Недавнее намерение партии "Яблоко" и Российской медицинской ассоциации разработать подробную программу реформирования системы здравоохранения в России1, как о том свидетельствует обращение Российской медицинской ассоциации от 21 марта 2009 г. "Социальноориентированная реформа здравоохранения как антикризисный ресурс модернизации"2, основано на предложенной автором Концепции социально-ориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения3. Весь ход событий последних лет демонстрирует, что и власть - в оригинале или в пересказе - ознакомлена с названной Концепцией, однако делает все возможное, чтобы предотвратить развитие дальнейших событий по предложенному сценарию. Под давлением обстоятельств власть вынуждена заняться переменами, но ограничивается полумерами, способными привести не к положительным переменам, а к дисбалансу в социальной сфере и к росту социального напряжения. К настоящему времени власть предприняла несколько шагов, позволяющих их интерпретировать в контексте Концепции социальноориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения.
1. Концепция социальноориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения предусматривает партикуляризацию учреждений бюджетной сферы как способ бесприватизационного превращения их в частные организации, основанные на собственном имуществе. Смысл в том, чтобы, сохранив имущественные активы в государственной собственности, вывести товаропроизводителей (производителей медицинских услуг) за пределы государства - в гражданский оборот. Вместо этого предусматривается квази-коммерциализация учреждений бюджетной сферы (бюджетная реформа - принятие закона "О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений"). Целью является экономия на содержании бюджетной сети4. Как сообщила на заседании бюджетного комитета Госдумы заместитель главы Минфина Татьяна Нестеренко, "речь не идет о сокращении выделяемых бюджетных ассигнований, но в то же время и их увеличения не будет". Учитывая опыт предыдущей, "завязшей" реформы, правительство хочет максимально упростить переходный период. Реорганизации учреждений не потребуется, в течение 2010 года для изменения статуса им будет достаточно внести изменения в свои уставы. На вопрос, не является ли новая схема перекладыванием ответственности на администрацию самих учреждений здравоохранения, Минздравсоцразвития находит ответ, что на руководителях учреждений здравоохранения и сейчас лежит ответственность за деятельность учреждения, так что скорее к этой ответственности в противовес добавляются определенные права и свободы для оптимизации и улучшения деятельности5. Госдума скоро может принять закон, который позволит сократить бюджетные расходы на школы и больницы. О его последствиях рассуждает политолог Георгий Бовт.
Недавний пример с повышением госпошлин наглядно продемонстрировал, что получившие свободу бюджетные учреждения предпочтут пойти по более лёгкому и проверенному пути - оказанию услуг только за плату, причём за максимально высокую. Настоящее образование, культура и медицина станут привилегиями немногих, применение закона в случае его принятия обернётся ростом недовольства и сыграет важную роль в развертывании политического кризиса в РФ, обусловит который дальнейший экономический спад7. По мнению Ю.М.Лужкова, под благовидным предлогом передачи таким учреждениям доходов от деятельности, выходящей за рамки государственных отраслевых заданий, предлагается перевести госучреждения на самоокупаемость8. Социальная сфера перестает быть государственным приоритетом9. Общественные интересы требуют совершенно иного подхода к социальной сфере. Она должна быть направлена на реализацию общих, базовых потребностей населения. В условиях экономического кризиса практика "финансирования заданий" приведет к развалу в социальной сфере. Государство стремится сократить бюджетные расходы, но добьется обострения общественных противоречий. И все же правительственные чиновники ошибаются в своих расчетах. Их вера в то, что кризис сам собой рассосется, что жители России никогда не поймут, что с ними происходит и почему, что многочисленные мелкие неприятности не сложатся рано или поздно в одну большую беду, основана на жизненном и политическом опыте, но все равно наивна. Даже если нет предела наивности и терпению российских граждан, существуют объективные пределы того, что может выдержать экономика. Меры правительства подошли к тому рубежу, когда разрушается уже не просто система образования или здравоохранения, а общество как таковое, когда под вопрос ставится способность к самовоспроизводству целых населенных пунктов и регионов. Это уже не просто очередные реформы, а катастрофа10. Регулирование идет частично по ГК, частично по Закону "О некоммерческих организациях". И на них не распространяется принцип единства бюджетной системы, а, значит, отчетность, бюджетная классификация, контроль, все то, что относится к бюджетной системе. По существу закрепление в законе предлагаемого типа бюджетного учреждения размывает саму конструкцию учреждения, поскольку по объему предоставленной ему правоспособности оно представляет собой фактически разновидность коммерческой организации11. Это не экономика, не социальноэкономическое действие - это работа в режиме ранее придуманных автономных учреждений, плавающих в рынке, но без самостоятельности12. Вопреки Концепции социальноориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения власть стремится и сохранить имущественную принадлежность учреждений социальной сферы, и заставить их зарабатывать на "платных" услугах тем, кто не освобождается от бремени уплаты налогов, в том числе на содержание социальной сферы. Тем самым учреждения бюджетной сферы и не становятся частными, и обязываются выживать своими силами и любой ценой за счет общества.
