-пятых, могут происходить действительно реалистичные процессы, адаптирующие здравоохранение к окружающим политическим, экономическим и правовым реалиям. Однако это требует отказа государства от существующих организационных приоритетов в отрасли, отката на дореволюционные позиции здравого смысла и перехода от административной к действительно социальной политике в здравоохранении.
Это означает, что государство должно быть переориентировано в социальной сфере вообще и в здравоохранении в частности с приоритетов собственного субординационного устройства на приоритеты координационного устройства общества с его интересами, нуждами, потребностями, запросами и ожиданиями.
Это означает, что государство должно стимулировать в социальной сфере расширение пула товаропроизводителей и, поскольку таковыми не способны быть бюджетные учреждения, ликвидировать их как институт.
Это означает, что государство должно поставить в центр платежного механизма в социальной сфере гражданина, а для этого трансформировать механизм оплаты в его пользу социальных (в том числе медицинских) предоставлений товаропроизводителей.
Определяющим для государства в социальной сфере должен стать интерес общества, гражданина - и не истолковываемый или интерпретируемый должностными лицами, а реальный. Государство в своей социальной политике должно руководствоваться действительными интересами граждан.
Поэтому прогноз развития событий в здравоохранении распадается на три возможных сценария, когда государство в социальной сфере в целом и в здравоохранении в частности:
- или продолжает политику страуса, сохраняя все, как есть;
- или предпринимает полумеры либо меры, рассчитанные на ложные приоритеты;
- или ставит во главу угла истинные приоритеты и проводит полноценную реформу (модернизацию).
1. Сценарий отсутствия изменений. Это - путь, в соответствующей части представленный в Концепции 2020, путь национальных приоритетных проектов в здравоохранении: ничего не меняя по существу, они лишь наполняют финансированием давно прохудившийся сосуд организации здравоохранения, это путь сохранения административной политики в социальной сфере.
Движение (точнее: отсутствие движения) по этому пути определяется мерой финансовых вливаний в здравоохранение и мерой потребления здравоохранением этих вливаний. Как показывает предшествующий опыт существования отечественного здравоохранения, проблем с потреблением здравоохранением финансовых средств - в виде неосвоенных остатков - не было никогда, а обосновываемая потребность большего существовала всегда.
В условиях кризиса и посткризисного восстановления экономики страны такой сценарий развития событий в здравоохранении представляется сомнительным.
2. Сценарий неверно-ориентированных изменений. Это - путь, в части изменений предлагаемый Концепцией 2020, с проведением всевозможных реструктуризаций и подобных полумер. Прежние концепции 90-х годов также предлагали малоэффективные реструктуризации. Суть нынешних реструктуризаций сводится к необходимости изменений институтов финансирования здравоохранения при неизменности институтов практического здравоохранения.
С одной стороны, при введении одноканальной модели финансирования программы ОМС, покупателями медицинских услуг являются страховые медицинские организации, с которыми территориальные фонды ОМС заключают договоры. При этом страховые медицинские организации заключают договоры на покупку медицинских услуг с медицинскими организациями различной организационно-правовой формы и формы собственности.
С другой стороны, учреждения здравоохранения остаются, и меняется только порядок и характер расчетов с ними.
Учреждения здравоохранения, работающие в рамках системы ОМС, будут получать средства на финансовое обеспечение своей деятельности на основании утвержденных субъектом Российской Федерации тарифов.
Учреждения здравоохранения, работающие вне рамок системы ОМС, будут осуществлять свою деятельность на основании государственных (муниципальных) заданий.
В структуру тарифа на медицинскую помощь за счет ОМС, а также в нормативную стоимость единицы государственного задания включаются все затраты лечебного учреждения.
Тарифы на медицинскую помощь за счет ОМС устанавливаются субъектами Российской Федерации на основании принятых ими медико-экономических стандартов.
По заболеваниям, не охваченным стандартами медицинской помощи, устанавливаются перечни диагностически связанных групп, которые содержат минимальные обобщенные тарифы, по которым оплачивается лечение заболеваний, входящих в конкретную группу.
Переход на единые тарифы целесообразно осуществлять в рамках перехода от расчета на основе фактических затрат к нормативному ценообразованию. Необходимо провести работу по обоснованию затрат однотипных учреждений - на основе стандартов медицинской помощи и анализа по статьям затрат.
Оплата первичной медико-санитарной помощи должна проводиться на основании дифференцированных тарифов за посещение (в целях профилактики, лечения, активного или пассивного патронажа), с последующим переходом на подушевые нормативы на прикрепленное население. Тарифы на посещение устанавливаются таким образом, чтобы на первом этапе стимулировать повышение профилактической направленности первичной медико-санитарной помощи.
После перехода на подушевые нормативы, его значения должны отражать половозрастную структуру обслуживаемого населения и другие факторы, влияющие на потребность в первичной медицинской помощи. Этот метод является приоритетным для осуществления координирующей функции первичного звена, стимулирует повышение его ответственности за состояние здоровья обслуживаемого населения, обеспечивает комплексность лечебно-профилактической работы.
Оплата стационарной помощи производится в соответствии с едиными тарифами по конкретному заболеванию или диагностически связанной группе заболеваний.
Подразделения экстренной помощи и маршрутизации больных оплачиваются за каждый вызов (в части скорой медицинской помощи) и за каждого больного (в части служб маршрутизации и экстренного лечения и диагностики) по дифференцированным тарифам, в зависимости от сложности случая и в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Патронажно-реабилитационные службы оплачиваются либо в составе тарифа на амбулаторно-поликлиническую помощь в случае "домашнего стационара", либо по стоимости койко-дней, рассчитанных в соответствии со стандартами медицинской помощи.
Для государственных (муниципальных) учреждений здравоохранения, у которых поступления по тарифам ОМС не покрывают затраты на их содержание (например, сельские учреждения), должен быть предусмотрен механизм адресного частичного субсидирования расходов на оплату труда, коммунальных услуг и текущего ремонта.
В целях обеспечения качества оказываемой помощи должны быть установлены критерии эффективности деятельности каждого лечебно-профилактического подразделения, основанные на профильных стандартах медицинской помощи, оказывающие влияние на размер оплаты труда медицинских работников.
