Мамонтов С.А., Лазарев С.В., Тихомиров А.В. Препятствия для лицензирования деятельности практических врачейНазад
Мамонтов С.А., Лазарев С.В., Тихомиров А.В. Препятствия для лицензирования деятельности практических врачей
МОСКВА, 7 августа 2009 года - РИА Новости. Студенты-медики будут получать вместе с дипломом лицензию на работу .
Сейчас выпускники получают сертификаты на оказание медицинской помощи в той или иной области, но без конкретизации по видам.
"Мы перестраиваем систему медицинского образования таким образом, чтобы фактически вместе с дипломом студент получал пакетную лицензию с конкретным перечнем медицинской деятельности, которую он может выполнять", - сказала Скворцова в пятницу, выступая в эфире радиостанции "Эхо Москвы".
Она отметила, что вопросы лицензирования будут решаться самыми лучшими специалистами медицинского сообщества России.
Кроме того, по словам Скворцовой, врачи-специалисты, имеющие лицензию на определенный вид деятельности, получат возможность работать в смежных областях. Например, врач-нейрохирург, пройдя соответствующий курс обучения, сможет самостоятельно проводить своим пациентам ультразвуковое исследование.
"Таким образом, мы открываем огромные возможности для профессионального совершенствования", - сказала Скворцова.
Подведомственные Минздравсоцразвития РФ вузы в этом году выпустили более 30 тысяч медиков и фармацевтов. Дипломы, в частности, получили более 13,5 тысячи врачей-специалистов, около 5 тысяч педиатров, более 1,5 тысячи санитарных врачей, около 4 тысяч стоматологов, более 3,5 тысячи провизоров и около 2 тысяч медицинских сестер с высшим образованием.
Кроме того, в 2009 году за счет средств федерального бюджета продолжат обучение в интернатуре 8,8 тысячи человек, в клинической ординатуре - 5 тысяч врачей, в аспирантуре - около 2 тысяч.
В здравоохранении лицензируется медицинская деятельность бюджетных учреждений здравоохранения, частных медицинских организаций и частнопрактикующих врачей, но не деятельность их работников - практических врачей.
Из-за этого, в частности, в здравоохранении не развивается страхование соответствующей ответственности, поскольку профессиональная ответственность медицинских работников страхованию недоступна, а гражданской ответственности они не подлежат.
Идея лицензирования деятельности практических врачей насущна, но ее реализация связана с множеством препятствий и условий, при которых это станет возможно.
До настоящего времени эта идея не подверглась должному научному изучению и не получила необходимого научного обоснования.
В соответствии с Основами законодательства об охране здоровья граждан (далее - Основы) право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности (абз.1 ст.54).
Такая формулировка правовой нормы порождает ряд вопросов:
- деятельность какого характера признается медицинской;
- каковы содержание и объем правомочий, составляющих право на занятие соответствующей деятельностью;
- кто является субъектом права на занятие соответствующей деятельностью.
Наряду с фармацевтической деятельностью, производством лекарственных средств и медицинской техники, деятельностью по распространению лекарственных средств и изделий медицинского назначения, техническим обслуживанием медицинской техники (за исключением случая, если указанная деятельность осуществляется для обеспечения собственных нужд юридического лица или индивидуального предпринимателя), деятельностью по оказанию протезно-ортопедической помощи и пр. - лицензированию подлежит, в том числе, медицинская деятельность (п.1 ст.17 Закона о лицензировании), притом что понятие медицинской деятельности этим законом не раскрывается. Не раскрыто это понятие и в Основах, устанавливающих лишь, что лицензирование медицинской и фармацевтической деятельности осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации (ст.15), и использующих по преимуществу понятие медико-социальной помощи .
Помощь - это та ценность, которую получают пациенты в результате осуществления медицинской деятельности теми, кто эту помощь оказывает. Медицинскую деятельность осуществляют врачи и другие медицинские работники. Осуществляя свою профессиональную деятельность, они получают за это заработную плату. Ее выплату осуществляет их работодатель - бюджетное учреждение здравоохранения или частная медицинская организация (или предприниматель без образования юридического лица - частнопрактикующий врач). Работодатель выплачивает зарплату работникам из соответствующих поступлений по договорам с фондами обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями или с любыми другими лицами, оплачивающими медицинскую деятельность, результатом которой является помощь пациентам. Тем самым средства, из которых выплачивается заработная плата врачам и другим медицинским работникам, поступают к их работодателю. Деятельность работодателя имеет экономический характер: он реализует продукцию, производимую работниками, тем, кому она нужна и кто готов ее оплатить. Пациенты являются приобретателями специфической продукции медицинских организаций - медицинских услуг. Оплачивать медицинские услуги, оказываемые пациентам, могут государство, страховщик или любое иное лицо в их пользу, либо сами пациенты в свою пользу. Деятельность экономического характера регулируется нормами гражданского законодательства.
