В последние годы Минздрав РФ стал уделять много внимания так называемой "диспансеризации", которая нашла отражение во многих правовых актах (законах, приказах и т.д.). Так называемая потому, что вместо попытки восстановления разрушенной диспансерной системы предлагается некий паллиатив, который лишь частично можно отнести к первому этапу диспансеризации. Под диспансеризацией руководство здравоохранением, а вместе с ним и руководящие органы страны понимают проведение разовых или периодически повторяющихся ежегодных профилактических осмотров. Между тем, в понятие диспансеризации и в методы ее организации и проведения внесли значительный вклад отечественные ученые и организаторы здравоохранения (Семашко, Соловьев, Кувшинников и др.), и это все неплохо бы знать нынешним администраторам от здравоохранения. При этом они в первую очередь исходили из необходимости создания условий для охраны здоровья, осуществления первичной и вторичной профилактики болезней, выявления предболезни (донозологическая диагностика), проведения диспансеризации и оздоровления.
Предболезнь- это переходный этап от здоровья к болезни (характерен для большинства населения), может протекать быстро, а может продолжаться годами и десятилетиями, постепенно приводя к истощению имеющихся резервов и, при отсутствии предупредительных мер, к развитию болезни Всем этим занималась наука социальная гигиена (наука о здоровье), получившая наибольшее развитие в Германии и в нашей стране. В тот период обсуждались вопросы здоровья здоровых, т.е. диспансеризации здоровых, вынесения диспансеров на "линию фронта" здравоохранения, которое рассматривалось в гораздо более широких аспектах, чем сейчас, формировались теоретические, методологические и организационные аспекты диспансеризации. Нельзя забывать о мудрых словах И.Ньютона о том, что "он видел дальше, поскольку стоял на плечах гигантов", подчеркивающих преемственность поколений и воздающих дань уважения предшествующему опыту. Диспансеризация представляет собой синтез лечебно-профилактических и санитарно-оздоровительных мероприятий и является системой динамического слежения за состоянием здоровья населения или отдельных его групп и оздоровления. Она проводится, как правило, в два последовательных этапа. Первый этап- отбор на диспансерное наблюдение- включает в себя:
1.Комплексное обследование и оценка состояния здоровья населения или отдельных его групп, условий жизни и труда.
2.Определение групп диспансерного наблюдения обследованных граждан и составление плана наблюдения.
3.Оформление диспансерной документации, в т.ч. в компьютерном варианте.
Различают активные действия, когда в результате профилактических обследований выявляются лица, подлежащие диспансерному наблюдению на более ранних стадиях, и пассивный путь, когда пациент сам обращается за медицинской помощью и при обследовании у него выявляют заболевание, подлежащее диспансерному наблюдению. При этом предусмотрены рассылка приглашений на очередную явку к врачу, обход медицинской сестрой и т.д. Профилактические осмотры могут быть входными (при приеме на работу или на учебу), предварительными, периодическими и целевыми. К сожалению, Минздравом РФ совершенно необоснованно отменены целевые профилактические обследования, которые содержали информативные, специфичные и чувствительные тесты, позволяющие на ранних стадиях выявлять туберкулез, диабет, онкопатологию и др., что позволяло их своевременно лечить, не допуская до тяжелых стадий, хронизации патологии и осложнений, требующих применения дорогостоящего и длительного лечения с менее благоприятными прогнозами для пациентов. Такие пациенты ранее наблюдались у врачей соответствующих специальностей, а сейчас это вполне может осуществлять врач общей практики при консультациях специалистов. В течение года от момента выявления рака у нас погибает 61% больных с раком пищевода, 54% -- с раком легких и трахеи, 53% -- с раком желудка, 30,5% -- с раком прямой кишки, 22,6% -- с раком молочной железы и 20% -- с раком матки. Например, рак желудка в 42% случаев выявляется на самой поздней IV стадии, когда лечение неэффективно и умирающие нуждаются в паллиативной помощи, домах сестринского ухода и хосписах, т.е. в достойных условиях для смерти. В Японии 90% случаев рака желудка (а рак желудка и инсульт там являются "краевой патологией") выявляются на самой ранней первой стадии, а в России- на первой и второй стадиях только 10%. Рациональное питание (овощная диета без жареной, острой и соленой еды) в сочетании с отсутствием стресса и депрессии позволяют снизить частоту рака желудка в 1.5 раза. А это означает, что основная проблема сосредоточена не в лечении рака, а в системе охраны здоровья, профилактике и раннем выявлении. Из 500 тыс. ежегодно выявленных и учтенных больных с раком 30,5% умирают в тот же год, и только 30% имеют неплохие шансы на будущее. Характерно, что среди заболевших раком, мужчины чаще умирают, чем женщины, что обусловлено более высоким изначальным риском и более поздним выявлением заболевания. Каждый год в РФ умирают от рака 300 тыс. больных из числа выявленных в текущем году (это 152,5 тыс.) и в предыдущие годы, но больше 50% из них могли бы остаться в живых при раннем их выявлении и адекватном лечении инновационными препаратами, не для всех доступными. Если же рак выявляется на самом начальном этапе, то до 80% больных прожили бы еще 5 лет и более. Поэтому для раннего выявления этого заболевания необходимо использовать все возможности: самообследование, профилактические осмотры, скрининги (общие и целевые), доврачебный осмотр медсестрой, первичный осмотр любым врачом, как это было организовано ранее и т.д.
