Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020гг. Приоритеты стратегииНазад
Основные положения стратегии охраны здоровья населения РФ на период 2013-2020гг. Приоритеты стратегии
Поскольку всё одновременно развивать нельзя, то на каждый период времени должны быть выделены приоритеты, которые требуют первоочередного внимания и которые должны дать наиболее ощутимые результаты в улучшении здоровья населения. Однако, это не означает, что развитие приоритетов будет осуществляться за счет свертывания остальных направлений или за счет сокращения расходов на другие группы населения. После завершения срока действия Стратегии могут возникнуть совсем иные приоритеты. В США с 1980 г. выполнялись десятилетние программы "Укрепление здоровья. Профилактика болезней. Цели нации" - Health Promotion, Diseases Prevention. Objectives for the Nation (1980-1990) и "Здоровые люди"- Healthy People (1990-2000) с последующим продолжением до 2010 и 2020 г. Сама конструкция первой программы была выдержана в лучших системных и программно-целевых традициях, не утративших своего значения вплоть до сегодняшнего дня. Стратегическую основу программы составляло дерево целей, состоящее из 226 крупных целей шести уровней. По каждой конкретной и количественно измеряемой цели (на сколько или во сколько раз должна измениться ситуация в результате реализации программы) были определены соответствующие критерии, позволяющие на каждом этапе оценить степень достижения цели. Затем, что исключительно важно, по каждой цели было определено, что по ней уже известно, и что неизвестно. Неизвестное формулировалось в виде задания медицинской науке - конкретным учреждениям с конкретным финансированием- на проведение соответствующих исследований с конкретным сроками без каких-либо тендеров, поскольку средства были определены заранее и выбирались для этого лучшие научные коллективы и специалисты, каждый в своей области. И это правильно, потому что тендеры-конкурсы нередко представляют собой отлаженные механизмы коррупции. Под то, что было уже известно по каждой цели, намечались конкретные практические мероприятия, этапы и сроки исполнения, конкретные исполнители и ответственные с конкретным финансированием. Таким образом, эта программа носила как научный, так и сугубо практический характер, а цели были увязаны между собой, точно так же, как и мероприятия. Во второй программе уже не было концептуальных основ, но были выделены главные приоритетные направления (их 22), на которых, собственно, и строилась вся программа и которые подлежали своему первоочередному решению. Приоритеты определялись исходя из эпидемиологических и медико-социологических исследований проблем здоровья. Европейские страны такого значительного количества приоритетов в силу финансовых обстоятельств себе позволить не могут, и в Великобритании, например, на период до 2010 г. реализовывалась программа улучшения здоровья, утвержденная правительством в 1998 г., которая включала в себя всего четыре приоритетных и очень важных для страны направления, обоснованию выбора которых можно и нужно поучиться. Чрезвычайно важно то, что национальная стратегия в США, как и в других развитых странах, четко ориентирована на улучшение здоровья людей, а не на улучшение работы медицинских учреждений или их финансового положения, что скорее относится к тактическим задачам ведомственного характера, а не к стратегическим целям государства.
Подробное раскрытие выделенных приоритетов с механизмами их реализации должно быть представлено в Национальной программе охраны здоровья в РФ, которую предстоит разработать после рассмотрения Стратегии.
5.1. По группам населения:
- Здоровье детей и женщин детородного возраста (женщин до зачатия ребенка и беременности, во время беременности, новорожденных в первый год жизни, детей в младших и старших возрастах, в подростковом периоде), включая соответствующие условия жизни. Многие болезни формируются с детства и потому особое внимание должно быть уделено охране здоровья детей, начиная с раннего детства, организованных детей, а также медико-социальная поддержка детям из неблагополучных семей и подросткам. Будут также проработаны схемы оздоровления длительно и часто болеющих детей. В 1980-ые годы в России ежегодно рождались 2.3 млн. детей, поскольку в детородный возраст перешли родившиеся в начале 1950-х годов на "волне" послевоенной компенсаторной рождаемости. Сейчас это поколение ежегодно приносит 1.6-1.8 млн. детей. Но в 1990-ые годы в среднем за год рождалось 1.4 млн. детей, которые после 2017 г. будут воспроизводить всего 800-900 тыс. детей, что, наряду с повышением смертности к тому периоду (станет больше пожилых) может привести к демографическому "обвалу". Сейчас суммарный коэффициент рождаемости составляет 1,6 на каждую женщину, а для простого естественного прироста должно быть 2.2. Не менее важна охрана репродуктивного здоровья и предупреждение возможных последствий для новорожденных. На здоровье новорожденных, их массу тела и жизнеспособность влияют интервалы между беременностями, железодефицитные анемии у беременных, употребление беременными алкоголя, табака и наркотических веществ, особенности грудного вскармливания и ухода и т.д. Акселерация прекратилась, дети стали ниже ростом, менее жизнеспособными, половое созревание у девушек под влиянием химии наступает в 12 лет и т.д. Многие дети уже имеют заболевания, ограничивающие их репродуктивную функцию. Это означает, что в первую очередь следует решить проблему нездоровых новорожденных, обратив особое внимание на бедность, маргинализацию родителей, совершенствование наблюдения за беременными, оздоровление детей и подростков. Кстати, у женщин гораздо быстрее наступает привыкание к алкоголю, курению, наркотикам, а женский алкоголизм поначалу является скрытным, протекает гораздо сложнее, чем у мужчин. По данным Института гуманитарного развития сейчас каждая вторая российская семья с двумя и более детьми находится у черты бедности. В маргинальных (бомжующих и спившихся) семьях, которые дают наибольшее число рождений, нужно реулярно проверять их соматическое и репродуктивное здоровье. Именно из этих семей затем, в основном, формируются больные и отказные дети, ими пополняются детские дома, приюты, уличная беспризорность и преступность, возрастает частота девиантного поведения. Наибольшее число многодетных семей отмечается в национальных образованиях (там и смертность ниже), а наименьшее- в Центральной и Северо-Западной России, что говорит о необходимости дифференцированного подхода к проблемам рождаемости и здоровья детей. Число неполных семей в последние годы выросло на 30%, половина всех абортов приходится на средний возраст женщины, вступающей в брак (26 лет) и рожающей (27 лет). Число родов и абортов почти сравнялось, а частота осложнений после абортов колеблется от 16 до 60%, в т.ч. может наступить вторичное бесплодие. Для беременных и матерей с детьми будет предложена система медико-социальной поддержки по примеру Франции и Швеции. В России почти 2.2 млн. детей стоят в очереди за местом в детском саду. В стране насчитывается 49.3 тыс. дошкольных учреждений, из которых 48.4 тыс. являются муниципальными или ведомственными. Посещают их 5.7 млн. детей. Расчеты показывают, что для удовлетворения имеющейся потребности нужно создать еще 18300 детских садов, а это означает, что нынешние дети, даже став взрослыми, не дождутся своей очереди. Эти и многие другие вопросы по данному приоритету будут представлены для решения в рамках Национальной программы. Необходимо восстановить школьную медицину и школьную гигиену и осуществлять контроль за достаточностью и качеством питания школьников. Понятно, что все проблемы здоровья детей и женщин детородного возраста за период действия Стратегии не решить и часть из них перейдет на следующие периоды, что будет означать перманентность внимания к проблемам материнства и детства. При этом особую значимость приобретают медико-социальные проблемы детей- инвалидов и беспризорных детей.
? Здоровье трудоспособного населения, в первую очередь, его производящей части. Именно от этой незначительной группы населения (из 54% граждан, находящихся в экономически активном возрасте) зависит производительность труда, экономическое развитие страны и рост ВВП. Именно на этой малочисленной группе производительной части населения (12-13%) от 76.2 млн. лиц в возрасте 15-72 года (данные Росстата) должно быть сосредоточено первоочередное внимание государства и для них созданы соответствующие условия жизни и труда, а также все условия для охраны их здоровья. В последующем к приоритетному вниманию могут быть отнесены и другие группы населения. Исследования показывают, что на потери в связи с невыходом на работу по медицинским причинам приходится менее половины всех потерь в производительности труда, а наибольшие потери происходят в связи с презентизмом, т.е. с выходом на работу при недомогании, головной боли, боли в спине, менструальных проблемах, сердечной недостаточности и т.д. Здесь играет роль боязнь лишиться работы, возможные потери в зарплате, очереди в поликлиниках, недоверие к врачам и самолечение. Известно, что увеличение уровня безработицы на 1% приводит к росту смертности на 4.5% (M.Brenner, 1978), а люди, потерявшие работу, рискуют заболеть в 83% случаев (K.W.Strully, 2009). Значимость проблемы здоровья работающих возрастает в связи с ожидаемым уменьшением численности трудовых ресурсов и необходимостью повышения производительности труда, по которой мы отстаем от США на 80 лет, в энергоотдаче- на 62 года, в экологичности производства- на 50 лет (данные Института экономики РАН).
5.2. По организационным механизмам:
? Массовая социальная (первичная) профилактика заболеваний. Она направлена на создание и развитие условий, способствующих здоровью, ведению гражданами здорового образа жизни и повышению их мотивации к здоровому поведению, на предупреждение негативного влияния внешних факторов на здоровье. К сожалению, не все представляют, что врачи должны заниматься причинами болезней и на них уметь воздействовать, а не, как сейчас, иметь дело, в основном, со следствиями, к тому же нередко далеко зашедшими. Но в этом виноваты не врачи, а созданная система, ориентированная на последствия и на "тыловую" медицину.
