Юрий Комаров: О приближенности медицинской помощи к населениюНазад
Юрий Комаров: О приближенности медицинской помощи к населению
Разрушительные процессы в здравоохранении с каждым годом в стране нарастают. Так, к 2013 г. число районных и центральных районных больниц (ЦРБ) сократилось на 40%, амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) -- на 20%. За последние годы по данным Росстата более, чем в 2 раза сократилось число стационаров, (а на селе -- в 4 раза), закрыты 32 ЦРБ, 103 районные больницы (осталось 91), свыше 8 000 ФАПов (а согласно действующим нормативам 1 ФАП должен в среднем приходиться на 700 жителей), 5 339 амбулаторно-поликлинических учреждений (на селе их число уменьшилось в 3,2 раза), 232 станции (отделения) скорой медицинской помощи (в результате частота вызовов скорой медицинской помощи на 1000 жителей на селе в 2,7 раза ниже, чем в городах), 600 диспансеров (с 1990 г.- на 42%), а на селе их стало в 2 раза меньше, 1000 санаторно-курортных учреждений (с 1990 г.- на 44%), 25 домов ребенка, по всей стране закрывают как бы экономически неэффективные роддома, коррекционные школы-интернаты, а детей переводят в обычные школы, где им сложно учиться с другими школьниками и где они теряют остатки здоровья, сокращены более 700 тыс. больничных коек, в дневных стационарах насчитывается всего 83,1 тыс. коек дневного пребывания и т.д. Такое впечатление, что по здравоохранению страны прошелся Мамай. Практически полностью разрушено муниципальное здравоохранение. Только за один 2013 год сокращено 302 больницы, 35 тысяч коек, 76 поликлиник, множество родильных домов и женских консультаций. В 2014 г. отличилось московское здравоохранение, в котором в несколько этапов созданы оснащенные медицинские монстры-монополисты (объединения из ряда поликлиник, роддомов, женских консультаций и нескольких больниц) со значительным сокращением дефицитного медицинского персонала. И это все делается далеко не в интересах пациентов, а, скорее всего, в коммерческих целях на основе сравнений показателей, например, по количеству коек и их использованию, с зарубежными странами. Однако подобные поверхностные сравнения, без анализа глубинных процессов, и принятие на их основе судьбоносных решений не только неграмотно, но и безнравственно. Об этом мы и другие авторы (Улумбекова Г., Воробьев П. и др.) неоднократно писали. Исходя из изложенного, необходимо в первую очередь остановить деструктивные процессы в здравоохранении. После этого можно воспользоваться предложениями, содержащимися в докладе "Основные положения стратегии охраны здоровья до 2020 г. и последующие годы", разработанном группой экспертов- специалистов в Комитете гражданских инициатив А.Л.Кудрина.
В этом докладе после системного представления проблемной ситуации содержатся две главные идеи на перспективу.
Первая состоит в необходимости проведения четкого "водораздела" между системой охраны здоровья и организацией медицинской помощи, т.е. традиционным здравоохранением, включающим в себя медицинскую профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию, медицинский уход, паллиативную медицинскую помощь. За систему охраны здоровья должно нести ответственность государство, а в некоторых развитых странах- его первые лица. При этом главной целью является улучшение здоровья населения посредством сохранения и развития условий, способствующих лучшему здоровью, и предупреждения негативного влияния ряда факторов и условий на здоровье. Для этого необходимо обобщить и расширить исследования по проблемам: бедность и здоровье, жилье и здоровье, питание и здоровье, труд и здоровье, питьевая вода и здоровье, окружающая среда и здоровье, образ жизни и здоровье и т.д. с выходом на конкретные рекомендации. Этому может способствовать Национальный институт здоровья или Центр мониторинга здоровья. А для координации всех усилий в этой области целесообразно при Президенте РФ создать Национальный совет по охране здоровья. За организацию медицинской помощи пациентам должно нести ответственность отраслевое министерство. При этом задачами всей работы являются организация медицинской профилактики и мотивации граждан к ведению здорового образа жизни (условия для этого создает государство), полное или частичное (по возможности) восстановление утраченного здоровья и трудоспособности медицинскими (медико-социальными) средствами. Отсюда следует, что развивать и совершенствовать медицинскую помощь необходимо, имея в виду, в первую очередь, ее доступность, качество и результативность, а также удовлетворенность пациентов, т.е. ее организацию, но не рассчитывая при этом на параллельное улучшение здоровья населения, которое в гораздо большей степени зависит от отношения государства к системе охраны здоровья. Таким образом, условно говоря, проблемы (и поломы) в здоровье формируются вне пределов отрасли, куда затем пациенты поступают на "ремонтно-восстановительную" работу. Получается, что здоровье населения РФ целиком и полностью зависит от здравоохранной политики в стране.
