Юрий Комаров: Здравоохранение через призму Госсовета РФНазад
Юрий Комаров: Здравоохранение через призму Госсовета РФ
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деят. науки РФ
Как известно, 30 июля 2013 г. состоялось заседание президиума Государственного совета РФ "О задачах субъектов Российской Федерации по повышению доступности и качества медицинской помощи". Это второе заседание Госсовета, посвященное проблемам здравоохранения, первое состоялось десять лет тому назад. При этом большинство обсуждаемых проблем повторяются (платная-бесплатная медицина, финансовый дефицит, реструктуризация здравоохранения и др.), что говорит о том, что они не решены. Но вначале, перед тем как представить вынесенные на обсуждение вопросы, следует в какой-то степени показать, что происходит в сегодняшнем здравоохранении.
1.Некоторые медико-демографические показатели здоровья граждан
Несмотря на улучшение ряда медико-демографических показателей, достигнутое за последние 6 лет (по официальным данным ожидаемая продолжительность жизни возросла на 5 лет, общий коэффициент смертности снизился на 16%, младенческая смертность снизилась на 35%), сегодня по этим характеристикам Россия продолжает существенно отставать от развитых стран. По оценкам ООН, в 2010-2015 гг. ОПЖ для обоих полов в 70 лет и более будут иметь 57% населения мира, что говорит о не столь уж большом достижении России. Минздрав планирует увеличить ОПЖ до 74 и более лет, но от отраслевых действий это мало зависит, поскольку ОПЖ рассчитывается на основании таблиц смертности, а за счет системы здравоохранения можно влиять на смертность не более, чем в 40% случаев, да и то, в основном, на потенциально устранимые случаи смерти. По данным ВОЗ, по уровню здоровья Россия занимает 127 место, а по эффективности здравоохранения -- 130 позицию по соседству со странами Африки. При сравнении со странами ЕС ожидаемая продолжительность жизни граждан РФ (оба пола) в 2011 г. составила 70,3 года, что на 5 лет меньше, чем в "новых" странах Евросоюза (ЕС), и на 10,7 года меньше, чем в "старых" странах ЕС. При этом основную долю в структуре смертности составляют потенциально предотвратимые методами профилактики, своевременного выявления и лечения причины преждевременной смертности граждан. Кстати, 70-летняя величина ОПЖ достигнута в 2011 г., а это означает, что страна по показателю ОПЖ была отброшена назад на более чем 40 лет, поскольку этот уровень был зафиксирован еще в 1968-1969 гг. Казалось бы, демографическая ситуация в стране относительно благоприятна: по старению населения Россия отстает от других стран, демографические провалы, связанные с людскими потерями во Второй мировой войной (кстати, ни в одной стране военные потери не привели к таким диспропорциям, как в СССР), постепенно сглаживаются, хотя в последнее время опять, как и по переписи 1959 г. (тогда в возрасте от 30 до 69 лет на 1000 женщин приходился только 641 мужчина), вырос женский перевес в структуре населения и на демографической пирамиде отразились последствия пертурбаций 1990-х годов, да и демографическая нагрузка все еще относительно не велика. Однако, при более пристальном анализе картина меняется. С каждым поколением уменьшается число матерей, и рожают они в более позднем возрасте. Поколения не восполняются, т.к. в среднем на одну женщину приходится только 1.6 ребенка (а для простого воспроизводства должно быть 2.14), в то время как в 1913 г. этот коэффициент составлял 7.5. С 2017 г., когда в детородный возраст перейдет малочисленное поколение родившихся в 1990-ые годы, произойдет демографический обвал и ежегодно на протяжении 13-15 лет будет рождаться всего 700-800 тыс. детей, а суммарный коэффициент рождаемости может снизиться почти в 2 раза. Но это, похоже, никого не беспокоит и многие стараются жить сегодняшним днем. Через неполные 10 лет число женщин в активных репродуктивных возрастах (20-29 лет), на которые приходится две трети рождений, сократится почти в два раза. В недалекой перспективе страну ожидает резкое сокращение граждан в трудоспособном возрасте, что отразится абсолютно на всех сферах жизнедеятельности государства. Министр здравоохранения РФ сообщила, что министерство "прогнозирует спад рождаемости", но это настолько очевидный факт, который ясен и без министерства. Главное, что эта проблема- прерогатива не отрасли, а государства и ее нужно решать не медицинскими мерами, а социально-экономическими и по-государственному. Сейчас процесс естественной депопуляции только на 35% связан с низкой рождаемостью и на 65% с высокой смертностью. Если бы у нас умирало столько же, сколько в 1989 г., то сейчас бы отмечался позитивный естественный прирост населения. Смертность населения от предотвратимых причин в России почти в 2 раза выше, чем в странах Евросоюза (ЕС), ожидаемая продолжительность жизни на 8 лет ниже, у мужчин (64,3 года) - самая низкая в Европе, а у женщин (74,9 года) -- ниже только в Центрально-азиатском регионе. Вымирают и деградируют не только сельские поселения, многие из которых уже исчезли с карты страны, но и, по последним данным ООН, одиннадцать российских городов попали в список из 28 стремительно исчезающих городов планеты, в том числе Нижний Новгород. По уровню смертности (данные Росстата) нашими соседями являются Нигер, Свазиленд и Сомали, а в Кении, Эфиопии, Танзании, Конго, Уганде, Камеруне смертность даже ниже, чем в России. Между тем, по свидетельству ученых, показатели смертности могут служить универсальным мерилом удач или неудач в любых других областях человеческой деятельности. Так, в США смертность от инфекций в 1.6 раза меньше, чем в РФ, от рака- в 1.5 раза, от БСК- в 4.8 раза, от БОД- в 1.8 раза, от внешних причин- в 5 раз меньше. Еще более благоприятные показатели в Финляндии, Великобритании и других странах с государственно-бюджетной моделью здравоохранения.