Широкое развитие первичной медико-санитарной помощи ПМСП (Primary Health Care- первичная забота о здоровье) и ее институциональной основы - общей врачебной практики. Это позволит не только предупреждать многие заболевания и выявлять их на ранних стадиях, но и значительно снизить число случаев хронических заболеваний и повысить эффективность использования стационарной и специализированной медицинской помощи, удовлетворенность самих пациентов. При этом нужно так организовать ПМСП, чтобы не менее 60% ее деятельности приходилось бы на профилактику болезней. В докладе "Здравреформ" группы специалистов Бостонского университета (С. Фостер, Р. Фили, Р. Лейнг, С. Алкенбрак) прямо сказано: "Проблемы со здоровьем требуют комплексных решений, а не просто медицинского лечения- в чем, собственно, и состоит основная задача первичной медико-санитарной помощи - ПМСП. Жилье, питание, работа, социальная поддержка- все эти факторы играют важную роль в улучшении здоровья людей. Врачей, к сожалению, не обучают навыкам координирования работы всех этих служб, да они обычно и не хотят этим заниматься". Создание условий для этого- прерогатива государства, но только врачи ПМСП, наиболее приближенные к гражданам, могут заявить о нарушениях в здоровье, вызванных отдельными условиями жизни (качество воды, загрязнения воздуха, качество питания, условия труда, бедность и т.д.) и ставить соответствующие вопросы перед органами власти. До сих пор в нашем здравоохранении этого не было, что противоречило Алма-Атинской декларации 1978 г., как и не было правильно организованной ПМСП. Обеспечивая во многих странах преимущественно ПМСП большинству граждан (там до 90% населения нуждаются в ней) и сосредотачивая там основные ресурсы, государство тем самым гарантирует право на сохранение здоровья, поскольку высоко технологичная и финансово емкая помощь обеспечивает права меньшинства. Уместно будет также вспомнить об организации этапности сортировки и оказания медицинской помощи больным, раненым и пораженным (т.е. о маршрутах движения пациентов), предложенной Н.И. Пироговым в период Крымской компании (1854-55 гг.), а также о работах расстрелянного большевиками врача, депутата 2-4 созывов Государственной Думы и активного участника Пироговского движения А.И. Шингарева "Вымирающая деревня" (1901) и выпущенной в царское время (1907) уникальной работы "Общественная медицина в будущем демократическом строе России". Этапность медицинской помощи была положена в основу военно-медицинской доктрины, показавшей высокую результативность в период Великой Отечественной войны, а в мирное время благодаря многоуровневой сети медицинских организаций с акцентом на первичное звено удавалось решать многие проблемы даже при крайне низком и остаточном принципе финансирования здравоохранения.
Этапность медицинской помощи- прерогатива отечественного здравоохранения. Следует стремиться к тому, чтобы все пациенты проходили бы через ПМСП, в которой должна определиться дальнейшая маршрутизация пациентов - на специализированную амбулаторную помощь, в стационары общего типа, в специализированные стационары, на высокие медицинские технологии и на реабилитацию или интегрированный медицинский уход, в основном, после стационарного лечения.
? Внедрение систем управления качеством медицинской помощи. Следует различать несколько аспектов качества: качество управления, качество деятельности, качество медицинской помощи. Качество управления базируется на международных стандартах ISO серии 9000, в т.ч. 9004:2009, который дает организациям методические рекомендации по достижению устойчивого успеха путем использования подхода, основанного на менеджменте качества. Особое значение в сфере здравоохранения приобретает международный стандарт ISO 26000 "Руководство по социальной ответственности", при этом целью социальной ответственности является содействие устойчивому развитию благодаря взаимосвязям между системой здравоохранения и обществом, между системой здравоохранения и другими системами, между другими заинтересованными системами и обществом. Качество деятельности определяется путем использования специальных индикаторов и должно служить важной составляющей в оплате труда медицинских работников. Большое внимание должно быть уделено качеству и безопасности медицинской помощи, оказанной пациентам (взамен оценки только инфраструктурных элементов системы здравоохранения и объемов медицинской помощи). Иначе говоря, необходимо осуществить переход от оценки (экспертизы, контроля, аудита) качества медицинской помощи к его обеспечению и управлению им. Реализуется это направление главным образом путем внедрения современных и доказанных медицинских технологий, медицинских стандартов, клинических рекомендаций и локальных клинических протоколов, лицензирования отдельных категорий врачей и аккредитации медицинских учреждений, обучения и повышения квалификации медицинских работников с постоянным контролем и мониторингом качества медицинской помощи. В основу всей этой работы должны быть положены рекомендации ISO и доказательной медицины как практической частью научной дисциплины "клиническая эпидемиология". Профессиональные врачебные сообщества должны принимать участие в разработке или адаптации клинических рекомендаций, которые могут быть положены в основу разработки медицинских стандартов, служащих, главным образом, для экономических расчетов, но не обязательных (а рекомендательных) для исполнения врачом, а также служить основанием для создания локальных клинических протоколов ведения пациентов.
6. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ И ЗАДАЧИ СТРАТЕГИИ
Для эффективного использования имеющихся ресурсов выделено 7 ключевых направлений Стратегии.
I. Разработать и реализовать Национальную (межведомственную, межсекторальную) программу охраны здоровья населения РФ
Эта программа должна быть инициирована федеральным Министерством здравоохранения с участием ученых и отдельных специалистов в области общественного здоровья и здравоохранения и скорректирована с учетом выделенных в Стратегии приоритетов, а необходимые условия для охраны здоровья и ведения здорового образа жизни должны создавать государственные и муниципальные власти. В ее практической реализации должны принимать участие все заинтересованные министерства и ведомства, с выделенным бюджетным финансированием. В рамках этого направления необходимо решить следующие задачи: создать условия для сохранения и укрепления здоровья населения, в том числе обеспечить население качественным питанием и водоснабжением, улучшить экологические и жилищно-коммунальные условия, обеспечить транспортную доступность медицинских и детских учреждений, предусмотреть меры по обеспечению безопасности граждан, занятий детей и подростков и снижению уровня бедности среди населения. Необходимо также создать условия и обеспечить социально-экономическую мотивацию населения к ведению здорового образа жизни; повысить ответственность работодателей за сохранение и укрепление здоровья работников; реализовать целевые программы по борьбе с вредными привычками. В этих подпрограммах наряду с запретительными и ограничительными мерами следует предусмотреть поощрительные меры, а также меры по лечению и реабилитации пациентов, страдающих зависимостью от табака, алкоголя и наркотиков. Также важно восстановить массовое медико-санитарное просвещение населения путем распространения среди населения брошюр, памяток по здоровому образу жизни, теле- и радио передач, обеспечения бесплатного доступа к специальным порталам в сети Интернет, через СМИ, в том числе научить граждан беречь и контролировать свое здоровье. Важно также научить граждан, как следует осуществлять самопрофилактику, самообследование (например, пальпацию молочной железы) и самопомощь в простейших случаях. Одновременно необходимо предусмотреть меры по совершенствованию системы санитарно-эпидемиологического надзора в РФ. Это направление включает также задачи по стимулированию роста числа рождений. Среди них: достичь 100% обеспеченности детскими дошкольными учреждениями; увеличить пособия на детей; предоставлять льготные кредиты на приобретение жилья, и автомобилей, на воспитание и образование детей; а также предоставлять бесплатные земельные наделы при рождении второго и последующих детей. Кроме того, необходимо за счет государственных средств создать для детей и подростков условия для духовного и физического развития, стимулирования творческого потенциала путем предоставления для них, в основном, бесплатной возможности занятий по интересам в виде разнообразных кружков и спортивных секций при домах молодежи, школах, ДЭЗах и т.д., что послужит отвлекающим фактором от пагубных привычек, бродяжничества и девиантного поведения. Это позволит сэкономить значительные средства на их последующее лечение. Особенно важно добиться увеличения доли здоровых новорожденных. В качестве научной базы всего этого направления целесообразно создать (в т.ч. путем преобразования) Национальный институт здоровья, а для выбора новых медицинских технологий и доказательств и оценки их клинической эффективности требуется создать специальный Центр по оценке медицинских технологий.
II. Увеличить объемы и улучшить механизмы финансирования системы здравоохранения
Объемы государственного финансирования здравоохранения должны быть поэтапно за 4-5 лет увеличены в 2 раза или минимально до 7% ВВП (с 2 трлн. руб. до 4 трлн. руб. в ценах 2011 г.). Вместе с тем, отчисление более высокой доли ВВП на здравоохранение ни в коем разе не гарантирует справедливость распределения возможностей охраны здоровья и оказания медицинской помощи. Однако понятно, что такое увеличение государственного финансирования здравоохранения является необходимым условием для достижения целевых показателей здоровья населения в РФ. Без необходимого финансирования реализация основных положений Стратегии будет невозможна. Для этого потребуются дополнительные источники финансирования. Дальнейшее увеличение страховых взносов нежелательно из-за усиления нагрузки на ФОТ, особенно для малого и среднего бизнеса. Увеличить финансирование здравоохранения за счет средств населения также не представляется возможным, так как уже сегодня доля расходов населения на здравоохранение превышает таковую в экономически развитых странах и большая доля населения РФ не имеет достаточных доходов для самостоятельной оплаты медицинской помощи. Возможные источники увеличения финансирования здравоохранения: повышение акцизов на алкоголь и табак; повышение налогов на напитки с высоким содержанием сахара (кока-кола и др.); на продукты с высоким содержанием поваренной соли (чипсы и др.); введение налогов на переводы средств за рубеж свыше на суммы свыше 100 тыс. $США; на богатую недвижимость и роскошь. Дополнительным источником финансирования здравоохранения могли бы стать бюджетные средства, которые сегодня неоправданно тратятся на дорогие инфраструктурные проекты, т.е. путем перераспределения бюджета, введения прогрессивной шкалы налогообложения при одновременном усилении фискальной функции государства, прекращения оттока денег из страны и затрат на амбициозные дорогостоящие проекты, не улучшающие условия жизни большинства граждан. Однако, хорошо известно, что значительное увеличение расходов на здравоохранение не приводит к параллельному и столь же значительному улучшению состояния здоровья, что, в частности, подтверждают данные о младенческой смертности, являющейся одним из достоверных индикаторов общественного здоровья (Алексеев В.А. и др., 2012). Поэтому главная задача состоит в том, чтобы не только увеличить расходы на здравоохранение, но и создать эффективную систему охраны здоровья, уделив первоочередное внимание выделенным приоритетам. В странах с государственно-бюджетной системой здравоохранения, например, в Дании, нет такого понятия как минимальный пакет медицинских услуг или так называемый "гарантируемый государством объем медицинской помощи" и помощь оказывается в необходимых для пациента объемах. Кстати, в Дании всем жителям медицинская помощь врачами общей практики оказывается бесплатно, а консультативная и лечебная помощь врачами- специалистами в амбулаторных и стационарных условиях по направлению врачей общей практики также бесплатно, кроме стоматологии и физиотерапии, для чего предусмотрены соплатежи пациентов, но в пределах реальных доходов граждан. Частные медицинские учреждения не создают там конкуренции государственной системе здравоохранения. Система функционирует, как это и должно быть, при контроле со стороны общественности.