Одной из самых распространенных форм рака у женщин является рак молочной железы (РМЖ), ежегодно в РФ регистрируется свыше 50 тысяч новых случаев этого рака, причем пик этого заболевания приходится на 45-50 лет. Заболеваемость за последние 10 лет выросла на 20%. Каждый год от рака молочной железы умирает более 22 тыс. женщин, а их дети остаются сиротами. К факторам риска обычно относят возраст, наследственность, половые гормоны, а роль пролактина до конца не изучена. Большинство опухолей молочных желез обнаруживают при самопроверке. Если РМЖ выявляется на начальной стадии, то выживаемость достигает 94%, если на второй стадии, то она снижается до 70%, если на третьей -- до 40%, а если на четвертой -- до 15%. Однако, к сожалению, женщины не идут на профилактические осмотры, хотя в Москве, например, задействован скрининг на 86 компьютерных маммографах, на которых можно пройти бесплатное обследование, и все женщины, которым при РМЖ положены противоопухолевые препараты, их получают. Стоимость такого лечения составляет 1,2 млн. руб. в год и оно, как считает главный онколог Москвы А. Махсон, увеличивает 5-летнюю выживаемость на 20%. Кроме того, в Москве онкологическая служба организуется по такому принципу: в каждом округе -- хорошо оснащенный онкодиспансер, который затем становится поликлиническим отделением стационара. Таким образом, ранняя диагностика помогает предотвратить риск дальнейшего развития рака молочной железы, а своевременное выявление и лечение эндокринных заболеваний снижает риск возникновения этого вида рака на 50%. Именно так считают специалисты-участники конференции "Актуальные вопросы патологии репродукции" (Барнаул, сентябрь 2011 г.). Основными факторами, увеличивающими риск развития РМЖ, являются ранние и частые аборты, отказ от кормления грудью, раннее начало менструаций и поздний климакс, нарушения функции яичников, нарушения гормонального фона, сильные потрясения, заболевания родственников по материнской линии. Поэтому каждая женщина после 30 лет должна регулярно проводить самопроверку молочных желез (наличие уплотнений, изменения размеров, ассиметричность, сморщивание кожи или ямочки на ней, язвочки, втягивание соска, сыпь, эрозия, выделения, увеличение лимфоузлов, отечность рук, боль), проходить врачебный осмотр (до 40 лет- 1 раз в 3 года, после 40 лет- каждый год), регулярно посещать маммолога и проходить маммографию. В последние годы в 54 регионах России созданы условия для бесплатного маммологического обследования и частично для лечения препаратами нового поколения. Но женщины не идут, не понимая, что выявленный на 4 стадии рак лечится всего в 13-18% случаев. В России онкоскрининг регулярно проходят не более 20% женщин, а в Швеции -- 80%. Между тем в Великобритании, где национальная программа скрининга на рак молочной железы действует 25 лет, рассматривается вопрос о гипердиагностике при маммографии и даже стоял вопрос об отмене скрининга.. В последнем (июнь 2013) номере Journal of the Royal Society of Medicine показано, что регулярные исследования снижают смертность от РМЖ на 20%, но участие женщин в этой программе должно быть добровольным, а не обязательным. Однако проблему РМЖ нужно рассматривать только в комплексе -- профилактика, ранее выявление, лечение, доказанное мировой практикой, реабилитация, интегрированный уход на дому, в домах сестринского ухода, в хосписах. Даже в Москве имеется всего 8 хосписов на 240 коек при ежегодном числе умирающих от рака в 18 тыс. больных. Пятилетняя выживаемость при РМЖ: в США -- 99% (в 1950 гг. -- 80%), Западной Европе -- 80%, Восточной Европе -- 66%, в России -- всего 56,7%. Это обусловлено тем, что первичная диагностика рака молочной железы на поздней четвертой стадии в России в 2 с лишним раза выше, чем в США. За последние 8 лет смертность от этой формы рака в России возросла на 13%, в то время как в других странах она уменьшилась (в США -- на 23%, в Англии -- на 20%).
