Реинституционализация здравоохранения: основные положенияНазад
Реинституционализация здравоохранения: основные положения
В настоящее время социальная сфера остается социалистическим анклавом в капиталистическом окружении товарной организации общества. Избежав приватизации, она не подверглась реформированию, хотя проектов и попыток выдать за реформы косметические изменения за прошедшие два десятилетия было много. Здравоохранение как наиболее массовая часть социальной сферы от отсутствия реформ на фоне непродуктивной имплантации зарубежных институтов понесло наибольшие потери. Введение обязательного медицинского страхования, последующее объединение отраслевых ведомств в ходе административной реформы, национальные приоритетные проекты ситуацию в здравоохранении не улучшили. Отрасль прочно остается в глубоком кризисе. Концепция развития здравоохранения на период до 2020 года сохраняет это состояние на перспективу. Несмотря на то, что поток предложений реформ, бурливший в 90-е, к началу нового тысячелетия иссяк, как единственная альтернатива официальной Концепции 2020 сформировалась концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения (Тихомиров А., 2008), разработанная в президентской парадигме "институты-инфраструктураинвестиции-инновации" и предполагающая радикальную реформу (индустриальную трансформацию) без революционных и маргинальных изменений. В настоящее время наблюдается явный дефицит исследований теоретических аспектов взаимодействия государства и рынка в рамках специфики институциональной среды социальной сферы. Квазирыночная структура функционирования социальной сферы эффективно обеспечивает непрерывность воспроизводства горизонтальных и вертикальных трансакций его субъектов по поводу организации, воспроизводства и управления процессами купли-продажи товаров и услуг, необходимых для удовлетворения государственных нужд, и
отличается от механизма обмена в условиях частного сектора спецификой складывающихся экономических отношений между товаропроизводителями и государством. Квазирыночная модель в системе отечественного здравоохранения воспроизводит институциональную структуру страховой медицины развитых стран, но не обеспечивает необходимого роста объемов и качества предоставляемых населению медицинских услуг. Это обусловлено неэффективностью выбранной стратегии импорта соответствующих развитых рыночных институтов, не позволяющей учесть институциональную наследуемую специфику в процессе их трансплантации. Институциональная модернизация неэффективной конкурсной системы бюджетных закупок, сложившейся в России, в значительной мере обусловлена необходимостью учета институциональной специфики России при имплантации института тендерных закупок как квазирыночной модели развитой рыночной
экономики (Корытцев М., 2009). Практическое здравоохранение как квазирыночный институт не исследовалось. Пациентам также не отводилась роль общественного института. Множество других институтов остается вне поля политического и научного внимания притом, что они существуют в действительности. В процессе и в результате модернизации здравоохранения все существующие институциональное поле неизбежно подвергнется переделу. Возникнут новые институты, изменятся существующие. Это потребует как институциональной модернизации сложившихся квазирыночных структур в социальной сфере, так и радикального изменения стратегии ее реформирования на основе перехода от импорта институтов к их государственному проектированию и выращиванию на почве инвариантной составляющей национальной институциональной структуры. Поскольку на предшествующей траектории развития России доминировала административнокомандная модель, несовместимая с основными принципами рыночного хозяйственного порядка, то сложившаяся в силу этого институциональная инерция способна обусловить неэффективность преобразований социальной сферы. Сосуществование устроенного по советскому образцу здравоохранения и организованной на рыночных началах частной медицины разделяет единую отрасль на две части, каждая из которых подчиняется разным регулятивным формальным и неформальным правилам и формирует разные институциональные среды. Это порождает неоднородность проблем обеих частей единого отраслевого поля, что вместо однонаправленного поиска решений общих проблем в движении к социальному результату приводит к дискоординированным попыткам сохранить деструктивную обособленность каждой из них, что множит их сепаратные проблемы. Существующие институты здравоохранения имеют квазирыночный характер, позиционируются в публичной сфере, при государстве, и подчинены административной субординации. При этом товарные (бюджетных учреждений здравоохранения) и платежные (фонды обязательного медицинского страхования) институты, т.