Ежегодно в стране происходит 30 тыс. убийств, 36 тыс. самоубийств, особенно среди детей и подростков, что говорит об имеющихся серьезных социальных проблемах. Россия вышла на первое место в Европе по абсолютному и интенсивному (на 100 000 детей и подростков) числу детских и подростковых суицидов, число которых вместе с попытками самоубийства за последние годы возросло на 35-37%. Только за один 2012 г. более 18 тыс. детей стали жертвами преступлений, из них погибли свыше 1500 несовершеннолетних. Неудовлетворительные показатели здоровья складываются во всех возрастных группах населения, но особенно в трудоспособном возрасте и в группах младше трудоспособного возраста, однако это не означает, что здоровье пожилых не вызывает беспокойство. Так, по данным официальной статистики, смертность населения трудоспособного возраста в 2010 г. была на 21% выше, чем в 1985 г., а показатель несчастных случаев на производстве со смертельным исходом в 2,7 раза превышает аналогичный показатель в "старых" и в 1,6 раза - в "новых" странах ЕС. В последнем докладе ООН о человеческом развитии в России подтвержден рост заболеваемости и смертности в трудоспособных возрастах. Турция и Мексика тратят примерно столько же средств на медицинские программы в расчете на душу населения, но смертность там в 2 раза ниже. Умершие до 60 лет составляют 39,7% всех случаев смерти. По данным А.Г.Вишневского, С.Н.Бобылева (2009) доля избыточных смертей в возрасте до 70 лет по сравнению со странами Запада составила в России у мужчин 40%, у женщин- 16.5%. При этом известно, что увеличение расходов на охрану здоровья на 1% ВВП приводит к снижению смертности взрослых на 4%. В настоящее время наиболее низкие показатели общей смертности отмечаются в национальных образованиях, в первую очередь Северного Кавказа, а наиболее высокие -- в вымирающей Центральной и Северо-Западной России. При этом различия в смертности по территориям достигают 5,3 раза (от 3,7 случаев на 1000 человек в Республике Ингушетии до 19,5 в Псковской области). К тому же в регионах с низкой смертностью отмечаются наиболее высокие показатели рождаемости, в то время как Центральная и Северо-Западная Россия практически вымирает. Все это требует дифференцированного подхода по регионам в проведении демографической политики при едином для страны законодательстве. Несмотря на заметное сокращение числа убийств, показатель смертности от этой причины в 9 раз выше, чем в Германии и Испании. Отмечается, как уже подчеркивалось, выраженный рост самоубийств, особенно среди детей и подростков, что свидетельствует о недостаточном внимании к их проблема и к их занятиям. В связи со сложностями на производстве и в семье возрастает риск самоубийств у мужчин старше 30 лет.
Не перегружая статью анализом смертности по причинам, скажем лишь, что по многим из них показатель смертности в РФ намного выше, чем в европейских странах. Младенческая смертность в России в 1,2 раза выше, чем в "новых" и в 2 раза выше, чем в "старых" странах ЕС (при переходе на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения, начиная с 2012 г. эта разница возрастет). По официальным данным, доля детей рожденных больными или заболевших в период новорожденности составляет 36%, а по результатам исследований - в несколько раз больше.
В стране постоянно растет число больных людей -- заболеваемость по обращаемости при снижении доступности медицинской помощи и далеко неполной регистрации с 1990 по 2011 г. выросла в 1,5 раза, а доля инвалидов в соответствии с российскими критериями составляет 9% населения (13 млн. чел.). Видимо, необходимо начать составлять региональные регистры пациентов по основным заболеваниям, в первую очередь приводящим к преждевременной смертности. Тем не менее, в оценке состояния здоровья никак нельзя опираться на показатели заболеваемости (общей и впервые выявленной), регистрируемой по обращаемости, поскольку они свидетельствуют не столько об уровне и характере пораженности граждан, сколько о доступности медицинской помощи. Если в районе не будет окулиста, то не будет и глазной заболеваемости, просто некому будет ее выявлять и регистрировать. Аналогичным образом заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности (инвалидность) скорее свидетельствует о возможностях органов социального обеспечения, которые, исходя из своих средств, устанавливают соответствующие критерии и показания. Истинная заболеваемость, которой можно доверять, устанавливается по результатам специальных исследований (материалы трехлетней обращаемости дополняются выборочными обследованиями населения с соответствующими анкетированием и экспертизой), однако такие исследования последние 30 лет не проводились и потому как программа государственных гарантий, так и базовая программа ОМС не имеют достаточного научного обоснования. Высокие показатели ранней преждевременной смертности (особенно среди мужчин), заболеваемости и инвалидизации населения влияют на жизнеспособность страны, ограничивают доходы семей и истощают возможности социального обеспечения. Почему-то все органы государственной власти, включая губернаторов, связывают увеличение числа рождений, снижение заболеваемости и смертности со своими успехами, с приобретением нового медицинского оборудования, построенными медицинскими учреждениями. Однако, за медико-демографические проблемы здоровья службы здравоохранения, оказывающие медицинскую помощь, ответственность не должны нести, они отвечают лишь за медицинскую профилактику, восстановление по возможности утраченного здоровья (полное, частичное или без ухудшения) и трудоспособности по медицинским причинам. А за показатели здоровья и систему охраны здоровья как раз и отвечают органы государственной власти, которые в легкую перекладывают эту ответственность на традиционное здравоохранение. Рост рождаемости и снижение смертности обусловлены, в основном, сложившимися медико-демографическими процессами и тенденциями, а снижение заболеваемости связано со снижением доступности медицинской помощи и, соответственно, недорегистрацией заболеваний.