На примере онкологии тут показана медицинская и экономическая целесообразность раннего выявления заболеваний. Необходимо возобновить отмененные Минздравом РФ целевые скрининги на отдельные формы рака. Например, среди заядлых курильщиков и рабочих горячих цехов целесообразно проводить скрининг на рак легкого, при наличии наследственной предрасположенности, хронических воспалительных болезнях кишечника и дисфункциях- скрининг на раннее выявление рака кишечника. На начальной стадии почти все злокачественные новообразования поддаются лечению. Даже на второй стадии неплохие результаты достигаются при лечении рака молочной железы, яичников, простаты, головы и шеи, лимфомы и др. Плохо поддаются лечению злокачественные опухоли легкого, трахеи и бронхов, желудка, поджелудочной железы. А если появляются отдаленные метастазы, то прогноз крайне неблагоприятный.
Особенное развитие и распространенность целевые осмотры получили в мире в 1970-80-ые годы, когда появились автоматизированные целевые скрининги. Большой след среди массовых профилактических программ оставили проект "Северная Карелия" в Финляндии, где проводились массовые целевые обследования на раннее выявление гипертензии, проект Sentinel Stations в Нидерландах, где собиралась информация о здоровье от выборочного числа общих врачебных практик и другие. Однако в связи с интенсивным развитием в мире ПМСП многие профилактические программы были в последующем "приземлены" и перешли на уровень врачей общей практики. В тот же период в нашей стране была предпринята попытка всеобщей диспансеризации населения с применением простейших лабораторно-инструментальных исследований (Буренков С.П., Демченкова Г.З. и др.). Однако, оказалось, что этот проект является не только весьма затратным, но и не вполне целесообразным с позиции эффективности: значительные затраты не соответствовали полученным результатам. Это же относилось и к более дорогостоящим автоматизированным скринингам. Поэтому в одном из фрагментов нашей докторской диссертации (1980-е годы) был предложен метод отбора на такого рода скрининги. По результатам специального исследования была построена матрица из 2.5 тысяч пациентов и порядка 800 признаков, обработка проводилась на больших ЭВМ с применением методов математической эвристики- распознавания образов с учителем (Журавлев Ю.И., Церковный А.Г.) и в результате были выявлены наиболее информативные вопросы для проведения анкетного опроса для оценки предрасположенности человека к тому или иному заболеванию. Например, оказалось, что сам факт курения не является особо значимым для здоровья, а наибольшая информативность заключалась в вопросе курит ли человек больше 15 лет (да или нет) им т.д. Точность распознавания составляла от 75 до 85%, что позволяло проводить целевой скрининг не для всех, а только для предрасположенных, что существенно улучшало соотношение: затраты и результаты. К сожалению, повторить такое крупномасштабное исследование в нынешних условиях практически невозможно. Другим фрагментом упомянутой работы была разработка совместно с математиком С.П.Ермаковым обобщенных индексов здоровья.