Необходимо поэтапно отказаться от системы ОМС (средства на нее- не страховой взнос, а целевой налог, т.е это не система страхования с рисками), как оправдавшей себя в условиях частной медицины и в переходном периоде, когда нужно было сохранить принципы социальной справедливости в условиях дефицита бюджета, в пользу чисто государственной (национальной) модели охраны здоровья с финансированием из бюджетных средств, собираемых путем налогов, оставив при этом и целевой налог. Это позволит ввести договорные (контрактные) взаимоотношения, обеспечить эффективное управление, планирование и контроль над общественными средствами, реализацию общенациональных приоритетов, содействовать охране здоровья и здоровому стилю жизни, обеспечить медицинскую помощь в полном объеме всем нуждающимся, устранить излишнее число субъектов управления, значительно упростить систему, снизить административные расходы почти в 2 раза, повысить координированность медицинской помощи, упразднить раздробленность финансово-организационных структур, ликвидировать немалые издержки на посредников, обеспечить этапность и многоуровневость оказания медицинской помощи, создать более благоприятный микроклимат в медицинских учреждениях и, по примеру других стран, затем сдерживать рост расходов на здравоохранение. В условиях ОМС и частной медицины это практически невозможно. Видимо другого выхода просто нет, поскольку с принятием ФЗ 326 и созданием одноканального финансирования у отраслевого министерства нет намерения что-то менять или улучшать в системе ОМС, финансирование которой не должно было быть основным, а лишь в дополнение к государственному бюджету (бюджетно-страховая модель). Между государством и населением в виде потребителей медицинской помощи возникло немало посредников, нередко мешающих врачу нормально работать. По данным Комиссии по макроэкономике и здоровью (ВОЗ) во многих странах с недостаточным финансированием здравоохранения потери от высокой заболеваемости и смертности настолько велики, что составляет более высокий процент от ВВП, чем расходы на здравоохранение, а перенос части платежей на население существенно ограничивает доступность медицинской помощи и приводит затем к еще большим затратам. В подавляющем большинстве стран (2/3 экономически развитых государств) исторически, особенно после Второй мировой войны, сложилось финансирование здравоохранения из бюджета (Дания, Финляндия, Швеция, Норвегия, Ирландия, Италия, Испания, Португалия, Великобритания и др.) и только в некоторых (в одной трети) странах (Франция, Германия, Нидерланды, Швейцария, Люксембург и др.)- на основе социального страхования. Кстати, именно последняя группа стран расходует на здравоохранение самую большую долю ВВП и именно в этих странах на медикаменты приходится наибольшая доля всех расходов на здравоохранение. А ДМС и прямые платежи населения являются дополнительными источниками финансирования и применяются для высоко доходной части населения (от 3000 евро и более в месяц), либо за определенные, более комфортные или необязательные виды помощи, при этом соплатежи потребителей имеют ограниченное применение из-за нарушения принципа социальной справедливости. В любом случае от прямых платежей освобождаются социально уязвимые группы населения (с низким доходом, безработные, пенсионеры), беременные, инвалиды и хронически больные (E.Mossialos, A.Dixon, J.Figueras, J.Kutzin, ВОЗ). Во всех странах Запада местным органам власти предоставляют большую финансовую автономию (оставляя там большую часть налогов) при оказании медицинской помощи и эта ответственность относится к округам (областям, землям, провинциям, ленам и т.д.) и муниципалитетам с тенденцией переноса акцентов со стационарной помощи на амбулаторную и далее- на ПМСП и помощь на дому. И это правильно, поскольку именно на местном уровне создаются все необходимые условия для повседневной жизни людей. В Италии мэры небольших городов (муниципалитетов) объявили забастовку в связи с планируемым сокращением расходов на здравоохранение. Сравнительный анализ стран с системой медицинского страхования и с бюджетным здравоохранением (Кравченко Н.А., Рагозин А.В., 2012) показал, что во второй группе стран отмечаются значительно меньшие расходы на здравоохранение при существенно лучших управляемых результатах деятельности (приложение 2). Государственная бюджетная модель, но не мобилизационная, распределительная, авторитарная и жестко централизованная, а с разумным сочетанием централизации и децентрализации, имеет множество преимуществ перед другими. Контракты (вместо системы простого распределения средств по установленным тарифам) предусматривают оплату за оговоренные объемы, качество и результаты работы, возможность штрафов и другие условия. Опыт Великобритании и Испании в этом направлении принес первые положительные результаты: повысилась эффективность деятельности медицинских учреждений, снизилась очередность на плановые госпитализации (Figueras J. et al., 2005).
При этом государство как бы выполняет функцию всеобщего страховщика. Некоторые заинтересованные лица считают, что государственно-бюджетная модель- это "тупик", но многие не возражали бы против такого "тупика" в здравоохранении, как в Канаде, Австралии, Новой Зеландии, Швеции, Финляндии и др., где нуждающимся оказывается весь спектр медицинской помощи. В качестве примера приведем Великобританию. В ней национальная (государственно-бюджетная) система здравоохранения финансируется из налогов по прогрессивной шкале, что ведет к относительной социальной однородности населения. Она отличается хорошо продуманной структурно-функциональной организацией и рациональным распределением обязанностей между отдельными компонентами. Известные и критикуемые недостатки этой системы (в том числе очереди) полностью компенсируются всемирно признанным высоким качеством медицинской помощи, ее эффективностью и абсолютной доступностью для всего населения, что позволяет реализовать принцип, заложенный еще в 1948 г.- Cradle to grave (с пеленок до могилы). Там все клиники юридически принадлежат местной общине, т.е. всем жителям- пациентам и персоналу одновременно, что позволяет более полно и точно учитывать местные специфические потребности и приоритеты, которые не всегда предусматриваются общенациональными стратегиями. Между уровнем общины и Департаментом (министерством) здравоохранения находятся 28 региональных стратегических управлений, которые интегрируют общенациональные приоритетные программы. В их подчинении находятся местные подразделения, именуемые трастами, которые подразделяются на оказывающие ПМСП и специализированную медицинскую помощь. Трастов по ПМСП 155, они потребляют 80% всего бюджета здравоохранения, охватывают 30 тыс. врачей общей практики и 18 тыс. государственных стоматологов. Они также организуют первичную и вторичную профилактику, оказывают неотложную помощь, контролируют местную эпидситуацию и проводят вакцинацию. Они имеют право "аутсорсинга", т.е. привлечения частных медицинских организаций в случае возникновения неотложной потребности и отсутствия в данный момент возможности ее удовлетворения в государственных клиниках. Трасты также управляют работой большинства больниц и отвечают за оказание специализированной помощи. Трасты (и подчиненные им больницы) могут быть автономными, но входящими в состав всей национальной системы и оказывающими медицинскую помощь бесплатно. Автономность в данном случае означает меньший контроль со стороны государства и чиновников и большую свободу в управлении ресурсами. В Великобританию мигрируют врачи из системы медицинского страхования Германии (а там это восполняется врачами из России, Украины и других восточно-европейских стран), поскольку на новом месте им предоставляется большая самостоятельность при меньшем давлении бюрократизации и более высокая оплата труда. В странах Восточной Европы, ставших на путь медицинского страхования, отмечаются серьезные проблемы в здравоохранении. Так, медики Чехии, Словакии, Венгрии и Польши выступили с объединенной акцией протеста против недофинансирования здравоохранения, низкой заработной платы, нехватки персонала, переработок, недостаточности объемов выплат от страховых компаний. Кстати, в Чехии, где средняя зарплата врачей в государственных больницах составляет 2.3 тыс. евро в месяц, профсоюз медработников требует увеличения зарплаты втрое превышающей средний по стране уровень, т.е. до 3.0 тыс. евро. В Чехии власти запланировали сократить число коек в государственных больницах, что равносильно ликвидации почти 30 больниц из 150, совершенно необоснованно мотивируя это тем, что в Швеции при той же численности населения число коек для тяжелобольных в государственных больницах вдвое меньше. Это сравнение некорректно, т.к., во-первых, нужно сравнивать число тяжелобольных, а во-вторых, в Швеции квалифицированная медицинская помощь оказывается на догоспитальном уровне, система здравоохранения и его структура- иная, другой и порядок финансирования здравоохранения. В Латвии профсоюз медицинских работников считает, что власти разрушают систему здравоохранения, требует увеличения зарплаты на 20% (до уровня 2009 г.) и в связи с этим обратился к руководству Евросоюза за поддержкой своих требований. Даже в Германии, первой ставшей на путь медицинского страхования (модель Бисмарка), сложилась сложная структура здравоохранения, основанная на многоступенчатой иерархии федеральных, земельных и корпоративных уровней, усложненная саморазвивающаяся система финансирования, что приводит к сложному набору ведомственных механизмов на разных уровнях. Они препятствуют проведению централизованной политики в стране, в т.ч. кадровой и в установлении общенациональных приоритетов в сфере здравоохранения.
Принцип "оплаты за пролеченного больного" делает медицинские учреждения и фармацевтическую сеть материально заинтересованными в росте числа больных, и даже в тяжелом состоянии, поскольку они проведут больше времени в медицинских стенах и потребят большее число лекарств. Отсюда видно, что медицинские учреждения никак не заинтересованы в росте числа практически здоровых лиц и в профилактике. А принцип "деньги следуют за пациентом" имеет гораздо больше изъянов, чем преимуществ. Все это противоречит интересам государства и населения.
Необходимо также ликвидировать практику неофициальных платежей в медицинских учреждениях путем внедрения жесткого контроля и поэтапного увеличения оплаты труда медицинских работников. Для того, чтобы за счет средств, предусмотренных сейчас на бесплатную медицинскую помощь, не оказывались платные медицинские услуги, необходимо более четко разграничить платные медицинские услуги от бесплатных, а также прописать условия их предоставления. Потоки "платных" и "бесплатных" пациентов в государственных и муниципальных учреждениях физически должны быть разведены, в первую очередь на амбулаторном приеме, а учет времени врачей и использования оборудования для оказания платных и бесплатных услуг должен вестись раздельно. Но это не было сделано, несмотря на предложения Лиги пациентов и отдельных специалистов, и премьер-министр своим постановлением утвердил новое положение о платных медицинских услугах. Однако, не нормативно-правовые акты определяют возможность оказания платных услуг, а запись в учредительных документах медицинских учреждений. Все вышеизложенное составляет ближайшие, промежуточные задачи. Далее, по мере увеличения государственного финансирования здравоохранения и более эффективного использования ресурсов необходимо в соответствии с Конституцией РФ полностью отменить платную медицинскую помощь в государственных и муниципальных учреждениях. В этих условиях вместо программы государственных гарантий по оказанию бесплатной медицинской помощи может появиться программа государственных гарантий бесплатных сервисных услуг при оказании бесплатной для пациентов медицинской помощи. Платные медицинские услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения не должны иметь место в силу следующих причин:
-страх перед болезнью, ее последствиями, незнание, как в таком случае нужно действовать делает пациента полностью зависимым от врача, от его квалификации, порядочности, добросовестности. Отсюда следует, что пациенту можно "навязать" дорогостоящие обследования, дополнительные лекарства, и это становится повседневной практикой не только в частных клиниках. Недобросовестные медицинские работники понимают, чтобы помочь ближнему, люди готовы отдать все, даже остаться без жилья, а государство этому только способствует.