2.Система охраны здоровья и организация медицинской помощи.
Здоровье народа -- это важнейший индивидуальный и общественный ресурс, и потому государство и общество должны быть заинтересованы в увеличении числа здоровых граждан и с позиции экономики, и с социальных позиций. Ведь главным образом здоровые люди способны созидать, строить, восстанавливать, защищать, создавать возможности для содержания социально уязвимых групп населения и давать здоровое потомство.
Отсюда ясно, что охрана здоровья в соответствии со статьей 7 Конституции РФ- прерогатива государства и она отделена от традиционного понимания здравоохранения, оказывающего медицинскую помощь (пропаганду здорового образа жизни, медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход и паллиативную помощь), за которую несет ответственность отраслевое министерство. Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья. Она является комплексной, межведомственной/межсекторальной и государственной и выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Как видно, целью системы охраны здоровья является создание необходимых условий для сохранения и улучшения здоровья населения и для ведения им здорового образа жизни. Фактически это все то, что создает систему жизнеобеспечения населения в каждом конкретном месте проживания людей по критерию здоровья. К системе охраны здоровья относятся такие проблемы, как бедность и здоровье, питание и здоровье, окружающая среда и здоровье, жилищные условия и здоровье и т.п. Поэтому неспроста в пункте 1 статьи 41 Конституции РФ медицинская помощь и охрана здоровья обозначены раздельно, что конституционно подтверждает их полную неидентичность. В действительности утрата здоровья людей формируется вне традиционного здравоохранения, которое затем занимается "ремонтными работами". Что же касается российского здравоохранения, то его целью является предупреждение болезней медицинскими средствами, полное или частичное восстановление (при возможности) здоровья в случае его утраты и трудоспособности по медицинским показаниям у работающих. За такое здравоохранение несет ответственность отраслевое министерство. Однако в плане деятельности Минздрава РФ до 2018 г. обозначено, что ответственность за улучшение здоровья в стране, повышение ожидаемой продолжительности жизни (в соответствие с указами Президента РФ от 7 мая 2012 г NN 598 и 606) возложена на одного из заместителей министра здравоохранение РФ. Важно отметить, что в развитых странах разрабатываются и реализуются, как это и должно быть, программы улучшения здоровья людей, нацеленные на конкретные и важные для каждой страны результаты и приоритеты, а в нашей стране они направлены на развитие здравоохранения и его служб, т.е. на средства улучшения работы медицинских учреждений, что далеко не одно и то же, требует разных усилий с разной степенью ответственности и приводит к разным результатам. Развивать здравоохранение и укреплять его материально-техническую базу- это совсем не означает, что здоровье граждан будет улучшаться, хотя и само здравоохранение требует особого внимания и обоснованных преобразований в направлении приближения к его перспективной организационной модели. Существует мнение, что здравоохранение является экономической системой, однако это не совсем так, поскольку в экономической системе деньги и экономические отношения являются главным и определяющим фактором и в итоге должны формироваться рыночные отношения, которые не присущи здравоохранению, и деньги при этом играют роль средства (очень важного), но не цели. Напротив, в условиях рыночной экономики и вытекающего из нее в большей или меньшей степени неравенства в доходах и возможностях людей здравоохранение является важнейшим фактором социального выравнивания в обществе, ибо перед лицом болезни или смерти все равны.
3.Состояние здравоохранения.