Экономического характера деятельность работодателя и профессионального характера деятельность врачей и других медицинских работников опосредуются их трудовой деятельностью. Они продают свой труд работодателю. Организуя их труд, работодатель создает продукцию, реализуемую потребителям - пациентам. Находясь в трудовых отношениях с работодателем, работники не являются участниками легальных экономических отношений с приобретателями продукции, которую создают (а если вступают, то - в нелегальные). Чтобы стать участником легальных экономических отношений и иметь право реализовывать производимую продукцию (медицинские услуги) самостоятельно, врачи и другие медицинские работники должны приобрести право на хозяйственную деятельность, т.е. иметь возможность выступать в том качестве, в котором выступает их работодатель.
Именно потому, что находятся в трудовых отношениях с работодателем, врачи и другие медицинские работники вправе на получение заработной платы, социальные льготы и выплаты, гарантированные нормами трудового законодательства. Они работают по трудовому найму: товаром является их труд, а не вещи, изделия или услуги, которые производят работники для реализации работодателем потребителям.
Профессиональная деятельность, являющаяся содержанием их трудовой деятельности, не имеет самостоятельного экономического характера: она осуществляется либо в качестве субъекта трудового права в рамках деятельности по найму работодателя, либо в рамках хозяйственной деятельности в качестве субъекта гражданского права.
Таким образом, медицинской является равно профессиональная, трудовая и экономическая деятельность - вопрос в том, что придает ей медицинский характер и кто ее осуществляет.
В соответствии с положениями Федерального закона "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Закон о лицензировании) к лицензируемым видам деятельности относятся виды деятельности, осуществление которых может повлечь за собой нанесение ущерба правам, законным интересам, здоровью граждан ...и регулирование которых не может осуществляться иными методами, кроме как лицензированием (ст.4).
Перечень работ и услуг, в частности, по медицинской деятельности устанавливается положениями о лицензировании этого вида деятельности (п.2 ст.17 Закона о лицензировании).
Отсюда лицензируется деятельность, во-первых, экономического характера (производство и реализация товара, выполнение работ, оказание услуг); во-вторых, потенциально вредообразующая; в-третьих, если она недоступна регулированию иным образом.
Медицинская деятельность, безусловно, является потенциально вредообразующей. Медицинский характер профессиональной, трудовой и экономической деятельности придает то, что она осуществляется по поводу здоровья. По поводу здоровья могут предприниматься действия как во благо, так и во вред, как препятствующие развитию патологии, так и усугубляющие ее последствия. И вредные последствия могут происходить равно от медицинской профессиональной (или, точнее, от непрофессиональной), трудовой (неправильная организация рабочего процесса) и экономической (неправильная организация производства медицинских услуг) деятельности.
При этом если медицинской является равно профессиональная, трудовая и экономическая деятельность, то лицензированию подлежит только медицинская деятельность экономического характера, но не профессиональная и не трудовая.
Равным образом, если право на занятие медицинской деятельностью имеют лица, получившие соответствующее медицинское образование, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской деятельности (абз.1 ст.54 Основ), то, учитывая различия медицинской профессиональной, трудовой и экономической деятельности, приведенная норма в полной формулировке может относиться к числу требований только к последней.
Соответствующее медицинское образование, наличие диплома и специального звания, а также сертификата специалиста позволяет осуществлять медицинскую профессиональную деятельность и является достаточным условием для осуществления медицинской трудовой и недостаточным - индивидуальной экономической деятельности. Чтобы осуществлять последнюю, необходима лицензия - и для работодателя медицинского работника, и для осуществления носителем медицинской профессии индивидуальной экономической деятельности.
Федеральный закон "О лицензировании отдельных видов деятельности" установил, что вид деятельности, на осуществление которого предоставлена лицензия, может выполняться только получившим лицензию юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (п.1 ст.7 Закона о лицензировании).
Понятно, что в силу таких различий право на занятие медицинской профессиональной, трудовой и экономической деятельностью различается содержанием и объемом правомочий.
Кроме того, поскольку право всегда сочетается с корреспондирующей обязанностью (своей и/или третьих лиц), постольку вопрос о правомочиях приобретает смысл соответствия права корреспондирующей обязанности.