В остальном - предлагаются только организационно-медицинские нововведения: создание системы "внегоспитальной лечебной помощи, патронажа и реабилитации", перепрофилизация части имеющихся круглосуточных стационаров и санаторно-курортных учреждений с целью расширения сети учреждений для восстановительного лечения (долечивания), реабилитации и медицинского ухода, созданием дневных стационаров, создание в каждом стационаре службы маршрутизации, ответственной за организацию долечивания и реабилитации выписывающихся больных и т.д. с общим лейтмотивом ужесточения контроля и унификации общих подходов.
Крайний вариант похожего проекта реформирования - только отдельно взятого регионального - здравоохранения выдвинул губернатор Пермского края О.А.Чиркунов (опубликовано в газете "Ведомости" 02.07.2008; chirkunovoleg - http://club-rf.ru, http://community.livejournal.com/gorodperm/322005.html). На этом примере большая, чем у Концепции 2020, компактность и аналогичные пороки позволяют нагляднее их представить.
Существующая в России система финансирования здравоохранения гениальна. В бюджете зафиксирована сумма, направляемая на медицину, и она является константой. Именно на эти деньги бюджетный сектор оказывает услуги населению. Поскольку это константа, переменными величинами становятся объем и качество предоставляемых услуг.
Чем больше больных обратится за медицинской помощью к государству, тем дешевле будет каждая оказанная услуга. Иными словами, если в больницу придет сто человек, их вылечат. Если придет тысяча - помажут зеленкой. Если придет десять тысяч - их в лучшем случае выслушают.
Чем более низкого качества услуги предоставляет государство, тем меньше людей захочет лечиться за его счет. Жестко зафиксировав расходы на здравоохранение, государство влияет тем самым на снижение качества и объема услуг. С точки зрения экономии бюджетных средств лучшую модель здравоохранения придумать невозможно.
Платой за эту модель становится неизбежная нерациональность расходования бюджетных средств. Государство соглашается с тем, что бюджетное здравоохранение нерационально проест часть денег. Когда в процессе участвуют трое - государство, бюджетная отрасль и пациент, двое сговариваются и обманывают третьего. В нашей модели государство сговаривается с отраслью, и каждый получает свою выгоду, обманывая пациента.
Под обманом понимаем не столько прямое воровство, которое неизбежно в любой бюджетной сфере, а отсутствие ориентации системы на потребителя, вызванное тем, что государство не заинтересовано и не в состоянии проконтролировать качество медицинской услуги, а пациент не имеет для этого никакой возможности.
Конкурентная модель здравоохранения
Первая развилка в вопросе о предпочтительной системе здравоохранения поджидает в самом начале. Централизация или децентрализация? Государство или рынок?
В классической модели нашего здравоохранения бюджетные медицинские учреждения финансируются в соответствии со сметным принципом. Иными словами, доходная часть больницы формируется "сверху", и именно за эти доходы, получаемые из бюджета, разворачивается конкурентная борьба. Когда больница получила свои деньги, появляется экономическая заинтересованность сохранить их, сокращая расходную часть - затраты на обслуживание больных. Пациенты больнице не нужны. Чем их будет меньше, тем меньше ее расходная часть.
Возможны различные решения этой проблемы: сложные методы расчета сметы, подушевое финансирование, плата за посещение, но все перечисленное является лишь суррогатом рыночного механизма. Для того чтобы больной стал доходной частью и объектом конкуренции между медицинскими учреждениями, лучше всего подходит рыночное решение: нужно разместить заказ на рынке, отдавая безусловное предпочтение частному сектору.
Необходимо взять из западной модели конкурентную модель, обеспечивающую эффективность расходования бюджетных средств, а из собственной системы - механизм ограничения потребностей, финансовых расходов.
Прикамская конкурентная модель здравоохранения имеет несколько направлений. Первое - это конкуренция между страховыми организациями за население, когда жители сами выбирают себе страховщика.
Второе направление - конкурсное размещение объемов программы госгарантий с участием организаций всех форм собственности.
Третье направление - это конкуренция за пациента между стационарами и поликлиниками. Речь идет о системе фондодержания. Ее суть в следующем. Средства, предназначенные на оказание медицинской помощи населению (это деньги, которые заложены на обслуживание одного больного по региональной программе госгарантий), получают поликлиники, которые и являются распорядителями этого денежного ресурса. Теперь именно в поликлинике планируют и распределяют эти средства на необходимую больному медицинскую помощь. Остатки переданных средств пойдут на увеличение фонда оплаты труда медработников.
В первую очередь, проект коснется участковых врачей. Ведь именно они отвечают за здоровье человека, решают, какое лечение будет проходить пациент - амбулаторное или стационарное. И зарплата врачей будет зависеть не от количества принятых больных, а от качества оказанной услуги. Иными словами если раньше участковый врач был заинтересован в большем количестве посещений, то теперь - чтобы пациент не болел. Акцент будет сделан на профилактических мероприятиях, которые дают больший эффект для пациентов.
Четвертая составляющая - аутсорсинг. Вывод непрофильных функций на рынок позволяет больницам сосредоточиться именно на качестве оказываемых медицинских услуг. Власть не должна производить медицинские услуги - она должна покупать их на рынке для населения. Кроме этого возможно размещение в рыночном секторе отдельных, в первую очередь не свойственных медицинским учреждениям, функций. Медицинским учреждениям нет смысла заниматься транспортным обслуживанием, приготовлением пищи, охранной деятельностью, переработкой мусора, стиркой белья - все это за них успешно сделает бизнес. На рынке могут и должны быть размещены и такие чисто медицинские услуги, как лабораторные исследования, иные исследования, связанные с использованием сложной медицинской техники.
Разделение заказчика и подрядчика
Теперь мы встаем перед второй развилкой. Если мы создадим модель, при которой пациент платит за себя сам, эта модель будет социально несправедливой и не решит задачи повышения здоровья нации. Если за пациента платит третье лицо - страховая компания или государство, мы стимулируем необоснованно завышенный спрос на услугу и, как результат, ее дефицит.
Когда мы говорим о рыночной модели, то подразумеваем, что она рыночная, т. е. конкурентная, для тех, кто оказывает услуги. Для пациента она никогда не будет рыночной. Большую часть платежа за него всегда будет осуществлять некое третье лицо - государство или страховая компания. Как при этом ограничить необоснованный спрос на услугу?