Все разработанные в последние годы программы и проекты несмотря на свою широкомасштабность и немалые затраты оказались не вполне эффективными с точки зрения соотношения затрат и результатов. За последние годы по данным портала "Открытый бюджет" расходы федерального бюджета на здравоохранение выросли более чем вдвое и достигли 12% от расходов. Большая часть бюджетных средств сконцентрирована в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), расходы на которую за последние годы возросли в 5 раз. Выросли инвестиции и от частного бизнеса, кроме того, каждый житель страны в среднем тратит на медицинскую помощь более 10 тысяч рублей в год. Однако это все не привело к параллельному улучшению здоровья граждан и к повышению их удовлетворенности, поскольку, по данным Росгосстраха, число неудовлетворенных доступностью, платностью и качеством медицинской помощи, а также отношением к пациентам (равнодушие, очереди, ставшие виртуальными, навязывание платных услуг и т.д.) возросло до 66%, не говоря уже о других последствиях (неравенство между медицинскими учреждениями, теневой рынок расходных материалов и т.п.). Это говорит о том, что выделенные деньги тратятся без учета обоснованных приоритетных направлений, укрепляя "глубокие тылы" здравоохранения. Вызывает обеспокоенность то обстоятельство, что выделяемые дополнительные средства на здравоохранение либо расходуются не туда, куда следует, либо используются не полностью. Так, на программу модернизации ("осовременивания") было выделено 629 млрд. руб., в т.ч. 460 млрд. на 2 года (2011-2012 гг.) из средств ОМС, а точнее из ФОТ, т.е. за счет работодателей и работников, что не имело никакого отношения к страховому случаю. Эти деньги выделялись не на оказание медицинской помощи застрахованным, а, в основном, на поддержание и развитие инфраструктуры медицинских учреждений. Конечно, неплохо, что на здравоохранение были выделены дополнительные немалые средства, за которые в целом было закуплено 108 компьютерных томографов, 72 магнитно-резонансных томографов, 28 ангиографов, 795 единиц рентгенологического и радиологического оборудования и т.д. Вся программа модернизации не ориентирована на решение вопросов лучшей организации медицинской помощи, на удовлетворенность пациентов и улучшение здоровья населения, а только на укрепление материальной базы самих медицинских учреждений и на расширение платных медицинских услуг тем же самым работникам, из ФОТ которых были изъяты эти средства. Это уже стало правилом, что в программах и законодательных актах, имеющих отношение к здравоохранению, все усилия фокусируются не на человеке (пациенте), даже не на медицинских работниках, а на медицинских учреждениях, забывая о том, что не пациент существует для здравоохранения, а здравоохранение для пациента, а это меняет и ориентиры, и многие действия. Здравоохранение так и не стало пациентоориентированной системой (за рубежом такая направленность применяется уже давно, например, Стокгольмская модель здравоохранения, в Канадском Квебеке, Габровская модель 1970-х годов и т.п.). На международном конгрессе пациентов (Барселона, 2006) даже была принята декларация о пациент-центрируемом здравоохранении. Следует отметить имеющуюся выраженную диспропорцию между интенсивным развитием медицины (новые современные методы диагностики и лечения в отдельных основных клиниках) и разрушающейся системой организации здравоохранения, не позволяющей в том числе в полной мере использовать достижения клинической медицины. Ведь в указанные клиники попадают сотни и тысячи больных, а их у нас миллионы и в большинстве случаев недуги можно предупредить или выявить их на начальных стадиях и излечить в короткие сроки, не доводя больных до сложных операций и дорогостоящих методов лечения в продвинутых клиниках.
Информация с мест напоминает о прошлых вестях с полей во время "битвы" за урожай. Сплошь и рядом идет информация о закрытии медицинских учреждений и отделений, сопровождаемая протестами пациентов и медработников. За последнее десятилетие практически полностью ликвидировано муниципальное здравоохранение и полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения с 1 января 2012 г. переданы на региональный уровень как бы в интересах граждан, которых об этом, естественно, не спросили. Это крайне негативно отразилось на доступности и качестве медицинской помощи на селе, в малых городах и поселках. Именно по инициативе Минздрава РФ, и на это ссылаются многие региональные руководители, в регионах страны прошла "оптимизация сети медицинских учреждений и коечного фонда". Так, число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) -- на 20%. За последние годы по данным Росстата почти в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе -- в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (осталось 1048), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (осталось всего 1945), 25 домов ребенка, сокращены 511 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. И это при низком уровне медицинской активности сельских жителей, значительно большем на селе радиусе обслуживания, особенно с учетом состояния сельских дорог и транспортных сообщений, преобладания маломощных учреждений, значительно удаленных друг от друга, отсутствия у граждан возможностей выбора медицинского учреждения и врача, низкой доступности специализированной медицинской помощи, которая все больше смещается в областные и республиканские учреждения, а, значит, становится менее доступной. Сельские жители только в 40% случаев обращаются за медицинской помощью при болезни, в 2 раза реже городских посещают амбулаторные учреждения, а госпитализируются лишь в крайне тяжелых случаях. Поскольку у нас заболеваемость регистрируется по обращаемости, а доступность медицинской помощи на селе резко снижена, то наши селяне по бумажкам могут стать самыми здоровыми людьми в мире. Все это, скорее всего, было обусловлено экономическими причинами, желаниями сократить расходы, но сиюминутные выгоды впоследствии обернутся значительными потерями. Это же относится к процессу укрупнения медицинских учреждений в городах и к другим мероприятиям, при подготовке и реализации которых не учитывались потребности и интересы пациентов.