е. противоположные стороны товарообмена, объединены в рамках единого ведомства. Существующие институты рынка медицинских услуг сложились по образу и подобию реального сектора экономики, при том отличии, что институт товаропроизводителей в условиях зачаточной конкуренции функционирует по правилам медицины, подчиняя этому институт потребителей, стесненный неэластичностью спроса и асимметрией информации, а восполняющие обеспечительную недостаточность инфраструктурные институты не сложились. Существующая институционализация здравоохранения не соответствует потребностям модернизации отрасли. В нынешнем виде здравоохранение обслуживает интересы неформального института бюрокра
тии, образуя между обществом как получателем общественных благ и государством как плательщиком в его пользу прослойку потребления квазирыночных товарных и финансовых институтов, что способствует возникновению обделенного в финансовых интересах неформального института врачебного мздоимства. Сохранение существующих институтов здравоохранения исключает саму возможность модернизации отрасли. Существующая институционализация рынка медицинских услуг также непригодна для целей модернизации отрасли. Будучи представлен почти исключительно коммерческими организациями, институт товаропроизводителей не ориентирован на цели реинвестирования медицинской деятельности и концентрации капитала в отрасли. В отсутствие рыночной конкурентной среды он развивается не экстенсивно, по пути расширения охвата удовлетворения потребностей общества, а интенсивно, по пути расширения предоставления пула высоколиквидных услуг в географически пригодных для этого местах. Психологии временщиков, доминирующей в нынешнем институте товаропроизводителей на медицинском рынке, во многом способствует противопоставление его квазирыночному институту бюджетных учреждений здравоохранения и карательная ориентация института государственного надзора в здравоохранении. Чтобы избежать хозяйственной недобросовестности, риск которой в здравоохранении значительно выше, чем в других отраслях, нужен банк экономических историй и единый реестр медицинских организаций и составляющих их персоналий. Для государства предпочтительны некоммерческая форма для изначально частного медицинского бизнеса и форма ПБОЮЛ, объединенного в некоммерческие организации - для реорганизуемых бюджетных учреждений здравоохранения. Это объяснимо необходимостью переломить институциональную инерцию здравоохранения и существующей частной медицины. Для целей социальноориентированной модернизации здравоохранения необходима такая организация публичных и частных
(общественных), финансовых и товарных (в том числе, инфраструктурных) институтов, которая позиционирует стороны в соответствии с их объективными интересами. Неадекватная институционализация рынка обречена на изменения до достижения соответствия потребностям среды товарообмена. Институциональная организация здравоохранения в результате социально-ориентированной модернизации приобретает рыночную структуру позиционирования интересов, в которой государство в качестве плательщика в пользу граждан со стороны прежде принадлежащих ему бюджетных учреждений здравоохранения переходит на сторону общественных институтов потребителей в экономических отношениях с частными общественными институтами товаропроизводителей. Эволюция государственного и частного секторов отрасли происходит в дальнейшем без смешения функций и без интерференции несовместимых интересов. Соответствующее интересам государства формирование и развитие благоприятной институциональной среды в здравоохранении определяется уровнем упорядоченности рынка медицинских услуг. Этим целям служит стимулирование государством возникновения, функционирования и развития саморегулирования в отрасли. Дополнительным фактором упорядочения рынка в здравоохранении является формирование и развитие системы инфраструктурного обеспечения предпринимательской деятельности. Вспомогательным инструментом социальной политики является государственный надзор, который нуждается в переориентации подходов с карательных, репрессивных на солидарно-стимулирующие. Государство, выступая ассоциированным заказчиком в пользу граждан, заинтересовано в развитии товарооборота в отрасли, показатели которого отражают долю здравоохранения в ВВП. От публичного администрирования государству надлежит перейти к публичному финансовому менеджменту, являющемуся основным институциональным инструментом социальной политики.