-бесплатную медицинскую помощь довольно несложно заменить на платную, делая назначения, не входящие в программу госгарантий, или заявляя о наличии очередей. Кстати, программа госгарантий, в основном, работает на бумаге и в грезах чиновников, а на практике положение иное и более сложное, и иногда пациентам со скандалом (вплоть до суда) приходится добиваться того, что им положено.
-70% наших граждан являются неплатежеспособными и балансируют между средним (по нашим меркам) классом и гранью выживания и потому могут быть лишены даже гарантированной бесплатной помощи.
-платная помощь не является синонимом качественной помощи, ибо ее оказывают врачи с одним и тем же уровнем подготовки.
-платность медицинской помощи означает ее недоступность, и потому многие больные предпочитают лечиться самостоятельно и обращаются за медицинской помощью в запущенном состоянии. Это все создает недовольство пациентов и известное напряжение в обществе и приводит затем к значительным затратам.
-отдельные категории граждан (например, работающие) вынуждены несколько раз платить иногда за одну и ту же помощь (из косвенных налогов и социального налога, которые формально платят работодатели, но в конечном итоге оплачиваются работниками, из своих прямых налогов и из своего кармана).
-внедрение платных услуг противоречит Конституции РФ, международному опыту и рекомендациям ВОЗ.
Европейское бюро ВОЗ (2012) рекомендует странам Европы постепенно сокращать до полного исчезновения непосредственные платежи пациентов. Это может сопровождаться одновременным развитием ДМС, на долю которой в европейских странах приходится 10% расходов на здравоохранение и которой пользуются лица с доходом выше среднего по стране. Непосредственная оплата населением в РФ сможет сохраниться в случаях приобретения медикаментов без назначения (рецепта) врача или при плановом поступлении на обследование или лечение в медицинские организации без направления врача, а также в частных клиниках. Вводя платные услуги, власть, манкируя своими обязанностями, постепенно урезает бюджетное финансирование здравоохранения, отнимает деньги у работающих и у непосредственных пациентов. Тенденция на развитие платной медицины с последующей приватизацией губительна для нашей страны. С другой стороны, тот, кто может и хочет платить за медицинскую помощь, может обратиться в частные клиники. При платных услугах (формальным или неформальным путем) врачи в погоне за количеством пациентов могут упустить вопросы качества, которые, естественно, страдают. Это происходит независимо от того, где врач работает- в государственной или частной клинике, поскольку примерно один и тот же уровень качества работы обусловлен не столько условиями труда, сколько подготовкой врачей, т.е. их образованием в широком смысле этого слова. И многие из врачей расценивают эти платежи от пациентов в качестве нормы поведения и жизни в современных условиях и закономерной платы за их усилия. Пожалуй, только у зрелых врачей развивается внутренний конфликт и синдром хронической усталости (перегорания - burn-out syndrome) как следствие противоречия между клятвой Гиппократа, моральным долгом врача, врачебной этикой, с одной стороны, а с другой - повышенной нагрузкой, низкой оплатой труда и необходимостью унижать себя платежами пациентов. У многих молодых врачей моральные тормоза либо приглушены, либо отсутствуют вообще. Именно поэтому в процессе образования должны присутствовать и воспитательные элементы, и немалое внимание должно быть уделено этическим и деонтологическим принципам. Медицина и гуманизм- неразлучны. Ведь не случайно в медицинском образовании в США значительное число часов отводится психологическим проблемам, но не общего или теоретического характера, а в прикладном аспекте, например, инвалид и его психология, больной с язвой желудка и его психология и т.д. Врачей учат, как им нужно расположить к себе пациента, найти с ним нужный контакт, сделать так, чтобы он им доверился и стал их партнером в своем выздоровлении. В Великобритании врачей учат, как им взаимодействовать с местными органами власти, и это должно быть включено в программу обучения и у нас.
Одновременно необходимо постепенно отказаться рыночной терминологии в здравоохранении, поскольку целью любого рынка является получение прибыли, что является наряду с конкуренцией, соотношением спроса-предложения, торгом, выбором и ценой движущей силой развития экономики, а к социальной сфере это не подходит. Нельзя делать бизнес на болезнях. Не нужно искать рынок там, где его нет и быть не должно в современных условиях. Рыночные механизмы неизбежно приведут к созданию условий, когда нарушится равный доступ к качественной медицинской помощи (это касается пенсионеров, малоимущих, длительно болеющих и др.), что автоматически приведет к нарушению прав пациентов и большей части населения. Не может быть в обозримом будущем и повсеместной конкуренции медицинских учреждений и врачей. Принцип создания конкурентной среды - это взгляд из Москвы. По мнению многих известных зарубежных специалистов (R.Saltman, J.Figueros, M.Vienonen и другие) внедрение рыночных отношений в здравоохранение является делом аморальным. Пока же получается, что мы все дальше отходим от общественного характера здравоохранения, которое предназначено для бедных и среднего класса (а обеспеченные могут сами позаботиться о своем здоровье, в т.ч. через систему ДМС).
Таким образом для современного международного здравоохранения характерны следующие черты:
1.Прозрачность и подотчетность действий правительств в области здравоохранения, взвешенность и широкое обсуждение предлагаемых преобразований при активном участии профессиональных медицинских ассоциаций.
2.Сохранение и укрепление общественного характера здравоохранения, основанного на принципах солидарности, социальной справедливости, равной доступности медицинской помощи для всего населения и единых стандартов её оказания, независимо от места жительства и дохода.
3.Значительное повышение, в т.ч. законодательным путем, ответственности местных органов власти за здоровье, здравоохранение и охрану здоровья.
4.Сочетание децентрализации медицинских учреждений и централизации стратегического планирования при общей демократизации здравоохранения.
5.Изменение функций и задач органов управления здравоохранения разных уровней, в первую очередь, национального уровня, сообразуясь с новыми реалиями жизни.
6.Изменение статуса медицинских учреждений путем частичного их перевода в некоммерческие организации при сохраняющихся гарантиях на оказание бесплатной медицинской помощи и усилении влияния на их работу со стороны общественности, т.е. попечительских советов.
7.Сдерживание достаточно быстро растущих расходов на здравоохранение на уровне 7-8% ВВП за счет непрерывного поиска наиболее рациональных форм и методов оказания медицинской помощи населению.
8.Существенное ограничение платных услуг и не поощрение соплатежей пациентов; частное медицинское страхование большей частью является дополняющим, т.е. частично или полностью покрывающим услуги, не включенные в государственные схемы, и добавочным, т.е. расширяющим возможность выбора, и только в отдельных случаях оно является замещающим.
9.Поиск оптимальных для каждой страны сочетаний финансирования из налогов, обязательных страховых взносов и средств ДМС, а также сочетания разных вариантов оплаты труда врачей.
10.Не деление различных видов медицинской помощи на платные и бесплатные, а выделение состоятельных групп пациентов (около 30%), которые не подлежат оказанию медицинской помощи за счет общественных средств.
11.Повсеместный отход от отдельных элементов рыночных отношений внутри системы здравоохранения, в т.ч. от конкуренции больниц; внешние отношения здравоохранения строятся по рыночному принципу "спрос- предложение" (обеспечение лекарствами и продуктами питания, услуги прачечной, уборка помещений и т.д.). Определенные преимущества национального (государственного) здравоохранения, прекрасно существующего в странах с рыночной экономикой (что уже само по себе означает, что рынок имеет отношение только к экономике), перед сложной системой медицинского страхования
12.Значимая роль профессиональных врачебных организаций, врачебных палат и медицинских ассоциаций в решении стратегических, тактических и правовых вопросов здравоохранения, а также в самоуправлении профессиональной врачебной деятельностью.
III. Увеличить доступность первичной медико-санитарной помощи, лекарственного обеспечения населения в амбулаторных условиях, и восстановить систему муниципального здравоохранения .
Необходимо в определенной мере восстановить муниципальное здравоохранение в стране, что сделает медицинскую помощь намного более доступной для граждан и позволит снизить затраты на последующих уровнях ее оказания. В крупных самодостаточных муниципалитетах (как правило, в городах) целесообразно сохранить орган управления здравоохранением, в них нужно активно развивать ПМСП, укрупненные КДЦ, скорую и неотложную помощь, интегрированный уход, хосписы и стационарную медицинскую помощь общего типа, а специализированная помощь (диспансеры, больницы и ЦВМТ) должна отойти на уровень субъекта федерации. На селе орган управления- это департамент здравоохранения или региональное министерство субъекта федерации, а в муниципальных образованиях должны присутствовать начальные и конечные этапы системы здравоохранения- ПМСП с дневным стационаром и интегрированный уход. На несколько муниципалитетов при наличии дорожно-транспортных коммуникаций могут создаваться больницы общего типа с амбулаторными отделениями, филиалы централизованной в регионе скорой медицинской помощи и хосписы, а основная часть специализированной амбулаторной и вся специализированная стационарная должна сосредотачиваться на уровне субъекта федерации. Все это должно сочетаться с применением современных технических и технологических возможностей, Интернета, дистанционных телекоммуникаций, с выездными консультативными бригадами, с использованием парамедиков, медицинского транспорта и всей транспортной инфраструктуры. Необходимо ликвидировать возможные противоречия между муниципальными образованиями и субъектами федерации в плане финансирования и оказания медицинской помощи населению. Возможны и другие варианты в зависимости от конкретных местных условий, в т.ч. от плотности и особенностей расселения, состояния дорог, транспортных сообщений и т.д., но при этом обеспечивая максимально возможную доступность медицинской помощи, ее этапность и оптимальную маршрутизацию пациентов. Однако, в первую очередь следует исходить из необходимости создания условий для охраны здоровья, осуществления первичной и вторичной профилактики болезней, диспансеризации и оздоровления. Именно так на местах и должна создаваться комплексная система охраны здоровья. Это не означает, что все должно завершиться к 2020 г., поскольку изложенное отражает перспективную нацеленность Стратегии.
Представленное сочетание централизованного управления здравоохранением, в первую очередь, на селе продиктовано тем, что у большинства муниципальных образований всегда было недостаточно средств на оказание многих видов медицинской помощи.
Поскольку этот вопрос остро дискутируется, следует привести аргументы в защиту централизации финансирования и управления здравоохранением на региональном уровне. Во-первых, большинство стран сегодня свои системы финансирования здравоохранения ориентируют на достижения равенства различных регионов в финансовом обеспечении медицинской помощи. Во-вторых, "бедные" системы здравоохранения (как в РФ) должны быть централизованы: так легче ими управлять и их контролировать.