Из 4,5 тыс. сельских участковых больниц осталось только 400 на всю страну, а это означает, что даже до фельдшера теперь нужно добираться за 40-60 км при наших дорогах, по которым мы занимаем 136 место из 144 стран мира, и существующих транспортных сообщениях, что резко снижает доступность медицинской помощи. Так, в деревне Медное в вымирающей Тверской области закрывают круглосуточный стационар в участковой больнице, обслуживающей 56 поселений, и пациентов переводят на лечение в Тверь. Жители пишут письма Президенту РФ в расчете на то, что письма доходят до адресата. Аналогичная ситуация имеет место не только в Тверской области, где похожие истории происходят повсеместно (например, в Недманской участковой больнице на 20 лечебных коек и коек по сестринскому уходу на 60 поселений, в Итомлинской участковой больнице сокращены все койки при радиусе обслуживания в 40 км и т.д.), но и практически по всей стране. Многие врачи на местах, как это обычно бывает, уверены в том, что о чинимых безобразиях верхняя власть просто не знает, поскольку медицинские чиновники докладывают наверх сведения об "успешном укрупнении продвинутых медицинских центров за счет ликвидации отсталых". Активизировались многие чиновники, которые выезжают на места с проверками, решениями о закрытии и со штрафными санкциями. Нельзя переводить все больницы на принцип самоокупаемости. Минздрав РФ в свою очередь объясняет чинимые безобразия "перегибами на местах" (это мы уже проходили в 1930-ые годы), а местные власти ссылаются на федеральное законодательство, требующее сокращения коечного фонда. И действительно, принятые при "продавливании" Минздрава РФ федеральные законы фактически перевели систему здравоохранения из социальной сферы в область экономики, что полностью противоречит интересам граждан и мировому опыту. И хотя вина в проводимой политике с нынешнего Минздрава РФ не снимается, объективности ради нужно заметить, что процесс распада здравоохранения начался еще в 1990-ые годы. Так, за 1990-99 гг. значительно сократилось число больниц- на 1842 (16.8%), в том числе районных и участковых больниц- на 1435, т.е. 77.9% от общего сокращения, а коечный фонд больниц сократился на 18.2%. Отсюда видно, что и тогда, и теперь резко сокращают наиболее распространенную и приближенную к населению медицинскую помощь общего типа, что значительно снижает доступность всей медицинской помощи, вызывает противодействие населения и значительно снижает удовлетворенность пациентов. Правда, нашлись отдельные грамотные территориальные руководители здравоохранения (их единицы), которые несмотря на значительное давление сверху, не стали закрывать сельские больницы и сохранили таким образом доступность медицинской помощи. Так называемая "оптимизация" здравоохранения довела до того, что многие пациенты оказываются отрезанными не только от ВМП, но и от элементарной медицинской помощи, что усугубляется дефицитом врачей и среднего медперсонала. Однако основной причиной этой "оптимизации" является проводимая пока политика в сфере здравоохранения. В процессе "оптимизации" додумались до того, что скорая помощь должна выезжать на вызовы, до которых добираться не более 20 минут, а на местах это поняли так, что можно не выезжать на вызовы, до которых нужно добираться более длительное время. В царской России были образованы сельские врачебные участки, число которых только с 1906 по 1910 г. выросло на 16,5%, причем на каждом участке находились бесплатные для селян (а они составляли более 80% населения страны) сельские больницы с врачом или приемный покой. Наилучшим образом была организована земская медицина, финансируемая из средств земства, где радиус участкового обслуживания не превышал 15-20 верст с численностью населения на врачебном участке до 30 тыс. человек. Хуже было организовано здравоохранение в тех местностях, где не было введено земское самоуправление. Власть в то время почему-то понимала необходимость приближения медицинской помощи к населению. Понятно, что сейчас 80% коечного фонда на селе выполняет медико-социальные функции, но из этого не следует, что все койки на селе следует закрыть. Многие больницы закрыли из-за низкой их экономической эффективности, однако не она должна быть доминирующей в здравоохранении и все нужно делать по уму и с учетом интересов пациентов. Например, в Ярославской области ликвидировали не эффективный родильный дом на селе, что заставляет беременных добираться за 120 км до места родов при часто закрытом железнодорожном переезде. Под маркой оптимизации акушерско-гинекологической службы в г. Твери намерены сократить 2 роддома из 5, а для того, чтобы снизить нагрузку на оставшиеся три, предлагается выписывать женщин уже через три дня после родов, хотя послеродовые осложнения могут появиться на 3-5 день после родов. В защиту сохранения роддомов собраны тысячи подписей жителей, депутаты протестуют и пишут письма с подробным анализом ситуации, но, похоже, чиновников от медицины это не трогает, поскольку их цель не улучшить медицинскую помощь, а сократить расходы. В Березняках закрыто родильное отделение и теперь беременных из Березняков направляют в Соликамск, Александровск и Пермь. В г. Мышкин закрывают родильное отделение, а ближайший роддом- в Ярославле за 100 км с переправой через Волгу, которая зимой и в ночное время не работает, а, как известно, наибольшая патология возникает именно ночью, поскольку женщина пытается дотерпеть до утра. Если даже в роддоме рожает не так много женщин, то куда же их девать? В этом же районе по бездорожью скорую помощь можно ждать часами при нормативе весьма далекого от реальности Минздрава РФ в 20 минут. Не дождавшись, беременную из Мышкина с кровотечением по колдобинам повезли в Углич, где ее не приняли из-за отсутствия свободного хирурга, и перенаправили в Рыбинск. В результате ребенок погиб. Кстати, в Рыбинске намерены закрыть городскую больницу, а в Борисоглебске закрыли роддом. В крупных селах Ивановской области, как и в других территориях, раньше были школа, почта, ФАП, библиотека. Теперь этого ничего нет и до ближайшей больницы нужно добираться 35-40 км по бездорожью. Во Владимирской области за последнее время