Право на занятие медицинской профессиональной деятельностью возникает с момента получения индивидом возможности легально осуществлять такую деятельность. Что является основанием получения такой возможности: медицинское образование, наличие диплома, специального звания или сертификата специалиста?
За рубежом принята простая схема: выпускник медицинского учебного заведения - еще не профессионал. Он должен сдать серьезный экзамен на медицинскую степень (MD), чтобы приобрести право на осуществление практической медицинской деятельности. Этот экзамен сдают либо перед государственной комиссией, либо перед организацией самоуправляемого медицинского сообщества, либо в смешанном составе. Как правило, этому предшествует серьезная подготовка (например, на знаменитых каплановских курсах в США - три года). Последующее поддержание и повышение уровня профессионализма - задача самого носителя медицинской профессии как условие нахождения в соответствующей организации самоуправляемого медицинского сообщества, поскольку исключение из него (disbar) повсеместно означает фактически утрату профессии (или запрет на профессию).
Следует отметить, однако, что, несмотря на различие правовых систем, организации здравоохранения и пр., экзамен на медицинскую степень повсюду проводится с учетом экономического позиционирования в профессии, а потому содержит не только вопросы по медицинской профессии, но и вопросы экономики, права и организации медицинской деятельности.
В отечественной действительности соотношение диплома о медицинском образовании, диплома о послевузовском профессиональном образовании (аспирантура, ординатура), документа о дополнительном образовании и сертификата специалиста законодательно не установлено.
Сертификат специалиста выдается на основании послевузовского профессионального образования (аспирантура, ординатура), или дополнительного образования (повышение квалификации, специализация), или проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций, по теории и практике избранной специальности, вопросам законодательства в области охраны здоровья граждан (абз.2 ст.54 Основ).
Следует отметить, что кроме этого - единственного - упоминания в федеральном законе без дополнительного раскрытия его правового смысла понятие сертификата специалиста не употребляется больше нигде, в том числе и в законодательстве об образовании - в качестве документа об образовании. Но если это не документ об образовании, тогда что и на каком правовом основании он подтверждает? В чем состоит правовое значение этого документа?
Сравнительный анализ конструкции корреспондирующих норм права позволяет установить смысл, который преследовался законодателем.
Право на занятие медицинской и фармацевтической деятельностью в Российской Федерации имеют лица, получившие высшее или среднее медицинское и фармацевтическое образование в Российской Федерации, имеющие диплом и специальное звание, а также сертификат специалиста и лицензию на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности (абз.1 ст.54). Таким образом, образовательный статус (диплом) ассоциируется со специальным званием, полученным в силу этого диплома, а также с сомнительного происхождения документом, неизвестно что подтверждающим (сертификатом) и лицензией на осуществление соответствующей деятельности.
При этом лица, получившие медицинскую и фармацевтическую подготовку в иностранных государствах, допускаются к медицинской или фармацевтической деятельности после экзамена в соответствующих учебных заведениях Российской Федерации в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, а также после получения лицензии на осуществление медицинской или фармацевтической деятельности, если иное не предусмотрено международными договорами Российской Федерации (абз.7 ст.54 Основ). Тем самым с правом на получение лицензии ассоциируется не образовательный статус (и специальное звание, полученное за рубежом), и уж тем более не сертификат специалиста, а экзамен.
По словарному определению экзамен - это проверочное испытание по какому-либо учебному предмету (Ушаков), испытание учащихся в их познаниях (Брокгауз и Ефрон), форма итоговой проверки знаний обучающихся, а также поступающих в учебные заведения и оканчивающих их (БСЭ).
Именно с экзаменом (или проверочным испытанием) как с подтверждением квалификации связывают допуск к практической медицинской деятельности последующие нормы права.
Врачи или провизоры, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после прохождения переподготовки в соответствующих учебных заведениях или на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций (абз.5 ст.54 Основ).
Работники со средним медицинским или фармацевтическим образованием, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к практической медицинской или фармацевтической деятельности после подтверждения своей квалификации в соответствующем учреждении государственной или муниципальной системы здравоохранения либо на основании проверочного испытания, проводимого комиссиями профессиональных медицинских и фармацевтических ассоциаций (абз.6 ст.54 Основ).