В этой части мы должны сохранить нашу гениальную модель финансирования. Кто-то - страховая компания или врач общей практики (в зависимости от выбранной модели) - должен получить фиксированную сумму за пациента, консолидировать все эти платежи и быть заинтересованным в максимальной экономии полученного ресурса. При этом конкуренция будет вынуждать оказывать на эти средства наилучшую для клиента услугу. Если клиент не будет удовлетворен, он уйдет - и уйдет вместе с деньгами - к более успешному конкуренту. Это справедливая модель. У пациента есть выбор.
Для того чтобы реализовать эту модель, необходимо разделить поликлиники и стационары. Семейный врач или поликлиника, в логике конкурентной модели, - это главный консультант пациента, распорядитель финансовых средств большой группы пациентов. Это заказчик услуги от их имени. Стационар, лаборатория, узкий специалист - это исполнитель услуги по заказу врача общей практики. У них разные интересы, как у любого продавца и покупателя. А для этого подрядчик и заказчик должны быть разделены на всех уровнях. Министерство здравоохранения должно быть отделено от медицинских учреждений: оно не отвечает за них - оно покупает у них услуги; поликлиника должна быть отделена от стационара, так как она тоже заказчик, покупатель услуг стационара.
С чем можно согласиться (по существу):
1. Власть не должна производить медицинские услуги - она должна покупать их на рынке для населения.
Действительно, власть осуществляет деятельность с результатом, не имеющим форму товара. Оказание медицинских услуг - это деятельность с результатом, имеющим товарную форму. Такую деятельность осуществляет товаропроизводитель, хозяйствующий субъект. А государство может выступать, разумеется, не покупателем, а приобретателем, плательщиком в пользу граждан. Власть, государство осуществляет функцию здравоохранения (наряду с регулятивными правовыми механизмами социальной политики и государственным надзором) финансовым участием в достижении отраслью социального результата (общественного здоровья).
2. Медицинским учреждениям нет смысла заниматься транспортным обслуживанием, приготовлением пищи, охранной деятельностью, переработкой мусора, стиркой белья - все это за них успешно сделает бизнес. На рынке могут и должны быть размещены и такие чисто медицинские услуги, как лабораторные исследования, иные исследования, связанные с использованием сложной медицинской техники.
Согласиться с этим можно с оговоркой, что перечисленные элементы будут исключены из состава собственно медицинских услуг, чему посвящены наши работы, по меньшей мере, на протяжении последних пяти лет. Если в настоящее время понятием медицинской услуги (как объект оплаты) охватывается койко-день в стационаре, то он включает все вышеперечисленные элементы (как и посещения в поликлинике - частично). А это - уже вопрос нормативного определения в целом объекта оплаты в системе обязательного медицинского страхования, без соответствия которому учреждения здравоохранения будут попросту обложены медицинскими страховыми организациями данью начетов, штрафов, пени.
3. Когда мы говорим о рыночной модели, то подразумеваем, что она рыночная, т. е. конкурентная, для тех, кто оказывает услуги. Для пациента она никогда не будет рыночной. Большую часть платежа за него всегда будет осуществлять некое третье лицо - государство или страховая компания. При этом конкуренция будет вынуждать оказывать на эти средства наилучшую для клиента услугу. Если клиент не будет удовлетворен, он уйдет - и уйдет вместе с деньгами - к более успешному конкуренту. Это справедливая модель. У пациента есть выбор.
И какая конкуренция может быть для тех, кто оказывает услуги, т.е. для бюджетных учреждений здравоохранения? Какая конкуренция возможна между ними? А какая конкуренция возможна между теми, кто только расходует и никогда не зарабатывал (бюджетными учреждениями здравоохранения) и теми, кто всегда расходы выстраивает по заработанному (частными медицинскими организациями).
Во-первых, это неравные стартовые условия конкуренции. С одной стороны, из-за отсутствия конкурентной ориентированности бюджетные учреждения здравоохранения находятся в слабой позиции. С другой стороны, в отличие от бюджетных учреждений здравоохранения частные медицинские организации не снабжаются государством, в том числе и по национальным приоритетным проектам, а приобретают самостоятельно аппаратуру, оборудование, инструментарий, расходный материал и т.д. - и потому находятся в слабой позиции.
Во-вторых, это неравные условия нахождения в отношениях конкуренции. Если предположить, что стационары и специалисты в форме бюджетных учреждений здравоохранения и частных медицинских организаций будут конкурировать за получение от поликлиник (в форме бюджетных учреждений здравоохранения) средств оплаты медицинских услуг пациентам, то какова роль в такой конкуренции самих поликлиник?
В-третьих, это неравные последствия конкуренции (бюджетные учреждения здравоохранения при субсидиарной ответственности собственника по их обязательствам недоступны ликвидации и банкротству, как частные медицинские организации). Даже если бюджетные учреждения здравоохранения вообще не будут делать попыток к участию в конкурентных отношениях, они останутся на попечении собственника.
Стремление к выбору - похвально. Но вот будет ли выбор у пациента в предлагаемой модели? Разве что только выбор страховой медицинской организации (если сохранится медицинское страхование). Если же единственным плательщиком в пользу граждан выступает государство, то такого выбора нет. Предлагаемая модель в любом случае не дает пациенту прямого выбора собственно медицинской организации.
А вот то, что пациент сможет уходить из медицинской организации вместе с деньгами - это вопрос: в медицинском страховании такое возможно, только потребовав от страховщика сменить медицинскую организацию. В любом другом случае это, тем более, вряд ли удастся: пациент не является распорядителем денежных средств, предназначенных на оплату оказываемых ему медицинских услуг.
Ложной является посылка: В нашей модели государство сговаривается с отраслью, и каждый получает свою выгоду, обманывая пациента.
А отрасль здравоохранения в настоящее время обособлена от государства, чтобы они могли осуществить злокозненный замысел обмана пациента посредством сговора? Сейчас здравоохранение - при государстве, и частично представляет собой государство (государственные органы управления здравоохранением), как и практическое здравоохранение (учреждения здравоохранения) - не в обществе, не в экономике. Государство и здравоохранение как функция государства, осуществляемая соответствующим ведомством, не преследуют в социальной сфере выгоды иной, чем общественной пользы, хотя бы и неоднозначно понимаемой. Действительно, государство проводит в социальной сфере административную политику, осуществляемую исходя из понимаемых государством, а не истинных интересов общества, в связи с чем ее нельзя назвать социальной политикой.