закрылись 33 роддома, и теперь главной заботой беременной стало найти машину до отдаленного роддома. В результате значительно возросло число родов в пути, что чревато риском инфекций и других осложнений. Видимо, как в давние времена, женщины должны рожать в поле, перегрызая зубами пуповину. Или в ХХ1 веке нужно возрождать службу повитух. И это все происходит в центральной России, в практически вымирающих областях. Если в Москве временное закрытие акушерских коек в отдельных учреждениях на санитарно-гигиеническую обработку создает определенные сложности для беременных, но не является непреодолимым препятствием для родовспоможения, то в других местах этого допустить нельзя. Так, в 2012 г. в г. Игарка на р. Енисее (север Сибири) закрыли роддом и теперь женщин отправляют рожать за тысячи км на самолете в дорогущие перинатальные центры с возмещением личных затрат (а это свыше 50 тыс. руб.) только после родов. Конечно же, никто не спросил у женщин, как и где им лучше рожать. Кстати сказать, специалисты не рекомендуют летать в случаях многоплодной беременности или риска преждевременных родов, начиная с 32 недель гестации, а при неосложненной одноплодной беременности- с 37 недель. Более того, британские авиакомпании, КLМ и другие не разрешают летать после 36 недель беременности, а до того срока просят предоставить разрешение врача. Так что перелеты опасны для беременных и плода в силу перепадов давления, пониженного содержания кислорода в воздухе, пониженной влажности, а длительная неподвижность повышает риск развития тромбоза глубоких вен. Вот к чему может привести стремление Минздрава переправить всех беременных в перинатальные центры. Кстати, именно перинатальными центрами, их строительством постоянно интересуется Президент РФ потому, что в них вложены немалые средства, которые не всегда, мягко говоря, использовались по назначению. Поэтому ситуацию со значимостью перинатальных центров следует рассмотреть отдельно, тем более, что до 2017 г. должны быть построены 34 новых перинатальных центров, из них для 16 уже готова проектно-сметная документация, 5 роддомов и 74 педиатрические больницы. Пока что в России построен один перинатальный центр федерального уровня, второй- достраивается, а в регионах появились 22 региональных перинатальных центра, построенных при поддержке госбюджета. По заявлению министра Минздрав РФ провел работу по оценке потребности в новых перинатальных центрах, что вызывает определенные сомнения в научной обоснованности этой потребности. Дело в том, что в развитых странах вначале занялись снижением младенческой смертности от потенциально устранимых причин в позднем неонатальном (от недели до месяца жизни новорожденного) и постнеонатальном (от месяца до года жизни) периодах таких, как пневмония и другие болезни органов дыхания, травмы, отравления и другие. Затем в фокусе внимания оказались более трудно устранимые причины смерти в указанные (те же самые) периоды жизни новорожденного, например, респираторный дистресс, возникающий ночью на фоне полного благополучия ребенка с пиком смертности на 4-м месяце жизни. И только после этого стали создавать перинатальные центры для решения проблем на уровне "мать-плод", возникающих в перинатальный период. Этот околородовой период подразделяется на 3 части: антенатальный (предродовой), интранатальный (родовой) и ранний неонатальный (до недели жизни новорожденного). По классификации ВОЗ перинатальный период начинается с 22-й недели беременности (со 154 дня), когда масса плода достигает 500 г. и более, до первой недели жизни новорожденного. Именно в этот период происходит созревание функций, необходимых для самостоятельного существования организма новорожденного и в этот период вероятность развития у плода неврологических и соматических нарушений наиболее высокая. Как раз на интервале от 28 до 40 недель беременности происходит подготовка к родам и к внеутробной жизни. В европейских странах выживаемость детей с массой тела от 500 г. достигает 80%. Патология перинатального периода связана с неблагоприятными факторами, воздействующими в течение внутриутробного развития плода на уровне "мать-плод" (недостаточность маточно-плацентарного кровообращения, задержка и аномалии внутриутробного развития, анемии, гемолитическая болезнь, иммунные и инфекционные факторы, токсикозы, болезни, травмы и отравления беременных, принятие алкоголя во время беременности и курение), с патологией родов (осложнения процессов родов могут привести к родовой травме, асфиксии плода и другим последствиям), а также с неблагоприятным воздействием внешней среды в первые 168 часов жизни новорожденного (внутрибольничная инфекция, гипотермия, дефицит сурфоктанта и др.). Не случайно в Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) выделены отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, а врожденные пороки развития и некоторые специфические инфекции представлены отдельно. Самостоятельной проблемой является недоношенность и маловесность новорожденных, среди которых рождается немало инвалидов по разным причинам. Правда, в 1980-е годы группа экспертов Минздрава СССР (Алексеев Вл.А., Комаров Ю.М., Фролова О.Г., Игнатьева Р.К. и др.) оценила последствия перехода на международные критерии младенческой смертности и живорожденности и пришла к выводу о том, что доля детей с низкой массой тела, с врожденными дефектами и недоношенных будет постепенно уменьшаться. Одновременно эта же группа готовила переход на международные критерии по материнской смертности. Перинатальная смертность доношенных детей в 15 раз меньше, чем недоношенных и в 4-5 раз меньше, чем у переношенных. Если в анамнезе женщины был выкидыш, то при очередной беременности она должна наблюдаться в ближайшем перинатальном центре. Перинатальная смертность включает в себя мертворождаемость и раннюю неонатальную смертность. Вот всем этим, судя по названию, и должны заниматься перинатальные центры, т.