2. Концепция социальноориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения предусматривает и реформу государственного надзора в отрасли. Громоздкая, коррупциогенная и неэффективная система государственного надзора в здравоохранении в существующем виде этого сделать не позволит (к 15 мая решается вопрос о реорганизации Росздравнадзора13 в порядке слияния с Роспотребнадзором). Минздравсоцразвития готовит отмену лицензирования платных медицинских услуг. Лицензии могут быть упразднены с 1 января 2011 года. Система здравоохранения может оказаться неготовой к изменениям, признают участники рынка. В министерстве подтверждают: по результатам работы представителей общественных организаций малого бизнеса принято решение о необходимости перевести предприятия в здравоохранении на уведомительный порядок осуществления деятельности14. Будь то уведомительный порядок осуществления деятельности или упрощенная процедура лицензирования, это не должно повлечь хаоса в социальной сфере, притом что идеология разрешительной системы в отечественном здравоохранении в целом до настоящего времени не сформировалась.
3. Концепция социальноориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения, исходя из того, что социальная сфера - не для пополнения казны, предусматривает освобождение хозяйствующих субъектов социальной сферы от налогов. Министр экономического развития РФ отметила, что есть виды деятельности, например образование, здравоохранение, от которых доходы бюджета незначительны, и совсем неопасно освободить такие виды деятельности от налогов, чтобы они развивались15. Сначала речь шла об освобождении от налога на прибыль16, позже было решено продлить до девяти лет налоговые каникулы для компаний в сфере здравоохранения и образования17. Но Концепция социальноориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения предусматривает формирование идеологии налогообложения товаропроизводителей в социальной сфере: они своей экономической деятельностью прямо создают социальный результат, в отличие от реального сектора экономики, в котором товаропроизводители своей экономической деятельностью участвуют в достижении социального результата опосредованно - через уплату налогов. Это - не милость государства, и не временная мера передержки, а инструмент полноценной политики в социальной сфере, которой в настоящее время нет.
4. Концепция социальноориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения предусматривает наделение граждан дебетовой банковской картой для производства расчетов с товаропроизводителями в социальной сфере. На этих картах предполагается размещение индивидуальных социальных счетов каждого правообладателя. Тогда не бюрократия решает вопросы оплаты, а сам обладатель карты, осуществляющий свой выбор медицинской организации по собственному усмотрению - гражданин, в пользу которого оказываемые ему услуги оплачивает государство, голосует государственным рублем за свой выбор. Это становится возможным тогда, когда расчеты производятся в гражданском обороте, а не в бюджетном процессе. Для этого, по меньшей мере, должен быть уполномоченный государством банк, аккумулирующий средства, выделенные государством на оплату гражданам гарантированных социальных предоставлений. Этого в настоящее время нет. Поэтому электронные социальные карты, эксперимент с использованием которых предполагается в Татарстане, Башкортостане и Астраханской области, позволяют ее владельцу записаться на прием в регистратуре любой поликлиники. На нее же врач записывает диагноз и выписывает электронный рецепт. Для получения лекарственных средств в любой из аптек, обслуживающих льготников, достаточно карты с рецептом, бумажная копия не нужна. Карта выполнена на базе MasterCard, ей можно пользоваться для проезда в городском наземном транспорте, получения информации о штрафах в ГИБДД и задолженности по налогам. С помощью карты возможна оплата штрафов и
налогов через банкомат18. Но задач в контексте Концепции социально-ориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения сейчас электронные социальные карты не решают.