Отсюда - то, с чем едва ли возможно согласиться:
1. Для того чтобы больной стал доходной частью и объектом конкуренции между медицинскими учреждениями, лучше всего подходит рыночное решение: нужно разместить заказ на рынке, отдавая безусловное предпочтение частному сектору. Нельзя согласиться с тем, что пациент может стать доходной частью, да еще объектом конкуренции. Конечно, пациент останется субъектом. А вот конкурировать медицинские организации могут не за пациента в качестве субъекта, а за объект (денежные средства), носителем которых он является. Однако - в предлагаемой модели является ли? Нет, как и в действующей модели к механизму расчетов он не причастен. С чем можно согласиться - это с тем, что нужно разместить заказ на рынке, отдавая безусловное предпочтение частному сектору, а еще предпочтительнее, чтобы рынок был представлен исключительно частным сектором.
2. Если за пациента платит третье лицо - страховая компания или государство, мы стимулируем необоснованно завышенный спрос на услугу и, как результат, ее дефицит. Практика нынешнего здравоохранения показывает, что ажиотажа в больницах и поликлиниках не наблюдается, хотя бесплатная медицинская помощь у нас декларирована с советского времени. Прежде за пациента платило государство, и сейчас - оно же, только по другой схеме - через псевдо-страховой механизм. А дефицит возникает - не из механизмов формирования рыночной конъюнктуры, а из-за отсутствия таковых - и удовлетворяется не в государственном или муниципальном здравоохранении, а в рыночной, частной медицине.
3. Разделение заказчика и подрядчика: семейный врач или поликлиника - представляют сторону пациента и даже становятся распорядителем финансовых средств большой группы пациентов, заказчиком услуги от их имени, а на стороне исполнителя услуги по заказу врача общей практики - стационар, лаборатория, узкий специалист. У них разные интересы, как у любого продавца и покупателя. Если так, то возникает вопрос: а на каких основаниях и условиях сторону пациента представляют и даже становятся распорядителем финансовых средств большой группы пациентов, заказчиком услуги от их имени семейный врач или поликлиника? Или это не договорные отношения? Или это не договор о возмездном оказании медицинских услуг? Тогда - каких? И в чем отличия их интересов от интересов "как бы" другой стороны - стационара, лаборатории, узких специалистов?
Аналогичным образом, министерство здравоохранения должно быть отделено от медицинских учреждений: оно не отвечает за них - оно покупает у них услуги; поликлиника должна быть отделена от стационара, так как она тоже заказчик, покупатель услуг стационара. Не говоря уже о том, что государство - даже в лице министерства в предлагаемой модели - является не покупателем, а плательщиком в пользу граждан, функциями такого же плательщика предлагается наделить не только уполномоченный государственный орган, но и организации - учреждения здравоохранения (поликлиники), на которые, очевидно, предлагается возложить функции распорядителей бюджетных средств, что уже прямо противоречит бюджетному законодательству (п.1 ст.159 БК).
Очевидно, что фондодержание порождает еще и конфликт интересов врачей общей практики не только со специалистами/стационарами, но также и с пациентами: ведь чем меньше они потратят, тем больше присвоят сами. По существу, это закладывает на будущее злоупотребления со стороны врачей общей практики.
В целом, все это, конечно, свидетельствует об отсутствии экономического, юридического и управленческого понимания здравоохранения, а отклик социальной сферы на нововведения может быть отсроченным и проявиться через 5-10-20 лет.
Возможно, поддерживаемый всем административным ресурсом края, проект губернатора может быть внедрен в практику регионального здравоохранения. Возможно, какое-то время он будет приносить положительные результаты. Однако несоответствие модели реальным общественным (прежде всего, экономическим) отношениям неизбежно проявится рано или поздно, как это было с введением института медицинского страхования, и придется либо снова менять модель регионального здравоохранения, либо бесконечно приспосабливать его к условиям окружающей действительности.
В целом, структурное перекраивание существующих институтов в здравоохранении не способно привести к продуктивным результатам. От того, что бюджетные учреждения здравоохранения разобьют на группы, которым "назначат" играть разные роли, не изменится позиционирование интересов в общественных отношениях в здравоохранении. От того, что к средствам государственного финансирования здравоохранения наряду с бюджетными учреждениями здравоохранения допустят частные медицинские организации, не изменится структура экономических отношений в здравоохранении. От того, что сохранится финансовое посредничество медицинских страховых организаций, не изменится нестраховой характер оплаты медицинских услуг.
Цена подобных изменений будет утяжеляться ценой вытекающих из них следствий и их устранения. Не являющиеся радикальными изменения могут стать причиной значимых неблагоприятных последствий.
В министерском варианте Концепции 2020 триггерным механизмом следствий паллиативных изменений является вменение в обязанность улучшения институтов практического здравоохранения финансовым институтам (медицинского страхования) притом, что интересы обоих являются полярно противоположными: страховщик заинтересован заплатить поменьше, а исполнитель медицинских услуг - получить побольше.
В губернаторском варианте пусковым механизмом, причинно обусловливающим негативные следствия, является возложение функций публичного финансово-распределительного института на таковым не являющийся институт фондодержания (общей врачебной практики), противопоставленный институтам практического здравоохранения.
В обоих случаях происходит конфликт интересов. В обоих случаях предполагается, что противоположный интерес подлежит удовлетворению вопреки своему интересу - по образному выражению московского мэра "лягушкам предлагается осушать болото". Разумеется, работоспособной схема отношений в здравоохранении может быть, только если в них удовлетворяются встречные интересы, когда каждая сторона заинтересована в предоставлении другой. В предлагаемой схеме этого нет.
Между тем такой сценарий развития событий в здравоохранении представляется наиболее реальным.
3. Сценарий конструктивных преобразований. Это комплексный системный путь социально-ориентированной рыночной трансформации социальной сферы в целом и здравоохранения в частности.
Он, прежде всего, исходит из анализа действительных причин, порождающих воспроизводящиеся следствия.
Если известно, что медицина стала калечащей, то это - не вопрос "врачебных ошибок". Это вопрос тех факторов, которые их порождают. И бессмысленно с этим бороться через ужесточение лицензионных и других надзорных требований, умножение запретов и ограничений.
Если известно, что бесплатность здравоохранения давно заменена платой врачам в бюджетных учреждениях здравоохранения, то это - не вопрос врачебного мздоимства, с которым безуспешно борются правоохранительные органы, а оно становится все шире и шире: оно такое же следствие единой причины.