Некоторые эксперты выступают против централизации управления здравоохранением, мотивируя это тем, что это приведет к снятию ответственности с муниципалитетов за содержание инфраструктуры медицинских организаций, в том числе к закрытию районных больниц, включая центральные, и, как следствие, к снижению доступности медицинской помощи. Правда, ПМСП и интегрированного ухода это не коснется. В ответ можно однозначно сказать, что большинство муниципалитетов в РФ - бедные и всё равно получают средства на муниципальные нужды из регионального бюджета, т.е. для них это выглядит как упрощение процедуры финансирования. В дискуссиях, проведенных по этому вопросу в Государственной Думе, возражали против централизации полномочий только богатые муниципалитеты - в основном большие города, поскольку это во многом ограничивает их власть над распределением финансовых ресурсов в здравоохранении. Видимо, в них и можно сохранить муниципальное здравоохранение. Что касается ответственности региональных Правительств за доступность медицинской помощи во всех своих муниципалитетах, то для этого необходимо установить для каждого региона и муниципалитета целевые показатели по улучшению здоровья населения и по доступности и качеству медицинской помощи. Более того, в законе должно быть предусмотрено требование ответственности региональных органов власти за достижение этих установленных целевых показателей и публичной отчетности данных органов, однако это пока не предусмотрено. Также в связи с принятием этой нормы возникает вопрос, как быть в случае, если средств на реализацию переданных полномочий не будет хватать и у субъекта РФ. Скорее всего, при этом будут дотации из федерального бюджета.
В ПМСП должно быть занято не менее 45% всех врачей. ПМСП, хотя и не является самым дешевым разделом здравоохранения, но, по последним данным ВОЗ, обеспечивает лучшее соотношение цены и качества, затрат и результатов. Правильно организованная ПМСП с подготовленным в соответствии с международными требованиями персоналом общей врачебной практики должна занять ведущее место в перспективной системе охраны здоровья. В Алма-Атинской декларации 1978 г., которая еще долго будет служить ориентиром для развития ПСМП в мире, поскольку пока ни одна страна не достигла высокой планки всеобъемлющего характера ПСМП, записано, что первичная медико-санитарная помощь - это зона первого контакта отдельных лиц, семьи и общины с системой охраны здоровья. Она максимально приближает медико-санитарную помощь (то есть первичную заботу о здоровье) к месту жительства и работы людей и представляет собой первый этап непрерывного процесса охраны здоровья народа. Она нацелена на решение медико-санитарных проблем в общине и обеспечивает соответственно службы оздоровления, профилактики, лечения и реабилитации. Отсюда следует, что, во-первых, ПМСП фокусирует свое внимание на общине (коммуне), то есть на компактно проживающих людях, например, в микрорайоне. Во-вторых, ПМСП является всеобъемлющей, представляется всем слоям населения, учитывает и опосредованно влияет на факторы, находящиеся вне пределов прямого контроля со стороны традиционного здравоохранения. Однако, нередко многие рассматривают только медицинскую составляющую ПМСП, что является принципиально неверным и даже вредным, поскольку ПМСМ является составной частью системы охраны здоровья, её первичным уровнем, а не первичным уровнем только организации медицинской помощи. В пункте 3 главы 8 Алма-Атинской декларации представлен широкий спектр медико-санитарных проблем, подлежащи[ решению именно на этом уровне системы охраны здоровья, от контроля за рациональным питанием и доброкачественным водоснабжением до лечения, восстановления здоровья и трудоспособности. Такая широкая деятельность как раз и характеризует систему охраны здоровья и служит отличием от традиционного здравоохранения, которое фактически занимается, в основном, медицинской деятельностью. В западных медицинских школах при университетах врачей учат так, чтобы они понимали и учитывали социальные и внешнесредовые факторы, определяющие здоровье, и чтобы знали, как они влияют на пациентов и сообщества с тем, чтобы осуществлять необходимые действия. Организация и координация всей ПМСП, реализующей межведомственный, межсекторальный подход к охране здоровья компактно проживающего населения, а также вовлечения в эту работу парамедиков, добровольцев и активистов ДЭЗов, кондоминиумов и муниципальных образований остается за главным институтом ПСМП - общей врачебной практикой (ОВП). Исходя из отмеченных выше задач, в ОВП не менее 60% объемов работ и затрат времени должно отводиться на всю профилактическую и координирующую деятельность, для чего ОВП должна поддерживать постоянные контакты с местными органами власти, социальной службой, санэпидслужбой, аптечной сетью, центрами медицинской профилактики и другими лечебно-профилактическими учреждениями. Иначе говоря, главное лицо в ОВП- врач общей практики (ВОП)- это не просто врач, ведущий первичный прием пациентов, его функции гораздо более широкие и они ориентированы на охрану здоровья граждан, проживающих в курируемой им общине (микрорайоне, поселении). Работа ВОП должна основываться на трехстороннем договоре с вышестоящей медицинской организацией и местными органами власти, в котором должны быть прописаны все взаимоотношения. Что касается непосредственно лечебной работы в ОВП, то она имеет существенные отличия от таковой в участковой службе. Если участковый терапевт должен вначале поставить диагноз (на диагностические исследования уходит не менее трёх дней, а болезнь на этот период не приостанавливается), а затем назначить адекватное лечение, то врач общей практики (ВОП) за счет более широкой подготовки при первом же контакте с пациентом старается облегчить его состояние, воздействуя на симптомы и синдромы. В классификацию WONCA (Всемирной организации по семейной медицине) входят разнообразные симптомы и синдромы, многим из которых (например, боль в спине) посвящены многочисленные конференции и симпозиумы. Этим самым данная классификация принципиально отличается от МКБ-10. В классических учебниках по ОВП приводится перечень наиболее часто встречаемых проблем у пациентов: боль в животе, диспепсия, беспокойство, тревожность, боль в спине, боль в груди, кашель, дерматиты, головная боль, боль в ушах, инфекции мочевых путей, ожирение, гипертензия и другие. Другим не менее важным отличием в лечебной деятельности ВОП является то обстоятельство, что в других странах (например, в Голландии) он несет ответственность (моральную, правовую и материальную) за пациента, где бы тот не находился. В Голландии ВОП не направляет своего пациента в больницу по направлению (то есть по бумажке, которой не поверит ни один врач стационара и начнет обследование заново), а сам его отвозит. Вместе с будущим лечащим врачом больницы, который впервые видит данного пациента, они совместно назначают план стационарного обследования и лечения. Без согласования с ВОП врач стационара не имеет права внести в него какие-либо коррективы. Более того, без ВОП он не может выписать больного из стационара, так как ВОП может не принять выписываемого под своё наблюдение, поскольку в стационаре больного не долечили. При такой системе больницы представляют собой не "лежбище" как это нередко бывает у нас, а место для интенсивного круглосуточного лечения и ухода, и там не станут, как у нас, делать операции в стационарных условиях, которые можно произвести в дневной хирургии (а таких не менее 20-25% всех операций). В общей врачебной практике помимо ВОП могут работать также фельдшер, акушерка, зубной врач со средним образованием, психолог, медсестры (на приеме, патронажная, физиотерапевтическая, обученная медико-санитарной работе, в дневном стационаре, по интегральному уходу или совмещающие эти функции), санитарки и другие. Тогда это будет соответствовать Центру общей врачебной практики (ЦОВП), о чем говорилось в приказе Минздрава РФ N112 от 21.03.2003 г., хотя содержащиеся в приложениях к нему штатные нормативы требовали пересмотра. Также нуждается в совершенствовании и осовременивании примерный табель оснащения ОВП, утвержденный приказом Минздрава РФ N350 от 20.11.2002 г. Исследование, проведенное Л. Ши в 50 штатах и округе Колумбия (США), показало, что именно количество врачей первого контакта (а не общее число врачей или врачей-специалистов) тесно связано с показателями здоровья населения, в частности, со смертностью и средней продолжительностью жизни. Когда в Финляндии в 1990-е годы разразился финансово-экономический кризис, там были вынуждены значительно сократить все социальные службы, включая и здравоохранение, оставив в неизменном объеме лишь ПМСП, что не привело к ухудшению здоровья населения.
Согласно хорошо известному Левенхорстскому определению в
1974 г. (Leewenhorst group), ВОП - это выпускник медицинского колледжа (вуза), имеющий лицензию, который оказывает индивидуальную, первичную и непрерывную помощь отдельным людям, семьям и обслуживаемому населению, независимо от пола, возраста и вида заболевания. В этом определении фактически подчеркнуто, что ВОП имеет дело со всеми прикреплёнными пациентами (детьми, подростками, взрослыми и пожилыми) и практически со всеми проблемами пациентов. Однако это возможно лишь при условии соответствующей до- и последипломной подготовки по широкому спектру дисциплин и наличия соответствующего разрешения на самостоятельную деятельность в виде лицензии. Более точным, хотя и не совсем полным, является определение F. Olesen, опубликованное в 2000 г. в Британском медицинском журнале (ВМI). Из этого определения следует, что ВОП является подготовленным специалистом для работы на линии фронта системы охраны здоровья и для принятия первоначальных шагов по обеспечению помощи по тем проблемам здоровья, которые имеются у населения. И далее "ВОП осуществляет профилактику, диагностику, лечение, уход и облегчение, используя и интегрируя биомедицинские науки, медицинскую психологию и медицинскую социологию". ЕРБ ВОЗ неоднократно подчеркивало, что ОВП занимается проблемами здоровья (и факторами на него влияющими) всего обслуживаемого населения и одновременно нацелена на конкретного человека, а не на болезнь. Это ещё раз подчеркивает, что ВОП - это не только, и не столько клиницист. И если такой врач будет хорошо подготовлен по педиатрии (что позволит ему рассматривать проблемы здоровья семьи в целом), а педиатр наряду с другими специалистами будет выступать в качестве консультанта для такого врача, то все скептические мнения относительно развития ОВП в стране просто исчезнут. Тем более, что в тех странах, где именно в таком виде существует ПМСП, уровень здоровья людей намного выше. Там, напротив, стараются не допускать выявления заболеваний в запущенных стадиях, хронизации патологии, перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание, что требует очень дорогостоящего лечения в высокотехнологических центрах. Таким образом, главными задачами врача общей практики (семейного врача) являются координация усилий различных ведомств для создания системы охраны здоровья на уровне небольшой и компактно проживающей группы населения (общины) и осуществление там необходимых мероприятий по первичной профилактике болезней как в сельской, так и городской местности. Поскольку в современных условиях имеется выраженная необходимость интегрального видения проблем пациентов с самых первых контактов с системой охраны здоровья, то альтернативы общей врачебной (семейной) практике в этом отношении фактически нет. Кроме этих задач врач общей практики (семейный врач) оказывает необходимую врачебную помощь общего типа по семейному принципу, что делает её более приближенной и доступной для населения. Поэтому на самом деле речь не идет о разрушении каких-либо сложившихся медицинских специализированных служб. Напротив, благодаря внедрению общей врачебной (семейной) практике авторитет и эффективность специализированных служб должны значительно возрасти.