е. состояниями, возникающими в перинатальном периоде. У нас же приказом N308 от 09.12.2004 г. Минздравсоцразвития необоснованно расширил функции перинатальных центров, оставив им прежнее название. Правда, в этом же приказе указано, что перинатальные центры должны оказывать помощь не всем беременным, а наиболее тяжелому контингенту, а также женщинам с нарушениями репродуктивной функции (часть 2, п.1). А куда девать остальных, если закрывают роддома? В последующих пунктах приказа обозначено, что перинатальные центры должны организовать выездные формы и осуществлять профилактику отдаленных последствий перинатальной патологии (ретинопатии недоношенных, тугоухости с детства, детского церебрального паралича и др.), что в действительности не выполняется. Из изложенного ясно, что родильные дома (отделения) должны быть сохранены и максимально приближены к населению (дорогостоящие перинатальные центры их не заменят), а перинатальные центры могут находиться на определенном, но доступном расстоянии. Вот такого рода особенности, исходя из потребностей и удобств пациентов, следует обязательно учитывать в перспективной модели здравоохранения. Видимо, осознав свои действия, как противоречащие интересам населения (поток жалоб был значителен), министр в срочном порядке направила письмо руководителям субъектов федерации, в котором ликвидация всех последствий принимаемых решений о закрытии акушерских коек в муниципальных районах возлагалась на субъекты федерации, включая маршрутизацию беременных и рожениц по надуманной трехуровневой схеме учреждений родовспоможения и детства, обеспечение их транспортом, разъяснительную работу среди населения в виде памятки, куда нужно ехать беременным на роды. Этот подход принципиально неверен. Не пациенты должны добираться до медицинской помощи, а медицинская помощь общего типа (терапия, малая хирургия, педиатрия, гериатрия, социальная и медицинская профилактика, акушерство с гинекологией), желательно в одном лице специально подготовленного врача общей практики (ВОП), должна быть максимально приближенной к пациентам. Кроме того, должна быть приближенной зубоврачебная помощь, простейшая лабораторно-диагностическая служба и лекарственная помощь повседневного назначения. Вот как должно быть в пациентоориентированных системах здравоохранения. А специализированная медицинская помощь при наличии соответствующих коммуникаций может быть на определенном расстоянии, но так, чтобы пациенты туда могли направляться, чтобы приезжали выездные бригады врачей, чтобы осуществлялось дистанционное консультирование. Как это все организовать- тема отдельной статьи.
4.Что рассматривалось на заседании Госсовета?
30 июля 2013 г. на заседании Госсовета РФ Президент вынужден был в который раз заявить о недопустимости замещения положенной бесплатной медицинской помощи на платную, что существенно подрывает доверие населения к власти. Приветствуя такое заявление, можно к этому добавить целесообразность полного отказа от платной медицинской помощи в государственных и муниципальных медицинских учреждениях, что следует проводить постепенно по мере роста бюджетных расходов на здравоохранение. Буквально на следующий день после выступления Президента РФ с комментариями на радио "Эхо Москвы" выступила М.Гайдар. Вначале она привела данные ВОЗ о том, что по ППС в России в расчете на душу населения тратится на здравоохранение 1277 долл., в том числе 62.3% (т.е.796 долл.) за счет государства и 37.7%- из частных источников, среди которых более 80%- непосредственно от пациента, остальные- из корпоративной или частной страховки. Это дало возможность утверждать, что платная медицина- это свершившийся факт и неизбежность. Тем более, что проведенный параллельно опрос радиослушателей показал, что 71.6% из них при последнем визите к врачу платили деньги. С неизбежностью полностью платной медицины согласиться никак нельзя по многим разнообразным причинам. Затем речь шла о том, что в России избыточно много коек (97 на 10 000 населения) и врачей, а в других странах- в 2 раза меньше. Действительно, это чрезмерно для других стран, но не для России, с ее масштабами, разнородностью, климатическими зонами, расстояниями, дорогами, коммуникациями и плотностью расселения, где этого всего не хватает. Далее почему-то обсуждался вопрос об оплате за койко-дни. Да, это порочный принцип (и это известно достаточно давно), при котором возникает заинтересованность в госпитализации больных с легкими случаями заболеваний, равно как порочен принцип оплаты за пролеченного больного, поскольку он делает медицинскую и фармацевтическую сеть экономически заинтересованной в росте числа больных (а не здоровых), в том числе в тяжелом состоянии.
На материалах заседания президиума Госсовета следует остановиться более подробно. Интересно то, что специфичный вопрос о здравоохранении обсуждался только чиновниками высшего уровня без присутствия специалистов. Поэтому, многие из чиновников делали для себя открытия, например, о необходимости создания ранее существовавшей службы санитарной авиации или о расширении сети дневных стационаров. Дневные стационары хороши и экономны для легких случаев заболевания или для предупреждения обострений у хронически больных, причем для местных, а не приезжих или живущих на приличном расстоянии от дневного стационара. Как правило, там работают медсестры, умеющие ставить капельницы и проводить противорецидивное лечение по назначению врача. Затем, уже более 20 лет без каких-либо подвижек рассматриваются вопросы о платном- бесплатном здравоохранении, о финансовом дефиците, об улучшении уровня подготовки, о частной медицине и т.