В связи с неоднородностью контингента диспансеризованных по состоянию здоровья после обследования пациентов должна определяться их принадлежность к той или иной группе диспансерного наблюдения. Первая группа- это относительно здоровые, у которых не выявлены отклонения от нормы и которые не предъявляют жалоб на свое здоровье; вторая группа- это "практически здоровые лица", в прошлом перенесшие хроническое заболевание, но в течение последних лет чувствующие себя хорошо и вполне трудоспособные. К первым группам относились также лица, принимаемые на диспансерный учет по производственным и возрастным признакам. Лица, относящиеся к первым группам, могли проходить обследование один раз в году, однако некоторые из них нуждались в проведении общеукрепляющих оздоровительных мероприятий. К третьей группе относились больные с компенсированным и относительно легким протеканием заболевания. Эти больные должны были обследоваться 2 раза в году и требовали общих профилактических мероприятий. К четвертой, относительно малочисленной группе, отнесены больные с субкомпенсированным течением заболевания с частыми и длительными обострениями, которых следовало осматривать хотя бы ежеквартально с проведением лечебных и оздоровительных мероприятий, слежением за правильным трудоустройством, своевременной госпитализацией, санаторно-курортным лечением и т.д., а к пятой группе- больные с декомпенсированным течением заболевания со стойкими патологическими изменениями, включая стойкую утрату трудоспособности, нуждавшиеся в постоянном медицинском наблюдении и проведении лечебных мероприятий. Все эти группы в современных условиях вполне могут находиться под наблюдением у врача общей практики при консультациях со стороны врачей- специалистов, которые должны также помогать в проведении периодических профилактических осмотров. Ранее помимо амбулаторной карты (форма N25) на каждого пациента, взятого на диспансерный учет, заводилась "Контрольная карта диспансерного больного" (учетная форма N30), в которой отражались паспортные данные, сроки очередных явок на обследование, данные о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях. Второй этап представляет собой собственно диспансерное наблюдение, т.е. исполнение намеченного плана действий, включая периодичность и широту контрольных обследований, проведение оздоровительных и лечебно-профилактических мероприятий. В отличие от первого этапа, сложность второго этапа организации диспансеризации состоит в том, что длительное проведение оздоровительных и лечебных мероприятий и динамическое наблюдение за контингентами может продолжаться порой всю жизнь. Всему этому нужно учить в процессе непрерывного медицинского образования. Автор этой статьи в период работы врачом на селе участвовал в проведении диспансеризации населения. Во- первых, диспансеризации подлежали организованные дети и подростки. Школьники обследовались в начале каждого учебного года с привлечением врачей-специалистов и в необходимых случаях они брались на диспансерный учет для постоянного наблюдения и оздоровления. Кроме того, ежегодно организованно проводились профилактические периодические и целевые осмотры ведущих профессиональных групп сельского хозяйства (животноводы, механизаторы, доярки и др.). Организованно- это означало по согласованному с руководителями сельскохозяйственных предприятий графику, которые выделяли специальный транспорт. Особое внимание уделялось лицам с факторами риска и занятым на тяжелых, вредных и опасных работах. В необходимых случаях работники брались на диспансерный учет (с периодическим освидетельствованием, консультациями врачами-специалистами) и оздоравливались. Хронически больные также брались под диспансерное наблюдение и в случаях у них возможных сезонных обострений проводилось соответствующее адекватное противорецидивное лечение. У всех диспансеризуемых изучались условия и образ жизни и давались соответствующие рекомендации, в том числе органам местной власти. Если у первой и второй группы диспансеризации основной целью было предупреждение и возможно раннее выявление заболеваний, то у остальных групп целью было предупреждение обострений и утяжеления заболевания, предупреждение появления сопутствующих болезней и т.д. Соответственно были разработаны показатели для оценки результативности, качества и эффективности диспансеризации разных групп населения, которые входили в суммарную оценку деятельности врачей. К сожалению, сейчас этого всего нет, в первую очередь, на селе, где практически полностью разрушено муниципальное здравоохранение. Мы неоднократно писали (и в лучшем виде это изложено в "Основных положениях стратегии охраны здоровья населения РФ на 2013-2020 и последующие годы", сайт viperson.ru) о том, что экономические критерии не могут быть самыми главными в здравоохранении, поскольку с позиции экономической эффективности медицинская помощь должна быть укрупненной и централизованной, однако с социальных и гуманистических позиций медицинская помощь, в первую очередь, общего типа должна быть максимально приближенной к населению, а специализированная медицинская помощь может находиться на удалении при хорошей транспортной и коммуникативной доступности. Диспансеризация в целом (а не только ее часть- профилактические осмотры) является важнейшим рычагом медицинской и частично социальной профилактики, которая по сравнению с дорогостоящим лечением является нужной для населения и выгодной для государства. Между тем, в последние годы некоторые зарубежные специалисты и