Если известно, что государственный рубль не создает тех последствий в здравоохранении, которые призван создавать, то это - не вопрос бессмысленного введения стандартов качества медицинской помощи и реструктуризации бюджетного механизма распределения средств государственной казны в здравоохранении.
Совершенно очевидно, что в здравоохранении, во-первых, не учтены интересы равно врачей и пациентов, т.е. общества, как в части создания общественного блага, так и в части его потребления; во-вторых, не позиционированы интересы участников экономических отношений, как на стороне заказчика, так и на стороне исполнителя медицинских услуг; в-третьих, присутствует значительный дисбаланс интересов государства и общества в сторону первого.
Основная причина всего этого - отсутствие в социальной сфере товарообмена. Товарообмен - это отношения лиц с встречными интересами (на одной стороне - в товаре, на другой - в его оплате). Из-за единства принадлежности и имущества, на котором основаны бюджетные учреждения, и средств финансирования социальной сферы товарообмена, т.е. перехода права собственности на объекты встречного предоставления, в ней не происходит. У нас государство - и хозяин бюджетных учреждений, и плательщик за оказываемые ими гражданам услуги. Плательщик (казначейство) и получатель (учреждения здравоохранения) совпадают в одном лице собственника (государство). По существу, государство платит самому себе. В социальной сфере происходит круговорот средств государственной казны - из казначейства через бюджетные учреждения обратно в казначейство.
Круговорот средств казны происходит в рамках бюджетной сферы и бюджетного законодательства. В гражданско-правовую сферу, в сферу товарообмена средства финансирования здравоохранения не выходят. Иными словами, в публичной сфере товарообмен не происходит за его невозможностью, а в обществе, в сфере частных отношений товарообмен происходит, но без участия средств государственной казны в пользу общества, граждан.
Второй, вытекающей отсюда, причиной является позиционирование государства на стороне своей собственности, а не общества в социальной сфере. Очевидно, что государство в платежных отношениях с теми, кто оказывает услуги, должно занимать сторону тех, в пользу кого платит, т.е. граждан. В действительности происходит ровно обратное: государство занимает сторону тех, кто, принадлежа ему, оказывает услуги гражданам, т.е. бюджетных учреждений.
Третьей причиной является неясное позиционирование собственно здравоохранения. Что представляет собой здравоохранение? В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан системы здравоохранения обособлены друг от друга по имущественной принадлежности, притом что в отличие от частной государственная и муниципальная системы наряду с бюджетными учреждениями здравоохранения включают в себя социально-политические структуры (государственные и муниципальные органы управления здравоохранением). Но если органы управления здравоохранением, понятно, относятся к механизму государства или местного самоуправления, то учреждения здравоохранения - нет. Однако учреждения здравоохранения не относятся и к общественным институтам, равно как не являются субъектами воспроизводства, создания ВВП, чтобы относиться к сфере экономики. Тем самым им нет места в сфере ни публично-правовой субординации государственных и муниципальных органов, ни частноправовой координации товаропроизводителей и потребителей. Соответственно, из-за неясности положения бюджетных учреждений в социальной сфере здравоохранение не может быть разделено на публичную (социально-политическую) и частную (социально-производственную) системы, как это должно быть на самом деле, по общности характера деятельности, правового регулирования и т.д. Ведь здравоохранение является публичным институтом в части осуществления соответствующей функции государства и частным - в части производства и потребления общественных благ.
Отсутствие товарообмена в социальной сфере в целом и в здравоохранении в частности означает, что производители и потребители общественных благ не получают того, на что вправе рассчитывать. Пациент не получает оплаченной государством адекватной медицинской помощи потому, что адекватно не мотивированные медицинские работники не заинтересованы в результатах своего труда, а организации, в которых они работают (бюджетные учреждения здравоохранения) не приспособлены к соразмерению интересов пациентов и медицинских работников, поскольку ориентированы на подчинение нормативным, а не экономическим приоритетам.
Отсутствие товарообмена в социальной сфере в целом и в здравоохранении в частности означает, что средства государственной казны расходуются без той отдачи, на которую вправе рассчитывать государство как плательщик в пользу общества и само общество как выгодоприобретатель. Нетоварный механизм распределения средств государственной казны в социальной сфере способен обеспечить лишь тот результат, который ему доступен. Если такой механизм не рассчитан на достижение того результата, который ему не доступен, то либо такого результата не следует ожидать, либо необходимо сформировать соответствующий другой, новый механизм.
Налицо кризис целеполагания, определения и формулирования целей. Охрана здоровья граждан - это одна из целей общества. Здравоохранение - это не цель государства. Здравоохранение - это функция государства в той мере, в какой достигает соответствующей цели общества. Это - функция государства в отношении общества. Цель государства - достигнуть необходимый уровень развития охраны здоровья в обществе.
Государство призвано организовать охрану здоровья в обществе. В идеале государству надлежит обеспечить состояние физического, психического и социального благополучия граждан, но это - не результат только лишь охраны здоровья. Поэтому от здравоохранения можно ожидать лишь то, что можно достигнуть мерами медицинского характера в счет соответствующего уровня финансирования.
Государство решает задачи, вытекающие из той роли, которую оно исполняет в организации охраны здоровья в обществе.
Первой задачей государства в организации охраны здоровья в обществе является упорядочение составляющих ее многообразных общественных отношений. Понятно, что публичная максима (разрешено только то, что предписано) здесь неприменима. Поскольку отношения в связи с охраной здоровья граждан складываются в обществе, постольку к ним применима частная максима (разрешено все, что прямо не запрещено). Иными словами, речь идет не о регламенте должного поведения, а о правилах диспозитивно-возможного поведения равно для власти и для подвластных, о регулировании общественных отношений с установлением меры ответственности за нарушения для участников. В той мере, в какой субъект публичного права (государство и муниципальные образования) участвует в гражданских правоотношениях, он подвержен имущественной ответственности наравне с субъектами частного права. Создание регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья - это публично-правовая функция государства.