Специализированная амбулаторно-поликлиническая помощь должна быть сосредоточена в консультативно-диагностические центрах, преобразованных из поликлиник и амбулаторий. Пациенты должны поступать в эти центры по направлениям ВОП. Врачи-специалисты при этом ведут не только лечебно-диагностическую работу, но и выступают в роли консультантов для ВОП и помогают им в проведении медицинских профилактических мероприятий и диспансеризации. Среди всех видов осмотров ведущая роль принадлежит профилактическим осмотрам, которые подразделяется на периодические (не разовые), они комплексные и массовые, и целевые (в т.ч. скрининги), ориентированные на "донозологическую диагностику" и раннее выявление у предрасположенных или лиц с повышенным риском тех заболеваний, для которых раннее лечение может дать хороший результат, например, скрининг на онкопатологию. Обследования при этом должны включать в себя специфические и чувствительные тесты. В течение года от момента выявления рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% - с раком легких и трахеи, 53% - с раком желудка, 30,5% - с раком прямой кишки, 22,6% - с раком молочной железы и 20%- с раком матки.
Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для смерти. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из числа выявленных в текущем году ( это152.5 тысячи) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. Если же рак выявляется на самом начальном этапе, то до 80% больных прожили бы еще 5 лет и более. Поэтому для раннего выявления этого заболевания необходимо использовать все возможности: самообследование, профилактические осмотры, скрининги (общие и целевые), доврачебный осмотр медсестрой, первичный осмотр любым врачом, как это было организовано ранее, и т.д. Самой распространенной формой рака у женщин является рак молочной железы (РМЖ), ежегодно в РФ регистрируется свыше 50 тысяч новых случаем этого рака, причем пик этого заболевания приходится на 45-50 лет. Заболеваемость за последние 10 лет выросла на 20%. Каждый год от рака молочной железы умирает более 22 тысяч женщин, а их дети остаются сиротами. К факторам риска обычно относят возраст, наследственность, половые гормоны, а роль пролактина до конца не изучена. Если РМЖ выявляется на начальной стадии, то выживаемость достигает 90%, если на второй стадии, то она снижается до 70%, если на третьей, -то до 40%, а если на четвертой,- то до 15%. Однако, к сожалению, женщины не идут на профилактические осмотры, хотя в Москве, например, задействован скрининг на 86 компьютерных маммографах, на которых можно пройти бесплатное обследование, и все женщины, которым при РМЖ положен герцептин, его получают. Стоимость такого лечения составляет 1.2 млн. руб. в год и оно, как считает главный онколог Москвы А. Махсон, увеличивает 5-летнюю выживаемость на 20%. Кроме того, в Москве онкологическая служба организуется по такому принципу: в каждом округе- хорошо оснащенный онкодиспансер, который затем становится поликлиническим отделением стационара. Таким образом, ранняя диагностика помогает предотвратить риск дальнейшего развития рака молочной железы, а своевременное выявление и лечение эндокринных заболеваний снижает риск возникновения этого вида рака на 50%. Именно так считают специалисты- участники конференции "Актуальные вопросы патологии репродукции" (Барнаул, сентябрь 2011 г.). В последние годы в 54 регионах России созданы условия для бесплатного маммологического обследования и частично для лечения препаратами нового поколения. Но женщины не идут, не понимая, что выявленный на 4 стадии рак лечится всего в 13-18 % случаев. В России онкоскрининг, по данным А. Махсона, регулярно проходят не более 20% женщин, а в Швеции - 80%. Однако проблему РМЖ нужно рассматривать только в комплексе - профилактика, ранее выявление, лечение, доказанное мировой практикой, реабилитация, интегрированный уход на дому, в домах сестринского ухода, в хосписах. Даже в Москве имеется всего 8 хосписов на 240 коек. Из-за бюрократических препон возникают огромные сложности в получении больными болеутоляющих препаратов. Во всем мире РМЖ считается онкозаболеванием, которое хорошо поддается лечению, но, конечно, максимально позитивный результат получается только в случае своевременного лечения. У нас же чуть больше 30% женщин получают лечение высокоэффективными препаратами по международным стандартам, основанным на доказательной медицине. Пятилетняя выживаемость при РМЖ: в США - - 99% (в 1950 годах - 80%), Западной Европе - 80%, Восточной Европе - 66%, в России - всего 56,7%. Это обусловлено тем, что первичная диагностика рака молочной железы на четвертой стадии в России в 2 с лишним раза выше, чем в США. За последние 8 лет смертность от этой формы рака в России возросла на 13%, в то время как в других странах она уменьшилась (в США - на 23%, в Англии - на 20%). На примере онкологии тут показана медицинская и экономическая целесообразность раннего выявления заболеваний. Как известно, во многих странах, например в Дании, считают траты на профосмотры неэффективными. И действительно, в Дании с ее дорогами и расстояниями медицинская помощь является весьма доступной, а граждане- более сознательными и коммуникативными, прикрепленными к определенному врачу общей практики. В России ситуация иная и без применения диспансерного метода не обойтись. Диспансеризация, как метод перманентного слежения за состоянием здоровья и оздоровления, включает в себя профилактические осмотры и диспансерное наблюдение врачом за выявленными при осмотрах и обследованиях случаях отклонений от нормы или заболеваний. Профилактическими осмотрами с использованием информативных, специфичных и чувствительных тестов должно быть охвачено не все население, что практически невозможно, да и нерационально, а, в первую очередь, три группы: дети (лучше организованные контингенты), поскольку многие болезни начинаются с детства, ведущие профессиональные группы населения, составляющие основу экономики страны, и хронически больные отдельными заболеваниями для предупреждения у них сезонных и других обострений (противорецидивное лечение), перехода заболевания в более тяжелую стадию или более тяжелое заболевание. Это позволит эффективно использовать общественные средства и своевременно предотвращать обострения заболеваний в группах риска. Так, проведенный в 2012 г. в Красноярске ранний онкоскрининг показал высокую эффективность в смысле раннего выявления рака молочной железы, легких, кожи, кишечника, простаты, яичников, шейки матки и последующего лечения со снижением уровня летальных исходов.
В таком случае этот подход является обязательным для подлежащих диспансеризации контингентов. Для всех остальных граждан это дело добровольное и проверить состояние своего здоровья на бесплатной основе они могут в центрах здоровья. В целях создания единого технологического диагностико-оздоровительного процесса необходимо центры здоровья объединить с поликлиниками или врачебными амбулаториями.
Исследования показывают, что треть всех посещений к врачам-специалистам являются не обоснованными, а ещё 40% посещений к ним мог бы взять на себя подготовленный ВОП (в Эстонии- от 30 до 70%) и это ведет к сокращению объема стационарной помощи на 20-45%. Поэтому число врачей-специалистов в КДЦ со временем может быть значительно уменьшено, и при сохранении того же фонда оплаты труда плата врачам может быть существенно повышена. При общих врачебных практиках и КДЦ должны быть организованы дневные стационары, а в КДЦ дополнительно еще и дневная хирургия. Для обеспечения медицинской помощи населению в отдаленных территориях и сельских районах необходимо предусмотреть развитие санитарной авиации и передвижных мобильных диагностических и лечебных комплексов в автомобильном и железнодорожном вариантах, а также возможности телекоммуникационной связи. На селе общая врачебная практика с врачом и средним медперсоналом, оснащенная и имеющая автотранспорт, должна приходиться на 1000-1200 человек населения. В городах общая врачебная практика должна приходиться на 1500-1800 человек населения, но наиболее прогрессивной формой в городах является не индивидуальная, а групповая практика. Поэтому существующие городские поликлиники должны быть разделены на общую врачебную (групповые практики) и специализированную врачебную помощь (КДЦ). Постепенно участковые терапевты и участковые педиатры должны переквалифицироваться во врачей общей практики. Врачи общей практики являются подготовленными профессионалами по широкому кругу вопросов и в подавляющем большинстве случаев могут не направлять больных к врачам-специалистам, а решать их проблемы самостоятельно. В результате соотношение врачей общей практики и врачей специалистов должно быть как 45 к 55, то есть если сейчас врачей общей практики у нас всего 10 тыс. и на перспективу их число нужно увеличить в 35 раз, то врачей- специалистов, работающих в КДЦ и стационарах, должно быть около 430 тыс., конечно же, при соответствующем оснащении и информатизации. Данные эти ориентировочные и требуют дальнейших расчетов и обоснований. Необходимо и в городах, и на селе из КДЦ организовать консультирование врача общей практики силами врачей специалистов путем выезда на места или организации дистанционной телесвязи. Вызовы на дом должны обслуживаться медсестрами, которые в случае необходимости обращаются к врачам. Медицинские сестры должны также вести доврачебный прием пациентов и иметь право выписки рецептов на медикаменты по ограниченному перечню. Вообще необходимо шире и полнее использовать потенциал медицинских сестер в профилактике, лечении, реабилитации и паллиативной помощи. Необходимо утвердить стандарты сестринского дела и придать правовой статус таким понятиям, как "сестринская помощь", "сестринский уход" и другим, имеющим отношение к работе среднего медицинского персонала. При каждой общей врачебной практике должен создаваться актив здравоохранения и группа подготовленных парамедиков, особенно в тех местах, где отсутствуют ФАПы.