Что остается за пределами внимания власти? 1. Организация товарообмена в социальной сфере. Сохранение учреждений бюджетной сферы в имущественной принадлежности государства притом, что государство же им и платит, т.е. когда и сторону отчуждателя, и сторону приобретателя представляет одна и та же собственность, не формирует товарообмен. То обстоятельство, что пациент остается за пределами платежного механизма в его пользу, извращает отношения товарообмена, даже если бы они действительно существовали. А без этого учреждения бюджетной сферы занимают место потребителей в использовании (а не в создании) ВВП. Они не становятся товаропроизводителями, даже в случае переименования в автономные, бюджетные и казенные учреждения - без смены принадлежности и организационно-правовой формы.
2. Непроизводительные расходы. На здравоохранение государство тратит сотни миллиардов, а до практического звена - в виде оплаты медицинских услуг - доходят десятки или единицы миллиардов притом, что в соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан (ст.ст.12, 13) государственная и муниципальная системы здравоохранения объединяют и органы управления здравоохранением, и учреждения здравоохранения. Очевидно, что при едином финансировании основные потери средств в здравоохранении происходят на уровнях отраслевой бюрократии. Следовательно, проблема не в недостаточном финансировании отрасли, а в неэффективном освоении этих средств. Таких проблема лишена частная система здравоохранения (ст.14 Основ), в которой органы управления здравоохранением не предусмотрены. Тем самым придание практическому здравоохранению форм частных организаций и сосредоточение государства только на финансировании практического здравоохранения как на инструменте социальной политики в отрасли позволит радикально сократить бюрократический аппарат, а высвободившиеся средства направить в практическое звено.
3. Определение, измерение и оценка объекта оплаты (медицинской услуги) из государственной казны. Не является объектом оплаты в качестве медицинской услуги койко-день, посещение или исследование. В услугах общественного питания, бытового обслуживания, доставки, поставки (медицинских газов, продуктов, лекарств и пр.) и т.д. ничего медицинского нет. Тем самым в качестве медицинской услуги оплачивается все то, что ею не является и что подчиняется совсем другим правилам, чем оказание медицинской помощи. А собственно медицинская деятельность к экономическим параметрам юридической категории услуги не приведена. В этом смысле говорить об оплате медицинских услуг нельзя, поскольку оплачиваемая ценность не установлена, и эквивалентный обмен ценностями невозможен. Следовательно, пока медицинские услуги не имеют известных ценностных характеристик, говорить, что государство их оплачивает, нельзя, а государство до тех пор оплачивает нечто, лишенное свойств товара. Внятной экономической характеристики медицинской услуги до настоящего времени не сложилось, теория медицинской услуги не получила должного признания, а государство по неизвестным причинам не испытывает потребности определиться, за что оно платит.