Другой задачей государства в организации охраны здоровья в обществе является финансирование здравоохранения. В той мере, в какой государство аккумулирует налоговые отчисления на охрану здоровья граждан, оно должно обращать их на эти целевые нужды. Государство выступает плательщиком в пользу граждан. При этом сбор целевых налогов и распределение средств в бюджетном процессе - это общая (не специфическая для социальной сферы в целом и здравоохранения в частности) публично-правовая функция государства. Участие в гражданских правоотношениях в качестве плательщика в пользу граждан - это частноправовая функция государства. При решении этой задачи и осуществлении таких функций государство призвано обеспечить соответствующий финансовый менеджмент, управление средствами финансирования здравоохранения.
Не является ни задачей, ни функцией государства включать практическое здравоохранение в механизм государства или, точнее, содержать организации, осуществляющие медицинскую деятельность, при государстве. Чтобы товарообмен происходил, необходимо различие принадлежности предоставления и его оплаты. Товарообмен в социальной сфере возможен тогда, когда контрагентом государства-плательщика выступают хозяйствующие субъекты - собственники своего имущества и отвечающие им по своим обязательствам. Это - частные коммерческие и некоммерческие организации и предприниматели без образования юридического лица.
Следующей задачей государства в организации охраны здоровья в обществе является надзор и контроль. Надзор в здравоохранении - это публично-правовая функция государства, обеспечивающая доступ (допуск) субъектов (объектов) к осуществлению медицинской деятельности. Контроль (скрининг, мониторинг) состояния общественного здоровья (социально-медицинских, демографических показателей), а, поскольку государство выступает плательщиком в пользу общества, также и состояния экономики (хозяйственных показателей) в отрасли - это частноправовая функция государства: оно оплачивает соответствующие исследования в качестве заказчика.
Таким образом, при решении разных задач государство осуществляет неодинаковые по характеру и по природе функции - частью публично-правовые, частью частноправовые. Различение роли государства при решении этих задач и осуществлении этих функций - обязательное условие модернизации участия государства в развитии социальной сферы в целом и здравоохранения в частности.
Сообразно приведенным задачам и функциям государства в организации охраны здоровья в обществе определяются пути и средства достижения цели.
Пути достижения необходимого уровня развития охраны здоровья в обществе состоят в повышении эффективности публичной роли государства в социальной сфере, создании среды товарообмена в социальной сфере и экономии средств государственной казны в социальной сфере.
1. Повышение эффективности публичной роли государства в социальной сфере достигается, во-первых, проведением ясной государственной политики; во-вторых, эффективным законотворчеством; в-третьих, экономической ориентацией государственного надзора.
1.1. Проведение ясной государственной политики в социальной сфере.
Это требует разработки отправных начал твердой идеологии социальной политики, обнародования планов и программ социального развития и последовательного их воплощения в действительность (9).
Подобно реальному сектору экономики в социальной - прежде непроизводственной - сфере государство нуждается в переносе акцентов на экономическую, налоговую и денежно-кредитную политику по целевому управлению основными хозяйственными показателями, т.е. на таргетирование. Социальная политика должна отражать, насколько рачительно, умело и эффективно государство предполагает распорядиться средствами финансирования социальной сферы, как это отразится на состоянии хозяйственного оборота в ее отраслях и чем это обернется для потребителя. Устоявшемуся иждивенческому оправданию затрат в социальной сфере должен быть противопоставлен рациональный, прагматичный расчет на отдачу от производимых вложений (18, 19). Государственная политика в социальной сфере должна быть экономической, ориентированной на развитие хозяйственного оборота, результирующего прямым социальным эффектом. В этой связи государственная политика должна быть в известной мере протекционистской для товаропроизводителей в социальной сфере (в отличие от товаропроизводителей в реальном секторе экономики, которые участвуют в социальном эффекте лишь опосредованно, через налоги).
1.2. Эффективное законотворчество в социальной сфере.
В настоящее время законодательство в социальной сфере оформляет приоритеты государства, в то время как его задача устанавливать приоритеты общества перед государством. Одно лишь не соответствующее положению дел системообразование здравоохранения без дифференциации публичных и частных институтов, финансовых институтов и институтов практического здравоохранения приводит к тому, что последующее законодательство распределяет иерархические зоны финансовой ответственности публичных субъектов вместо того, чтобы вывести социальный товарообмен за пределы бюджетной сферы. Определяя понятие государственного заказа, закон не дифференцирует, в пользу собственно государства или также и общества он производится. В целом законодательство в социальной сфере призвано оформлять экономические отношения, создающие общественные блага и направленные к пользе для общества в целом и каждого гражданина в отдельности.
Задачей законодательства в социальной сфере является и правовое оформление реформы (11).
1.3. Экономическая ориентация государственного надзора в социальной сфере.
В настоящее время вместо практического здравоохранения экономика складывается при органах государственного надзора в здравоохранении (например, как оказание консультационных услуг бизнесу).
Порочность сложившейся практики государственного надзора в здравоохранении усугубляется его ужесточением в отсутствие оснований такой необходимости и в ущерб экономическим интересам товаропроизводителей, лицензирующих осуществляемую деятельность (это и измельчение врачебных специальностей под неизвестного правового значения сертификат специалиста, и арендная кабала, и требования о медицинском образовании к исполнительному органу хозяйствующего субъекта и пр.).
Вместе с тем государство в целом и органы государственного надзора в здравоохранении в частности избавлены от реальной правовой ответственности.
Политика правового государства в сфере надзора в гражданском обществе вкратце должна сводиться к следующему: актом надзора государство ручается перед обществом за лицензиата в том, что при соблюдении им требований безопасности неправомерные неблагоприятные последствия его деятельности не наступят; за отклонение от этих требований безопасности лицензиат несет самостоятельную ответственность; за наступление неблагоприятных последствий деятельности при соблюдении лицензиатом требований безопасности государство несет солидарную с ним ответственность перед пострадавшим.
Основания государственного надзора должны соответствовать политике государства в области надзора, основываться на положениях Конституции и иных законов и быть исчерпывающе определенными, чтобы подзаконное нормотворчество не смогло их иначе истолковывать, расширять и восполнять содержащиеся в них пробелы (6).
2. Создание среды товарообмена в социальной сфере достигается, во-первых, ее индустриальной трансформацией с ликвидацией института бюджетных учреждений; во-вторых, вовлечением граждан в платежный механизм; в-третьих, созданием внебюджетно-частноправовых механизмов оплаты товаров, работ, услуг медико-социального назначения.
2.1. Индустриальная трансформация непроизводственной сферы с ликвидацией института бюджетных учреждений в порядке их преобразования является путем к возникновению товарообмена в социальной сфере (1, 14).