Необходимо при медицинских учреждениях повсеместно организовывать школы для пациентов (здоровых и больных) под руководством медсестер. Кроме того, следует более интенсивно развивать информатизацию здравоохранения и телемедицинское консультирование на расстоянии, а в городах - телефонную поддержку пациентов по типу "горячей линии". Будут широко внедрены базовые онлайн- сервисы, позволяющие осуществлять самозапись на прием, обмен информацией, вести электронную медицинскую документацию, осуществлять учет и анализ. Уже сейчас можно по Интернету записаться на прием к врачу. "Электронное здравоохранение" (eHealth) постепенно внедряется в Европе и в России, а для международного медицинского консультирования (Cross-border Health Care), как посчитали на 15 Европейском форуме по здравоохранению (октябрь 2012), необходима многолетняя подготовительная работа, к которой следует вернуться после завершения кризиса. При увеличении доступности ПМСП и всей амбулаторной помощи, при которых должна существовать неотложная медицинская помощь, должны значительно снизиться нагрузки на более дорогую скорую медицинскую помощь, которая должна быть усилена автотранспортом, авиатранспортом (санитарная авиация) и высоко квалифицированным персоналом. Следует иметь в виду, что и врачи ПМСП и скорой медицинской помощи должны руководствоваться синдромальной классификацией WONCA. Необходимо сохранить этапность медицинской помощи в лучших ее традициях, разработать обоснованные "маршруты" движения пациентов и осуществить переход от лечения болезней к лечению больного с использованием доказательной медицины и международных стандартов ИСО. Клинические рекомендации и протоколы диагностики и лечения должны обрести силу нормативно-правового акта, медицинского стандарта, рекомендательного для врачей при наличии у них права отступить от стандарта лечения, если это отступление обосновано интересами здоровья конкретного пациента и доказано. Больничная помощь должна состоять из нескольких уровней: больницы общего профиля, больницы многопрофильные и специализированные, центры высоких медицинских технологий. Для каждого типа больничных учреждений должны быть разработаны показания для госпитализации, табель оснащения, медицинские стандарты и результативные показатели. Кроме того, маломощные сельские и городские больницы могут быть преобразованными в реабилитационные центры с подготовленными медицинскими сестрами. К каждой больнице должны быть прикреплены несколько амбулаторий или КДЦ при единой аккредитованной лабораторно-инструментальной и диагностической базе, где должны производиться повседневные текущие обследования. Более тонкие и эксквизитные (уникальные) обследования и диагностические процедуры должны осуществляться в для этого предназначенных и прекрасно оснащенных Диагностических центрах там, где есть для этого возможности. В целом объемы стационарной помощи могут быть значительно сокращены при условии достаточного развития ПМСП за счет сокращения пустующих коек, уменьшения числа необоснованных госпитализаций, сокращения сроков пребывания на койке в следствие более интенсивного лечения. Никакой особой специфики в ведомственной медицине нет, и потому своими ресурсами она должна усилить общую сеть здравоохранения.
Лекарственное обеспечение населения в амбулаторных условиях должно быть увеличено в 3 раза (на 200 млрд. руб.). Далее, по мере увеличения финансирования здравоохранения, все лекарства по рецепту врача должны отпускаться пациентам полностью бесплатно, либо с частичной компенсацией затрат (в среднем не менее 60% средств на лекарства должно покрываться за счет государственных источников). Необходимо активнее развивать фармакоэкономику и фармакоэпидемиологию.
Необходимо восстановить школьную и дошкольную медицину и гигиену путем создания социально-экономической мотивации для этой группы врачей и медсестер. Совместно с работодателями восстановить на производстве медико-санитарные части (МСЧ), систему доверенных врачей, здравпункты и профилактории. Кстати, в развитых странах сейчас отмечается активное развитие производственной медицины по типу МСЧ с добавлением электронных технологий.
IV. Уменьшение диспропорций в структуре медицинских кадров, повышение их квалификации
Увеличение финансирования здравоохранения в 2 раза позволит существенно повысить оплату труда медицинских кадров. Средняя зарплата врачей должна быть не меньше 60 тыс. руб. в ценах 2012 года, а минимальная заработная плата медицинского персонала -25 тыс. руб. В принципе, повышение зарплаты, которого все ожидают и на которое надеются, вовсе не означает параллельный рост качества, поскольку этому нужно учить. Однако, качественная врачебная и медсестринская помощь не должна быть дешевой. Все недостатки додипломного образования у нас устраняются на последипломном образовании. Увеличение оплаты труда медицинских работников должно обязательно сопровождаться привязкой к качеству и результатам труда в виде специальных индикаторов и стандартов, как мерилом их оценки. Необходимо обеспечить оптимальную структуру медицинских кадров путем создания системы социально-экономической мотивации (обеспечение бесплатным жильем, подъемные, льготы по оплате тарифов ЖКХ, надбавки к заработной плате, льготные кредиты и др.) для привлечения их к работе по определенным специальностям, а также в сельские и отдаленные районы с предоставлением автотранспорта. Это позволит значительно усилить первичное звено здравоохранения и повысить доступность медицинской помощи в этих территориях. В Эстонии, например, врачам, желающим в течение 5 лет работать в провинции, выплачивается единовременное пособие в 15 тыс. евро, а в РФ утвержден размер компенсаций сельским медикам за коммунальные платежи в размере 1200 руб. ежемесячно. Необходимо изменить соотношение между врачами и средним медперсоналом 1 к 4 (сейчас в амбулаторном звене 1:1.6, в стационарах - 1:2.8), в том числе существенно повысить роль медицинских сестер в процессе оказания медицинской помощи. Необходимо добиться, чтобы в ПМСП это соотношение составляло бы 1 к 5, а на остальных уровнях здравоохранения - 1 к 3. В Великобритании, Канаде и в ряде других стран на 1 врача приходится даже более 5 медицинских сестер. В общественное здравоохранение, как отмечалось, должны быть также включены парамедики и активисты из числа простых граждан. Правда, нельзя забывать, что по многим причинам врачи, медсестры, фельдшера и акушерки также "бегут" из медицинской практики и число медсестер снизилось до 92.6 на 10 000 населения (в Великобритании - 128, Канаде - 101 и т.д.). Поэтому крайне необходимы стимулирующие меры и значительное увеличение числа выпускников.
В части повышения квалификации медицинских кадров необходимо ввести рекомендательную систему отбора к профессиям врача и медицинской сестры с помощью специального анкетирования и проверки личностных качеств будущего врача. В додипломном образовании целесообразен постепенный переход от единого массового к индивидуальному образованию с акцентом на развитии клинического мышления. Необходимо развивать базовое, обязательное послевузовское и непрерывное медицинское образование в соответствии с международными стандартами, принятыми на Всемирной конференции по медицинскому образованию в марте 2003 г. в Копенгагене и которые ориентированы на потребности здравоохранения. Для решения этой задачи потребуется: минимально в 2 раза повысить заработную плату профессорско-преподавательского состава с учетом результатов их труда; обеспечить условия для профессионального развития преподавателей; способствовать размещению клинических кафедр вузов в медицинских организациях, а также активному участию профессорско-преподавательского состава кафедр в лечебной работе медицинских организаций. Сроки обязательной послевузовской подготовки для врачей всех специальностей должны быть не менее 2 лет, причем эту подготовку можно поэтапно перенести из вузов в аккредитованные для последипломного обучения медицинские организации. Не случайно в своем послании Федеральному собранию 12.12.2012 г. Президент РФ отметил необходимость публичного мониторинга за качеством медицинского образования. Переход в медицинском образовании на Болонскую систему имеет больше негативных, чем позитивных последствий, и потому в ближайшие годы от этого следует воздержаться. Аналогичным образом должны проходить аккредитацию медицинские образовательные учреждения и кафедры, а профессорско-преподавательский состав должен получать лицензию раз в 3 года. Вузы должны иметь обоснованное госзадание, сколько и каких врачей нужно готовить, обладать своим рейтингом по индексу цитируемости работ и публикаций, из них исходящих, по уровню преподавания, по квалификации преподавателей, по соотношению между педагогами и студентами, по квалификации и востребованности выпускников, по защищенным диссертациям и т.п. На одного преподавателя должно приходиться не более 4 студентов, которые, начиная с 4-5 курсов, должны привлекаться заинтересованными медицинскими учреждениями и выполнять необходимую практическую или исследовательскую работу. Видимо, назрела пора создать в медицинских вузах факультеты по общей врачебной практике и обучать студентов по несколько иным программам, рекомендованным Всемирной организацией по семейной медицине (WONCA). Если на Западе врачами становятся вполне осознанно, понимая всю сложность, благородство и гуманность этой профессии, то в России это выглядит иначе. Почти 30% выпускников медицинских вузов не идут работать в медицину вообще. А это означает, что изначале они серьезно ошиблись в выборе профессии или просто нуждались в получении высшего образования. В ряде случаев их отпугивают ответственность профессии и высокий ее риск, особенно в специальностях хирургического профиля. Еще треть выпускников, хотя и затем работают в медицинских учреждениях, но являются буквально случайными людьми, не украшающими медицину, без соответствующего призвания. И только из трети при определенных условиях могут получиться хорошие врачи, а плохие и посредственные нам не нужны. Если человек в детстве издевался над сверстниками или животными, то ему нельзя идти в медицину, в лучшем случае из него может получиться патологоанатом. А сданные даже на отлично вступительные экзамены не являются гарантией того, что из абитуриента может получиться хороший врач. Врач должен обладать не только необходимыми знаниями, умениями и навыками, но и иметь определенный набор чисто человеческих качеств, которые проявляются с детства и формируются всю жизнь. Исходя из этого, целесообразно создать, как отмечалось, специальную систему предварительного тестирования абитуриентов в виде советующей системы на наличие у них качеств, требующихся будущему врачу, в результате чего могут даваться соответствующие рекомендации. В США и других западных медицинских школах тестируются личностные качества абитуриентов, такие как сообразительность, способность убеждать и самостоятельно принимать решения, коммуникационные навыки, межличностное общение и сотрудничество, спектр профессиональных интересов, склонность к системному мышлению, способность выслушать, понять и сопереживать, отсутствие жестокости и т.д. Это в определенной мере позволит очистить ряды врачей от случайных, черствых, жестоких и коммерчески настроенных людей. Об этом ставится вопрос не одно десятилетие, но пока что понимания важности этой простой системы нет. При поступлении целесообразно учитывать династические аспекты, что позволит в семейном кругу обсуждать профессиональные и этические вопросы, пользоваться накопленной за многие годы литературой и т.д. Сбрасывать со счетов воспитательную роль семьи нельзя. За рубежом сложилась несколько иная система профессиональных ценностей и профессионального отбора. Однако, зарубежные специалисты согласны с тем, что помимо предоставления студентам-медикам необходимых знаний в соответствии с принятыми международными образовательными стандартами, у них необходимо развивать клиническое мышление, что позволит более объективно и системно оценивать состояние организма в норме или при той или иной патологии. Системное мышление - это не только правильная оценка взаимодействия органов или систем человека во взаимосвязи с окружающей средой в норме и патологии, но также означает системный подход к профилактике (первичной, вторичной и третичной), диагностике, лечению, реабилитации и интегрированному медицинскому уходу. Важно "за деревьями не пропустить лес" и тогда можно полностью руководствоваться учением П.К. Анохина. Крайне необходимо в процесс обучения включить клиническую эпидемиологию, развивающую системное мышление, аналитическую статистику, доказательную медицину, международные стандарты ИСО, этику и взаимодействие врача и пациента и т.д.