Целям формирования и развития национальной системы предпринимательства и рынка в здравоохранении отвечает концентрация оборота капиталов в отрасли. Этим целям служит создание обслуживающего товаропроизводителей в социальной сфере специализированного акционерного банка медико-социального развития, принадлежащего государству на условиях стопроцентного участия или золотой акции. Размещение в этом банке средств финансирования социальной сферы из государственной казны под управлением публичных институтов финансового менеджмента позволяет производить расчеты с товаропроизводителями по всей стране гражданам как владельцам дебетовых банковских карт с персонализованным наполнением из государственной казны их счетов по потребностям состояния здоровья. Банковская трансформация института обязательного медицинского страхования является такой его заменой, которая, устраняя негативные черты, наделяет его новыми, отличными от зарубежных, характеристиками влияния на цену медицинских услуг. Институты публичного финансового менеджмента, возникающие в результате социальноориентированной модернизации здравоохранения, должны быть ориентированы на управление себестоимостью медицинских услуг, оплачиваемых из казны в пользу граждан. Инструментами публичного финансового менеджмента в здравоохранении являются налоговые компенсации и льготы, а также арендные платежи субъектов медицинской деятельности за пользование объектами здравоохранения и другими средствами производства, находящимися в публичной собственности. Институциональное объединение товаропроизводителей в здравоохранении представляет собой сплочение в саморегулируемые организации некоммерческих организаций частнопрактикующих врачей - предпринимателей без образования юридического лица. Коммерческое положение отдельных экономических единиц придает им ориентацию на экономическую эффективность деятельности, результи
рующей социальным эффектом, и юридическую ответственность за ее последствия. Некоммерческое объединение хозяйствующих субъектов позволяет им экономить на масштабах в распределении прибыли. Объединение хозяйствующих субъектов в саморегулируемые организации создает условия для корпоративной организации их профессиональной деятельности - унификации требований и правил. В результате социальноориентированной модернизации здравоохранения образуются институты инфраструктуры рынка медицинских услуг: научных медицинских разработок, внедрения научных разработок и клинического эксперимента, поддержки состояния хозяйствующих субъектов и объектов медицинской деятельности, аутсорсинга, оценки здоровья и медицинских экспертиз, мониторинга (измерений) медицинского рынка, посредничества на медицинском рынке. В результате социальноориентированной модернизации здравоохранения образуются следующие публичные институты: социально-политический институт, включающий институты государственной политики в социальной сфере; государственного мониторирования экономики социальной сферы; анализа состояния социальной сферы; институт публичного финансового менеджмента в социальной сфере: планового посубъектного и пообъектного распределения, планового распределения хозяйственных компенсаций, формирования хозяйственных выплат, быстрого финансового реагирования; институт государственного надзора в социальной сфере. В результате социальноориентированной модернизации здравоохранения образуются следующие парапубличные институты (в которых присутствует публичный интерес и публичная поддержка): платежный институт, представленный банком медико-социального развития; институт потребителей, в пользу которых государство производит платежи товаропроизводителям в социальной сфере и который является партнером государства на стороне заказчика в отношениях с
контрагентами - товаропроизводителями; институт управления объектами социального назначения, который представляет собой симбиоз частной инициативы хозяйствующих субъектов на основе публичной собственности и является площадкой для инвестиций в здравоохранение. Все эти парапубличные институты находятся под экономическим протекторатом государства. Рыночная реинституционализация здравоохранения позволяет гармонизировать интересы всех участников общественных отношений в социальной сфере, не всегда одинаково и правильно ими понимаемые. Чтобы исключить институциональную инерцию и обусловленный ею оппортунизм, реинституционализация здравоохранения нуждается в быстром одномоментном проведении по всей стране, что требует основательной предшествующей подготовки. Концепция реинституционализации рынка медицинских услуг позволяет провести индустриальную трансформацию отрасли в порядке социально-ориентированной модернизации здравоохранения так, чтобы развитие каждого института служило на пользу всем другим институтам, стимулируя их развитие и расширение ресурсной привлекательности институциональной среды (для инвестиций и инноваций), а также препятствуя развитию девиантных институтов (бюрократии, врачебного мздоимства и т.д.). Таким образом, перспективы реформирования отечественного здравоохранения состоят в гармонизации интересов всех акторов рынка медицинских услуг. Проблемную область экономики современного отечественного здравоохранения образует совокупность отклонений от экономической конфигурации общественных отношений в отрасли как наследие советского прошлого. Здравоохранение обладает необходимым институциональным ресурсом, чтобы обусловленные этим препятствия преодолеть. Концепция социально-ориентированной модернизации здравоохранения позволяет этого достигнуть посредством реинституционализации отечественного рынка медицинских услуг.