д. Ну, во-первых, просто ликвидация платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях без дополнительного замещающего финансирования не выгодна ни чиновникам, ни главным врачам, ни медработникам. Даже многих пациентов приучили к тому, что если они заплатят врачу, то он их вылечит. Во-вторых, теперь не муниципалитеты, а субъекты федерации являются собственниками многих медицинских учреждений. И, конечно же, главы этих субъектов уделяют им повышенное внимание. Теперь им же вменяется развитие частной медицины, к которой они никогда не будут относиться так же, как к сфере своей непосредственной ответственности. Реально Президент РФ для решения поставленных задач использует не потенциал общества, а вертикаль бюрократии, которая во многих случаях работает не эффективно. Но на самом деле губернаторы должны отчитываться не столько за число построенных поликлиник или перинатальных центров, сколько за улучшение здоровья граждан на их территории и что для этого было сделано. А с позиции организации медицинской помощи- о ее доступности, результативности и удовлетворенности пациентов, а также о том, за счет чего произошли изменения. Президент РФ подчеркнул, что система ОМС не стала страховой, страховые организации служат посредниками, не отвечающими за результаты, и поставил перед Минздравом мало реальную задачу по кардинальным изменениям в ОМС. Гораздо проще и дешевле будет от нее совсем отказаться. Наконец-то прозвучал вопрос о некоей системе отбора к врачебной профессии, о запрещении замены бесплатных услуг на платные, о чем говорилось довольно давно. Ошибочно связывать наличие платных услуг только с недостаточной информированностью населения. На заседании мягко говорилось о необходимости совершенствования организации медицинской помощи, которую нужно не совершенствовать, а кардинально менять. Многие произносимые слова были правильными, но их наполнение, содержание и исполнение может исказить смысл. Раньше ведь тоже правильные слова произносились, а здравоохранение довели до ручки. Министр здравоохранения на Госсовете с гордостью говорила об ускоренном развитии ВМП, но это путь тупиковый и вектор развития здравоохранения должен быть, в первую очередь, развернут в прямо противоположном направлении с тем, чтобы больные не нуждались бы в дорогостоящих технологиях, а адекватная медицинская помощь оказывалась им на более ранних этапах. Нет уверенности в том, что все население воспримет с восторгом положение, когда основные средства направлены на помощь, которой могут воспользоваться менее одного процента пациентов. Прозвучали и интересные предложения об использовании средств, полученных в результате контрольных мероприятий в ОМС, о том, чтобы пустить часть акцизных сборов от табака на нужды здравоохранения. Вызывает сомнение перспективность так называемого "государственно-частного партнерства", с помощью которого надеются на приток инвестиций в государственное здравоохранение. Из выступления министра здравоохранения было видно, сколько "дров" наломали за последние годы, какие усилия требуются для привлечения врачей на село, как и чем заменить почти полностью разрушенное сельское здравоохранение и т.д. В ее выступлении все время звучало "мы", видимо, подразумевая Минздрав. Так вот, Минздрав РФ собирается разрабатывать клинические рекомендации, которые в других странах создаются в специальных исследовательских центрах, разрабатывать национальные клинические протоколы, которые должны носить не национальный, а локальный характер, адаптированный к каждому медицинскому учреждению. Благодаря программе "земский доктор", естественно, к земству никакого отношения не имеющей, на село приехали работать почти 8 тыс. специалистов. Но это капля в море. И не столько деньгами следует привлекать врачей и медсестер, а комплексом мероприятий, включающих социальный пакет, возможности для профессионального роста, соответствующее оснащение и транспорт и т.д. Минздрав РФ отрапортовал, сколько и чего сделано для села, но правильно ли будет все это организовано во взаимодействии и правильное ли будет содержание всей работы- это очень большой вопрос. Опять прозвучали успокаивающие средне-зарплатные показатели, весьма далекие от реального положения. Значительная ошибка допущена в трактовке результатов работы медицинских учреждений: для стационаров- это клинико-статистические группы, которые на самом деле не являются результирующими, а исходными для оплаты стационарной помощи; для амбулаторий- "по законченному случаю лечения", что противоречит любой логике. Во-первых, пациент может закончить лечение в другом месте, во-вторых, иногда, когда лечение заканчивается, наступает летальный исход. В третьих, что считать "законченным случаем" и т.д. Нужны совсем иные результирующие показатели, сравниваемые со стандартами на результат. И оплата труда должна ставиться в зависимость не от качества работы, как считает Минздрав РФ, а от ее результатов. Предложение о том, чтобы профессорско -преподавательский состав клинических кафедр принимал участие в консультативно-лечебном процессе на базе клиник, а работники этих медицинских учреждений имели бы возможность участвовать в обучении, - далеко не ново, и вначале нужно было полностью разрушить это взаимодействие, а теперь ставить вопрос о его восстановлении. Точно также предлагается создать систему отбора и подготовки кадрового резерва для управления здравоохранением, которая ранее существовала, а затем была разрушена. Видимо, люди это сейчас предлагающие, не знакомы с имевшимся позитивным опытом. Нельзя было все разрушать, позитив нужно было сохранить, а негатив- изменить. Опять у нас возникает путаница в вопросах аккредитации и лицензирования. У предлагающих переход на "эффективный контракт" медработников, видимо, нет ощущения, что контрактный работник становится субъектом права, а это требует выдачи ему разрешения на деятельность, т.е. лицензии. Есть также опасения, исходя из предшествующих историй, что те средства, которые выделяются для здравоохранения, будут потрачены не на приоритетные направления, не на реальное (не мнимое) улучшение здоровья людей, не на повышение удовлетворенности массовых пациентов. Хорошее предложение о трехстороннем договоре на обучение (субъект федерации, абитуриент и вуз), но в силу статьи 43 Конституции РФ, которой гарантируется высшее бесплатное образование на конкурсной основе, этого пока делать нельзя. Но с введением целевой контрактной подготовки на бюджетной основе с выпускника, нежелающего ехать по назначению, можно будет вернуть дополнительные средства социальной поддержки и ежемесячные стипендии, выплаченные его будущим работодателем. Не платы за обучение, которое должно быть бесплатным, а дополнительных выплат. На заседании Госсовета прозвучало также, что "система организации медицинской помощи нуждается в дальнейшем совершенствовании". Но, видимо, совершенствовать нечего, а требуются кардинальные преобразования на пользу гражданам и массовым пациентам.