отечественные реформаторы ставят под сомнение целесообразность проведения профилактических осмотров и диспансеризации. Как известно, в некоторых странах, например в Дании, считают траты на профосмотры неэффективными. И действительно, в Дании с ее дорогами и расстояниями медицинская помощь является весьма доступной, а граждане -- более сознательными и коммуникативными, прикрепленными к определенному врачу общей практики. В России ситуация иная и без применения диспансерного метода не обойтись. Полностью негативное отношение к профилактическим осмотрам и диспансеризации приведено в "Итоговом отчете о результатах деятельности экспертных групп по проведению оценки эффективности расходов федерального бюджета и представлению предложений по их оптимизации" (2013). Кстати, когда в последние годы произносится слово "оптимизация", это означает дальнейшее сокращение расходов. Так вот, экспертная группа N7 во главе с уважаемым профессором Шишкиным С.В. из Высшей школы экономики мотивирует необходимость отказа от профосмотров тем, что к ним привлекаются врачи разных специальностей и в это время доступность непосредственно медицинской помощи снижается. Этот посыл принципиально неверен. Во-первых, авторы должны были проанализировать результативность и эффективность правильно организованных и проведенных профосмотров. Во-вторых, профосмотры не проводятся на постоянной основе и потому называются периодическими (несколько дней в году). В третьих, на время проведения профосмотров прием больных не закрывается и тут многое зависит от умелой организации всей работы. Далее авторы расценивают диспансеризацию как научно не проверенный метод, основанный якобы на ошибочной гипотезе о том, что периодический контакт с врачом позволяет выявить еще скрытые заболевания. Это говорит об искаженном представлении о диспансеризации у авторов. И далее в качестве как бы весомого аргумента говорится о том, что регулярное прохождение периодических профилактических осмотров не снижает ни общую смертность, ни смертность от отдельных причин. И это верно, т.к. лиспансеризация предназначена совсем для других целей. К тому же, видимо, авторы этого не знают, что и все вместе взятое здравоохранение оказывает минимальное значение на смертность населения, которая, в основном, как и предшествующая ей во многих случаях заболеваемость, формируется вне пределов традиционного здравоохранения и обусловлена внешней средой, т.е. связана со всей системой охраны здоровья, за которую несет ответственность государство. Хотелось бы также напомнить, что проблемы заболеваемости и, особенно, смертности носят циклический характер и во многом определяются возрастно-половой структурой населения. А в сферу традиционного здравоохранения, за которое отвечает отрасль, люди поступают уже с какими-то "поломами", явными или скрытыми, и задача при этом состоит не в сохранении и укреплении здоровья, а в возможном полном или частичном восстановлении здоровья медицинскими средствами и трудоспособности по медицинским и санитарно-гигиеническим причинам. Далее авторы приводят зарубежные данные о результативности тех или иных видов исследования, забывая о том, что за рубежом проживает совсем иное население, с другими расстояниями и коммуникациями, с другим отношением к своему здоровью и с совершенно другой организацией медицинской помощи. Аргумент о том, что в результате профосмотров в 2012 г. выявлено всего 136 случаев туберкулеза также не состоятелен, поскольку существовавшие ранее целевые обследования на туберкулез (достаточно посмотреть на их результативность) не идут ни в какие сравнения с нынешним их подобием. Кроме того, если эти 136 больных выявлены на ранней стадии и прошли адекватное лечение, то это означает, что десятки тысяч пациентов были ограждены от возможности заражения. Ну, и в конце этого раздела приводятся лежащие на поверхности предложения об объединении профилактических подразделений поликлиник, что несколько отразится на экономии средств без какого-либо влияния на всю профилактическую работу. Хотелось бы еще раз напомнить о том, что диспансеризация наряду с вакцинацией и иммунизацией является ведущим методом медицинской профилактики. А вместо этого авторы предлагают осуществлять профилактику обострений хронических заболеваний, что как раз и входит составной частью (и это выше отмечалось) в проведение диспансеризации. Этот метод за многие годы продемонстрировал свою полезность для населения и экономичность для государства. А ломать, уважаемые коллеги, это не строить. И потом, уже хватит, т.к. все, что только было возможно, в здравоохранении порушено. И это происходит на фоне достаточно интенсивного развития медицины, особенно в рамках ведущих научно-клинических центров страны.
Таким образом, российское здравоохранение базируется на огромном предшествующем опыте. При этом все, что было плохим и некачественным, нужно заменить, а полезные вещи (диспансеризация, этапность оказания медицинской помощи, ее доступность, система непрерывного медицинского образования и т.д.) следует не только сохранять, но и развивать. Участники экспертной группы N7 рассмотрели разные аспекты здравоохранения только с одной позиции (как им и заказывали)- экономии бюджетных средств, но при этом упустили главное: а хорошо ли от этого будет пациентам и врачам. Ведь у нас не пациент должен быть для здравоохранения, а, напротив, здравоохранение для пациента.
Комаров Ю.М., докт. мед. наук, проф., засл. деятель науки РФ, член Бюро Исполкома Пироговского движения врачей России.