Вторая идея заключается в правильной, обоснованной и рациональной организации всей медицинской помощи, имея в виду ее этапность и маршруты движения пациентов. И здесь акцент должен быть сделан на муниципальном здравоохранении, которое необходимо восстанавливать. Кстати, именно муниципальный уровень является ведущим в повседневной жизни людей, во всех ее аспектах. При этом должен быть соблюден единый принцип: наиболее простые условия общего назначения должны быть на селе и в городах максимально приближены (в пешеходной доступности) к компактно проживающему населению, а более сложные, крупные и специализированные могут находиться в отдалении при наличии регулярных транспортных сообщений. Так в пешеходной доступности должны быть магазины или палатки (на селе- сельмаги, вплоть до выездных лавок) общего назначения: булочные, молочные, розничной торговли и т.д., а крупные супермаркеты, рынки, сетевые магазины и т.д. могут размещаться на расстоянии. Это же относится к школам, особенно в сельской местности. Даже при минимальном числе учеников должна быть близко расположенная начальная школа, поскольку ученикам младших классов нельзя преодолевать большие расстояния, в том числе в вечернее и зимнее время. И здесь не должна превалировать экономическая выгода. Даже в США для таких случаев имеются так называемые "one-day school", оснащенные лучше обычных школ. Нельзя забывать, что школа на селе- это еще и очаг культуры. А средние укрупненные школы могут находиться на расстоянии при наличии развозящих детей школьных автобусов. Высшая школа, как обычно, размещается в центральных для региона городах. Это все нужно учитывать при продолжающемся укрупнении школ, понимая, что не учащиеся для школы, а школы- для учащихся. По такому же принципу должны быть организованы различные коммунальные службы, библиотеки, спортивные площадки, муниципальная полиция, подчиняющаяся местным органам власти и защищающая безопасность граждан, муниципальные суды и т.д. И здравоохранение должно быть организовано именно с учетом муниципального уровня.
Максимально приближенной к населению должна быть первичная медико-санитарная помощь (ПМСП). Как она должна быть правильно организована в нашей стране- изложено в целом ряде, в том числе наших, публикаций. Она должна включать в себя Общую врачебную практику (ОВП) с врачом общей практики (ВОП) и другим персоналом. Таких врачей в стране крайне мало и их число необходимо увеличить в 35 раз (при одновременном уменьшении числа врачей- специалистов) как путем переподготовки, так и путем обучения, для чего в высших учебных медицинских заведениях целесообразно создать отдельные факультеты. Такие врачи должны стать первыми ласточками в процессе разрешения их деятельности, т.е. в лицензировании и в переводе ВОП из объекта в субъект права. При ОВП должны быть койки дневного пребывания, несколько родильных коек с акушеркой для нормальных обычных родов, аптечный киоск с набором наиболее распространенных медикаментов, лаборатория для производства простейших анализов. ВОП должен организовать в случае необходимости медицинский уход на дому. К муниципальному уровню следует также отнести скорую медицинскую помощь (СМП) общего назначения. Имеются в виду линейные бригады и служба перевозки. А станция или подстанции специализированной скорой помощи могут находиться на расстоянии (на межмуниципальном, межрайонном или даже областном уровнях) при наличии нормальных дорог и работающего автотранспорта. Передача СМП с муниципального на уровень субъекта федерации привела не только к увеличению расстояния и пробега, не только к уменьшению числа обслуживаемых вызовов, но и к значительному (на 35 млрд.руб.) ее удорожанию. Все изложенное должно привести к тому, что 85% пациентов смогут получить медицинскую помощь на уровне ПМСП и лишь в 15% случаев им потребуется специализированная медицинская помощь, в том числе в 0.1%- высокотехнологичная дорогостоящая. Это все возможно при рациональной организации медицинской помощи, чем должны заниматься не практикующие врачи и даже не выдающиеся клиницисты, а подготовленные и опытные организаторы здравоохранения, т.е. специалисты по общественному здоровью и здравоохранению. Как организовать специализированную амбулаторную и СМП, стационарную помощь разного уровня описано в опубликованных ранее работах. Речь идет о консультативной помощи, в том в виде выездных форм и дистанционно, квалифицированном специализированном лечении, реабилитации и паллиативной медицинской помощи.
Таким образом, из изложенного становится понятной ведущая роль муниципального уровня в повседневной жизни наших граждан, правильная организация которого будет только способствовать повышению удовлетворенности населения.
Предложенное группой экспертов акцентирование внимания на системе охраны здоровья будет способствовать улучшению здоровья наших граждан, а рациональная система организации медицинской помощи приведет не только к сокращению излишних затрат, но и к значительному росту удовлетворенности пациентов.
Комаров Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, засл. деят. науки РФ, член Комитета гражданских инициатив А.Л.Кудрина.