4. Экономия расходов. Никто не готов платить не за что. За рубежом до 30% от цены медицинских услуг составляют административные расходы, т.е. стоимость содержания штатов, перепроверяющих цену медицинских услуг. В России же государство занимается финансированием здравоохранения, а не оплатой медицинских услуг. Обсуждения двух- или одноканального финансирования здравоохранения настолько же непродуктивны, как и фондодержания, поскольку построены на идеологии освоения выделенных государством средств, а не на выстраивании расходов по доходам. При существующей в стране товарной организации общества гражданский оборот, в том числе в здравоохранении, складывается на условиях договорных обязательств, ненадлежащее исполнение или неисполнение которых обязанной стороной влечет правовую (имущественную) ответственность. Тем самым экономия расходов в гражданском обороте происходит за счет достижения максимальной эффективности вложений, т.е. получения наибольшей отдачи. В бюджетном же процессе, цель которого - не создание новых благ, как в гражданском обороте, а сохранение имеющихся в публичной собственности, экономия расходов достигается за счет оптимизации затрат. Оптимизация бюджетных затрат в здравоохранении в настоящее время происходит своеобразно: можно заморозить строительство медицинских центров, можно сократить закупки оборудования и расходных материалов в больницы и поликлиники, ускорить укрупнение их сети19. Так, в Можайской районной больнице Московской области пациентов приучили госпитализироваться со своими лекарствами, шприцами и бинтами. В бесплатном медучреждении нет ничего, кроме коек и рабочих рук. Ее коечный фонд уже сокращали, с 1 марта ликвидируется еще 50 мест. Ликвидацию сопровождает эксперимент - отделения объединяют. Из 42 фельдшерско-акушерских пунктов на селе разом закрыли 15. На сегодняшний день 8 из оставшихся работают без лицензии, у остальных она истекает в этом году и и большинству больниц разрешения не продлят. Затраты уже сейчас "оптимизировали" за счет сокращения койко-мест, половины врачебной ставки и питания больных20. Участковую больницу села Утманово Подосиновского района Кировской области "оптимизировали" до одного фельдшера21. С другой стороны, власть вынуждена финансировать учреждения социальной сферы, от которых освобождается бизнес, прежде принявший их в свое время при приватизации. Так, российское правительство выделяет Самарской области 1 млрд. 43 млн. рублей дополнительных дотаций, предусмотренные на финансирование социальных объектов, которые в рамках реструктуризации переданы АвтоВАЗом муниципальным или региональным властям22. При этом весь громадный чиновничий аппарат здравоохранения сохраняется по всей стране в нетронутом виде. Иными словами, сокращаются неэффективные производительные затраты, а во много раз превосходящие их неэффективные непроизводительные затраты остаются прежними. Это вместо того, чтобы радикально сократить неэффективные непроизводительные затраты (чиновничий аппарат здравоохранения) и максимально повысить эффективность производительных затрат (по договорным обязательствам), сделав их производительными расходами. Но если первое доступно в бюджетном процессе, то второе - только в гражданском обороте, в отношениях товарообмена. Тем самым - снова замкнутый круг: без партикуляризации учреждений бюджетной сферы товарообмен невозможен, а власть пытается решать проблемы товарной организации общества не в гражданском обороте, а в бюджетном процессе. В гражданском же обороте есть решение проблемы экономии расходов, предусмотренное Концепцией социально-ориентированной рыночной реформы (модернизации) здравоохранения: это не администрирование цены медицинских услуг, как за рубежом, а управление их себестоимостью - за счет снижения наиболее затратных ее элементов (налогов и арендных платежей). За счет этого государство в качестве плательщика может платить товаропроизводителям в пользу граждан меньше постольку, поскольку они пользуются имущественными преференциями государства. *** Минздравсоцразвития РФ к концу 2010 года представит на рассмотрение правительства ряд законопроектов, в том числе о биомедицинских технологиях, об охране здоровья населения, о защите прав пациентов и "многострадальный" проект закона об обязательном медицинском страховании23. Замминистра В.И.Скворцова в качестве первого принципа деятельности ведомства назвала открытость и диалог24. Между тем, как показывает практика, более закрытого ведомства, чем Минздравсоцразвития РФ, в Правительстве нет. Все акты разрабатываются и принимаются в атмосфере строжайшей секретности, и обнародуются уже в том виде, в каком потом лоббируются для вступления в действие. Учитывая это, можно предположить, что и названные устремления по законодательным инициативам Минздравсоцразвития РФ исключением не станут, а потому вместо конструктивного поиска решений в интересах дела извне предстоит либо критика проектов ведомства, либо создание альтернативных проектов, либо то и другое вместе. Таким образом, настоящие Хроники непроведенной реформы будут воспроизводиться в обновляемом виде по мере появления новых поводов, которые во множестве порождает Минздравсоцразвития.