Миру неизвестны учреждения здравоохранения как медицинские организации-несобственники, основанные на государственном или муниципальном имуществе. Учреждений здравоохранения нигде в мире (кроме стран СНГ) не существует.
Возможны два варианта индустриальной трансформации практического здравоохранения: континентальный и англо-американский. В первом случае бюджетные учреждения преобразуются в частные коммерческие и некоммерческие организации. Исходя из требований рентабельности преобразование одного бюджетного учреждения может привести к созданию 5-10-20 и более частных организаций. Во втором случае бюджетные учреждения ликвидируются как юридические лица, а медицинский персонал привлекается государством через уполномоченные структуры либо на гражданско-правовых (как индивидуальные предприниматели), либо на трудовых (как работники) основаниях.
Реорганизация учреждений здравоохранения в форму частных организаций (партикуляризация) сопряжена с приватизацией государственного или муниципального имущества, на котором они основаны. Избежать этого позволяет изъятие недвижимого и особо ценного движимого имущества у учреждений здравоохранения перед партикуляризацией - достаточно наделения их денежными средствами на формирование уставного капитала (15).
2.2. Вовлечение граждан в механизм оплаты оказываемых им услуг в социальной сфере.
В настоящее время гражданин в качестве пациента здравоохранению нужен не более чем учетная единица оплаты: койко-день, посещение или обследование. Как индивид пациент прозрачен для здравоохранения.
Непричастность пациента к платежному механизму порождает в бюджетных учреждениях здравоохранения приписки и иные злоупотребления.
Наделение каждого гражданина персональной дебетовой картой (единым платежным медико-социальным документом), чтобы с ее помощью он голосовал государственным рублем за свой выбор медицинской организации, устраняет проблему крепостного прикрепления к конкретному учреждению здравоохранения и злоупотреблений в финансовом учете его обращений за медицинской помощью (8, 16).
2.3. Создание внебюджетно-частноправовых механизмов оплаты товаров, работ, услуг медико-социального назначения.
Для целей финансирования здравоохранения механизмы расходования средств казны в пользу государства и в пользу общества должны быть разделены (7, 10).
Бюджетное законодательство, рассчитанное на потребление государственных средств, удовлетворяет нужды механизма государства - составляющих его государственных органов и институтов, обеспечивающих защиту основ конституционного строя, оборону страны и безопасность государства. Для этого, в том числе, оно заключает договоры для государственных нужд. Расходы по государственным контрактам могут быть запланированы зачастую на долгосрочную перспективу.
Между тем государство призвано также удовлетворять нужды общества. В социальной сфере государство выступает плательщиком в пользу граждан.
Реальные потребности граждан возникают и прекращаются в зависимости от обстоятельств, обладающих признаками случайности и вероятности: никто не знает, когда он умрет, заболеет, получит травму или отравление; неизвестна тяжесть потенциальной патологии и т.д. А помощь в случае необходимости должна быть оказана всегда своевременно. Поэтому бюджет социальной сферы в целом и здравоохранения в частности планируется, но его расходование на индивидуальные нужды, которое может потребоваться, а может не потребоваться, должно быть мобильным. Механизм договоров для государственных нужд такой мобильностью не обладает.
Кроме того, находясь в казначействе, средства финансирования здравоохранения сокращаются, будучи подвержены инфляции, в то время как могут и должны воспроизводиться в интересах общества и государства.
Для целей финансирования государством потребностей общества необходим аффилированный государству частный финансовый институт, размещенные в котором средства казны могут осваиваться по правилам экономического оборота, мобильно и не в ущерб обществу и государству, воспроизводясь в неизрасходованной части.
Это обусловливает необходимость создания специализированного акционерного банка медико-социального развития, единственным участником (учредителем) которого является государство и который производит расчеты с исполнителями медицинских услуг и других оплачиваемых государством предоставлений в пользу граждан, а распределительный и контрольный механизм оставить за государственным агентством.
3. Экономия средств государственной казны в социальной сфере достигается, во-первых, централизацией публичных фондов средств финансирования; во-вторых, диверсификацией направлений их расходования; в-третьих, созданием механизмов минимизации себестоимости медико-социальных услуг (17).
3.1-3.2. Централизация публичных фондов средств финансирования и диверсификация направлений их расходования в социальной сфере.
Государственными внебюджетными фондами Российской Федерации являются: Пенсионный фонд Российской Федерации; Фонд социального страхования Российской Федерации; Федеральный фонд обязательного медицинского страхования; Государственный фонд занятости населения Российской Федерации. А помимо федеральных - множество территориальных фондов, и филиалы тех и других. И это - наряду с образовавшимися в ходе административной реформы агентствами с их территориальными подразделениями (не говоря про службы). И все это - на фоне прежних органов управления здравоохранением в регионах и на местах (помимо объединенного федерального Минздравсоцразвития).
В соответствующей части они сами осваивают средства казны (на свои нужды), в другой выступая передаточным звеном на пути их движения к месту назначения (по общему правилу - в бюджетные учреждения).
И если органы управления здравоохранением (как образовавшиеся в ходе административной реформы, так и традиционные) являются распорядителями средств бюджета, то фонды - распорядителями внебюджетных средств.
Фонды - это одновременно субъекты ("кредитно-финансовые учреждения") и объекты (средоточие средств государственной казны целевого назначения) государственной принадлежности.
Вместе с тем с позиций целей их создания - это объекты удовлетворения государством интересов общества.
Проблема в том, что в рамках государства они, подобно бюджетным учреждениям здравоохранения, образования, культуры и т.д. не относясь к числу государственных органов, в качестве субъектов потребляют средства, предназначенные обществу. Понятно, что чем выше их затраты на себя, тем меньше остается на удовлетворение нужд общества.
Экономический оборот устроен на договорных началах, в связи с чем, во-первых, государство как плательщика в пользу общества должен представлять уполномоченный агент, специализирующийся на трафике средств казны в экономический оборот; во-вторых, направления такого трафика должны быть диверсифицированы в зависимости от того, что оплачивается; в-третьих, характеристики и критерии измерения и оценки объекта оплаты должны быть одинаковыми для того, кто платит и кто получает оплату. Договоры о продаже товаров медицинского и немедицинского назначения, об оказании медицинских и немедицинских услуг и выполнении работ имеют существенные различия предмета, и фондирование средств государственной казны должно проводиться в соответствии с предметом каждого из этих договоров.