Кроме того, необходимо от попредметного обучения перейти к проблемно-предметному, что не требует каких-либо организационно- структурных преобразований в медицинских вузах, а просто нужно перестроить технологический образовательный процесс с тем, чтобы знания не распылялись во времени и были бы целенаправленными. Именно на проблемном (а не предметном) подходе основано обучение в медицинских школах при университетах Запада и учебный план там состоит из блоков, обучение многопрофильное с большой долей самостоятельного обучения. При этом четко определено, что университеты выпускают врачей, не готовых работать самостоятельно (т.е. стажеров), но которые способны проходить дальнейшую профессиональную подготовку. Кстати, там ежегодно группы преподавателей выезжают в разные города и на месте знакомятся с вероятными кандидатами в студенты. Квалификация российских специалистов (набор компетенций) должна быть приближена к 2020 г. к квалификации специалистов в странах ЕС. Одной из проблем, возникших после распада СССР, явилась невозможность сохранения существовавшей ранее системы распределения выпускников. В результате оказалась полная неразбериха в расстановке врачебных кадров: значительный их дефицит в первичном звене здравоохранения и на селе при переизбытке в стационарной медицинской помощи. Между тем, решение проблемы достаточно простое: необходимо абитуриенту выдавать кредит на обучение, который при выпуске он должен вернуть либо отработать там, где это требуется обществу. Кроме того, выпускникам, направляемым к месту работы, необходимо не деньги давать, а предоставлять соответствующий социальный пакет. В этот пакет, как было ранее, должны входить подъемные с оплатой провоза багажа, бесплатные жилье, коммунальные и многие другие услуги, надбавки, льготные кредиты, стимулирующие выплаты и т.д. ВОЗ считает, что на селе обязательно должен быть врач, для чего ему нужно создать все условия для профессионального роста, участия в профессиональных сетях, непрерывном медицинском образовании, обеспечить соответствующим оснащением и литературой, законодательной поддержкой и оказывать необходимую материальную поддержку. ВОЗ также рекомендует применять целевой набор из сельской местности с прохождением практики на селе, с включением в программы обучения вопросов потребности и особенностей сельского здравоохранения, акцентируя внимание на самостоятельность в принятии решений и ответственности за них. Необходимо отработать разнообразные механизмы, способствующие возвращению выпускников на село.
Особый акцент необходимо сделать на развитии непрерывного медицинского образования, в том числе путем внедрения симуляционных и дистанционных образовательных технологий, системы зачетных единиц (кредитов), привлечения к этому образованию профессиональных врачебных ассоциаций, обучения на рабочем месте и на специальных курсах а также внедрить систему наставничества. Необходимо обеспечить медицинских работников современными информационно-образовательными материалами на рабочих местах, доступом к современным образовательным ресурсам через Интернет, использовать "трансляционную медицину" для дистанционного обучения и консультаций. Большое внимание должно быть также уделено подготовке средних медработников, для чего потребуется расширение сети колледжей. Нужно бы к 2020 г. создать в стране по крайней мере несколько школ общественного здравоохранения для подготовки актива здравоохранения и парамедиков. Крайне необходимо сделать так, чтобы позитивный отечественный опыт непрерывного медицинского образования был сохранен и усовершенствован. Существующие в настоящее время пятилетние циклы сертификационного обучения не отвечают требованиям времени, поскольку медицинская информация обновляется гораздо чаще. Думая о врачах, об их образовании, нельзя забывать и о возрастающей роли медицинских сестер, об их самостоятельной работе с достойной оплатой труда, о разумном их соотношении с врачами, когда в среднем на 1 врача должно приходиться 4 медсестры, а не 2, как сейчас.
Только сочетание всех перечисленных подходов, включая отбор к врачебной профессии, изменения в технологии обучения, замену системы распределения выпускников, предоставление социального пакета наряду с повышением минимума зарплаты врачей до 2000 долл. ежемесячно, восстановление в улучшенном виде системы непрерывного последипломного образования, изменения в системе лицензирования и аккредитации, будут содействовать решению задач, стоящих перед современным здравоохранением. Необходимо способствовать достижению высоких этических принципов во взаимоотношении врачей с пациентами и контролировать их соблюдение. Для улучшения качества и безопасности медицинской помощи необходимо превратить врача из объекта права в субъект права, что даст ему возможность самостоятельного принятия решений, создать систему лицензирования врачей (в первую очередь, врачей ПМСП), обязательной аккредитации медицинских организаций (на базе международной системы аккредитации медицинских организаций), внедрить систему оценки качества медицинской помощи с учетом международного опыта и систему управлением качества. Если выдача разрешения на деятельность (лицензия)- прерогатива уполномоченных органов государственной власти, то подтверждение лицензии (по балльной системе)- ответственность профессионального врачебного сообщества. Страховать профессиональную ответственность врача должно принимающее его на работу по контракту медицинское учреждение.
В целях повышения инновационности практического здравоохранения необходимо опережающее развитие медицинской науки, для чего необходимо существенно увеличить объемы ее финансирования, прежде всего в медицинских вузах и на конкурсной основе, повысить качество научных разработок, обеспечить ориентированность научных работ на достижение целей Стратегии, на текущие и перспективные нужды практического здравоохранения, а также качество их приема и экспертизы. Необходимо восстановить исследования здоровья, приуроченные к переписям населения, и на их основе определять потребности населения в различных видах охраны здоровья и медицинской помощи.
V. Обеспечить доступность высокотехнологичной медицинской помощи, реабилитационной и паллиативной помощи, а также услуг по долговременному уходу для пациентов, не способных к самообслуживанию
В связи с возросшей потребностью объемы высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) необходимо в ближайшие годы увеличить в 2-3 раза в уже действующих лечебных учреждениях (на 50-100 млрд. руб.). Для этого потребуется поддерживать материально-техническую базу здравоохранения на современном уровне для чего потребуется с 2013 г. не менее, чем по 40 млрд. руб. ежегодно. При этом необходимо обеспечить прозрачность закупок такого оборудования и эффективность его последующего использования, поскольку по данным Счетной палаты выявлено значительное число нарушений в этой сфере деятельности, в т.ч. платность ВМП, строительство новых центров ВМП без достаточного обоснования, которые во многих случаях остаются на уровне областных больниц, бюрократическая волокита при получении необходимой ВМП и др. Однако, следует иметь в виду, что вектор перспективного развития должен быть направлен в противоположную сторону от дорогостоящей ВМП в направлении предупреждения и раннего выявления болезней. И потому вместо открытия бесконечных новых центров ВМП было бы лучше наладить работу ПМСП и всей амбулаторной помощи.
Для обеспечения доступности реабилитационной и паллиативной помощи необходимо провести реструктуризацию коечного фонда стационаров, с выделением коек реабилитации и восстановительного лечения, хосписных и долговременного ухода. Требуется разработать стандарты их оснащения (табель оснащения), провести переоснащение и подготовить необходимые медицинские кадры. Реализация этого направления в части создания услуг по долговременному уходу должна осуществляться совместно с социальными службами. Восстановительное лечение и оздоровление возможно также в санаторно- курортных учреждениях.
VI. Повысить эффективность управления здравоохранением, в том числе совершенствовать законодательную базу
Для этого с учетом Положений настоящей Стратегии необходимо разработать долгосрочную Национальную программу охраны здоровья граждан РФ. В этой программе должны быть: цели, задачи, приоритеты, конкретные мероприятия со сроками исполнения и ответственными лицами, показатели с целевыми значениями для мониторинга, а также обоснование эффективности предлагаемых мероприятий. Необходимо ежегодно публиковать доклад об эффективности и результативности деятельности системы здравоохранения на всех уровнях, измеренной по международным показателям. Следует повысить прозрачность и научную обоснованность принимаемых решений - для этого целесообразно создать при Минздраве РФ экспертные Советы по направлениям с участием высококвалифицированных экспертов, а не только чиновников и избранных ими ведущих специалистов. Необходимо внедрить экономически эффективные нерыночные инструменты управления: составление рейтингов медицинских организаций, внедрение дифференцированной системы оплаты труда с учетом его тяжести и напряженности и результатов деятельности, расширить возможности государственных и муниципальных медицинских организаций (при условии увеличения их финансирования). Для руководителей здравоохранения всех уровней необходимо организовать современные курсы специальной подготовки и переподготовки, в т.ч. с использованием дистанционных технологий.
Необходимо также в самое ближайшее время совершенствовать (изменять и дополнять) законодательную базу, имея в виду Федеральные законы NN 83, 94, 323 и 326 и принятие новых законодательных актов.
Развитие здравоохранения должно сопровождаться внедрением информатизации, в том числе медицинских информационных систем в медицинских организациях, интегрированных в единую информационную систему. Рабочие места врачей должны быть полностью компьютеризированы, что позволит снять с них нагрузку, связанную с бумажным документооборотом, а также значительно повысить качество сбора и анализа первичной информации о пациентах. Для этого необходима программа информатизация отрасли.
Реализация этого направления также включает приведение медицинской и медико-демографической статистики к единым международным требованиям, в том числе переход на международную систему Национальных счетов (по учету расходов системы здравоохранения), внедрение международно сопоставимой номенклатуры медицинских и врачебных специальностей и медицинских организаций. В каждом субъекте РФ необходимо создать систему мониторинга за состоянием здоровья населения с использованием единых показателей, отражающих состояние и динамику этих показателей.
VII. Развивать независимые профессиональные общественные и медицинские организации
Необходимо создать условия для их активного участия в формировании политики в области охраны здоровья граждан и решении практических вопросов здравоохранения на всех уровнях. Реализация этого направления включает также внедрение институтов профессионального саморегулирования и лицензирования врачей и широкое участие самого населения в решении задач в сфере охраны здоровья.
Профессиональные медицинские объединения должны участвовать в разработке: норм и правил в сфере охраны здоровья, в решении вопросов, связанных с нарушением этих норм и правил; порядков оказания медицинской помощи медицинских стандартов; программ подготовки и повышения квалификации медицинских работников и фармацевтических работников и предоставлении образовательных услуг; принимать участие в лицензировании медицинских и фармацевтических работников; разрабатывать и одобрять клинические рекомендации (протоколы лечения) и этические нормы взаимодействия медицинских работников и пациентов; участвовать в заключении соглашений по тарифам на медицинскую помощь; разработке территориальных программ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Иначе говоря, работа общественных медицинских объединений не должна сводиться только к самоуправлению и саморегулированию профессиональной медицинской деятельности. Они должны совместно с пациентскими организациями участвовать в государственно-общественном управлении системой охраны здоровья и организации медицинской помощи. Кроме того, профессиональные медицинские и пациентские организации наряду с чиновниками, специалистами, экономистами и юристами должны активно участвовать в работе Национального совета по охране здоровья при Президенте РФ и в профильных советах при Минздраве РФ. Такое широкое участие профессиональных медицинских организаций будет способствовать повышению квалификации медицинских работников и, как следствие, повышению качества медицинской помощи населению, более ответственному и гуманному отношению медицинских работников к пациентам, повышению эффективности управления здравоохранением в целом.
viperson.ru