Административная реформа, в результате которой возникли федеральные агентства, создала для этого необходимые предпосылки. Их реализация состоит в:
- ликвидации внебюджетных фондов как субъектов;
- объединении внебюджетных фондов как объектов в один централизованный фонд в ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (по недомыслию или переразумению ликвидированного);
- финансировании экономики социальной сферы исключительно на основе договоров в соответствии с их предметом (2, 3).
3.3. Создание механизмов минимизации себестоимости услуг в социальной сфере.
За рубежом нет средств борьбы с последовательным удорожанием медицинских услуг. Оно в значительной мере обусловлено необходимостью увеличения штатов для администрирования правильности расходов. Это на треть увеличивает цену медицинских услуг.
Отечественная беда - учреждения здравоохранения - может служить тем ресурсом, который позволит - впервые в мировой практике - создать отличный от утяжеления цены административными расходами механизм регулирования себестоимости медицинских услуг.
Известно, что накладные расходы - наибольшая часть цены медицинских услуг. Их составляют, прежде всего, арендные платежи. Велики также и налоги для медицинских организаций - ведь они напрямую работают на социальный эффект. Деятельность в социальной сфере - не для пополнения государственной казны.
Государство как плательщик в пользу граждан заинтересовано в том, чтобы иметь влияние на себестоимость медицинских услуг, которые оплачивает, и оно обладает необходимыми для этого инструментами.
Высвобождаемые при партикуляризации учреждений здравоохранения объекты недвижимости подлежат передаче в аренду медицинским организациям на основе управляемой арендной платы. Изъятая у реорганизуемых в порядке партикуляризации бюджетных учреждений недвижимость, оставаясь в публичной собственности, образует сеть объектов здравоохранения по всей стране, воссоздавая системность отрасли (20, 21).
Снижение налогового бремени организаций, работающих в социальной сфере (по сравнению с хозяйствующими субъектами в других отраслях экономики), также позволяет влиять на себестоимость медицинских услуг.
Оказание низколиквидных медицинских услуг и работа в здравоохранении в условиях, непривлекательных для капиталов, предполагает необходимость дотаций и компенсаций из государственной казны.
Существуют и другие механизмы, которыми государство как плательщик в пользу граждан может оптимизировать величину своих затрат на финансирование здравоохранения.
Так вкратце формулируется концепция социально-ориентированной рыночной модернизации здравоохранения и социальной сферы в целом (12). Однако сценарий развития событий по этой концепции представляется наименее реальным. Прежде всего, это не революционная, но радикальная реформа. Она требует серьезной предварительной проработки, точных расчетов и выверенной уверенности в реализации, но прежде всего - политической воли. Решиться на радикальную реформу не просто. При наличии такого решения нужна будет серьезная подготовка региональной власти и местного самоуправления. Реализация такой реформы потребует ее одномоментного проведения по всей стране. Окончание реформы требует перехода к плановому, штатному режиму функционирования и развития социальной сферы (4, 13). Наконец, необходимо предусмотреть устойчивость создаваемой системы, экономическую (5) и социальную безопасность здравоохранения. Все это представляет собой огромный фронт работ.
В сравнении с такими трудностями нерадикальные пути, разумеется, предпочтительнее. Однако они всего лишь отодвигают радикальную реформу на перспективу в той мере и постольку, в какой и поскольку не находят того решения, которое содержится в радикальной реформе. Именно поэтому радикальная реформа неизбежна: либо она - тщательно выверенная и подготовленная - состоится в настоящем, либо - через множество полумер и оттяжек - в будущем.
Использованные источники:
1. Солодкий В.А., Тихомиров А.В. Концепция индустриальной трансформации здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2007. - N 3. - С.2-11.
2. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Позиционирование органов размещения средств финансирования здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - N 6. - С.5-9.
3. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Институты финансирования в здравоохранении //Главный врач: хозяйство и право. - 2008. - N 2. - С.14-22.
4. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Направления развития здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2008. - N 3. - С.4-9.
5. Стародубов В.И., Тихомиров А.В. Экономическая безопасность здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2008. - N 6. - С.23-32.
6. Тихомиров А.В. Правовые аспекты государственного надзора в здравоохранении //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - N 4. - С.3-12.
7. Тихомиров А.В. Фондирование государственных средств финансирования практического здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - N 5. - С.11-17.
8. Тихомиров А.В. Переход к персонализованному фондодержанию средств государственного финансирования здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - N 5. - С.18-23.
9. Тихомиров А.В. Современное состояние идеологии здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - N 6. - С.2-4.
10. Тихомиров А.В. Диверсификация способов государственного финансирования здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2006. - N 6. - С.17-22.
11. Тихомиров А.В. Вопросы правового оформления реформы экономической организации здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2007. - N 1. - С.2-11.
12. Тихомиров А.В. Социально-ориентированная рыночная реформа здравоохранения. - М.: ЮрИнфоЗдрав, 2007. - 234 с.
13. Тихомиров А.В. Пореформенная модель индустриальной трансформации здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2007. - N 6. - С.6-14.
14. Тихомиров А.В. Необходимость индустриальной трансформации здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2008. - N 1. - С.2-3; Тихомиров А.В. Необходимость индустриальной трансформации здравоохранения В сб.: Материалы к Общественным слушаниям на тему "Концепция развития здравоохранения на десять лет". - М.: Комиссия общественной палаты РФ по вопросам здравоохранения, 13 декабря 2007 г. - С.127-129.
15. Тихомиров А.В. Альтернатива приватизации в здравоохранении //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - N 1. - С.185-186.
16. Тихомиров А.В. Пациент-ориентированное здравоохранение //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - N 1. - С.186-187.
17. Тихомиров А.В. Экономичность здравоохранения //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - N 1. - С.187-188.
18. Тихомиров А.В. Рынок в здравоохранении//Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - N 1. - С.188-189.
19. Тихомиров А.В. Перспектива здравоохранения //Главный врач: хозяйство и право. - 2008. - N 2. - С.8-13.
20. Тихомиров А.В. Объекты медицинской деятельности: проблемы отношения государства //Главный врач: хозяйство и право. - 2008. - N 2. - С.23-28.
21. Тихомиров А.В. Системообразование здравоохранения на инновационной основе //Вестник новых медицинских технологий. - 2008. - N 3. - С.147-148.