По словарному определению квалификация - это степень и вид профессиональной обученности работника, наличие у него знаний, умения и навыков, необходимых для выполнения им определенной работы (БСЭ), установление степени чьей-либо подготовки, годности к какому-либо виду труда (Охрана труда), профессиональная зрелость работников, их подготовленность к качественному выполнению конкретных видов работ, определяемые наличием знаний, умений, профессиональных навыков, опыта (Экономический словарь).
Обращает внимание, что закон ассоциирует процесс переподготовки врачей-резидентов с учебными заведениями, притом что экзамен (проверочное испытание) альтернативно относит к функциям профессиональных объединений медицинского сообщества (медицинских ассоциаций). Кстати, интересно, что государственным экзаменам, по университетскому уставу 1884, подвергались лица, прослушавшие установленный курс университетских лекций, в особых испытательных комиссиях, стоящих вне университетов (Брокгауз и Ефрон ). Что касается подготовки, то наряду с экзаменом для врачей-резидентов она проводится только соответствующими учебными заведениями, а для врачей-нерезидентов предусмотрен экзамен только в них.
Таким образом, правовое значение имеет получение (подтверждение) квалификации по профессии. Не сертификат, не процесс профессиональной подготовки или переподготовки, а именно экзамен или проверочное испытание как подтверждение квалификации связывается законом с допуском к практической медицинской деятельности. Такой допуск обеспечивает документ о прохождении соответствующего экзамена или проверочного испытания. Следовательно, не право на занятие медицинской деятельностью, а допуск к осуществлению практической медицинской деятельности (и документ, его подтверждающий) является определяющим. Только в том случае, если закон прямо определяет сертификат специалиста в качестве такого документа, он получает соответствующую правовую силу. В настоящее время силой подобного документа сертификат специалиста не обладает.
Кроме того, с учетом ведомственной тенденции, заложенной Приказом Министерства здравоохранения РФ от 27.08.99 N 337 , который ввел "Номенклатуру (классификатор) специальностей специалистов с высшим медицинским и фармацевтическим образованием в учреждениях здравоохранения Российской Федерации", врачебные специальности стали подвергаться последовательному дроблению, не находящему правовых оснований. Оправдать это чрезмерное и ненужное дробление, по существу, можно только различием в образовательных документах. Иначе трудно объяснить, почему врач проработал, например, стоматологом 15 лет, а потом должен получить дополнительный образовательный документ (на 500 часов), чтобы работать им же, но в рамках новой, более узкой специальности.
Врач становится меньше врачом, если не обладает образовательными документами сверх свидетельствующих о его врачебном образовании и статусе врача? Почему, на каком правовом основании требованиями к квалификации врача подменяются требования к его врачебному статусу и врачебной специальности? Очевидно, что позиционирование в профессии и достижения в профессии - не одно и то же.
Врачебный статус приобретается в силу диплома об окончании соответствующего факультета медицинского вуза. Врачебная специальность приобретается с окончанием специализации - интернатуры или ординатуры. Это тот необходимый уровень, по достижении которого врач в состоянии работать самостоятельно и которого должно быть достаточно для допуска его к работе по врачебной специальности. Дальнейшее совершенствование в специальности или расширение числа врачебных специальностей - личное дело врача. Обратное, т.е. поражение его в правах считаться врачом соответствующей специальности иначе, чем при наличии документов об усовершенствовании или тем более - о дополнительном образовании, не имеет законных оснований.
Таким образом, правовое положение носителя медицинской профессии и соответствующей специальности в настоящее время не имеет той исчерпывающей формальной определенности, которая необходима для легального позиционирования в профессии.
Отсюда возникает целый ряд вопросов, каковы корреспондирующие праву носителя медицинской профессии:
- обязанности (и ответственность) тех, кто наделяет его этим правом, точнее, кто причастен к возникновению у него этого права;
- его обязанности по этой профессии;
- обязанности по отношению к нему неопределенного круга третьих лиц.
В настоящее время эти вопросы остаются без ответа. Тем самым не только право носителя медицинской профессии, но и корреспондирующие этому праву обязанности являются формально не определенными, из-за чего правомочия всех участников общественных отношений в связи с осуществлением деятельности по медицинской профессии оказываются не охваченными действием закона, а сами эти отношения - им не урегулированными настолько, насколько того требуют существующие реалии.
Помимо этого Основы, по существу, разделяют профессиональное и медико-технологическое положение врача, выделяя понятия лечащего и семейного врача.
Лечащий врач - это врач, оказывающий медицинскую помощь пациенту в период его наблюдения и лечения в амбулаторно-поликлиническом или больничном учреждении. Лечащим врачом не может быть врач, обучающийся в высшем медицинском учебном заведении или образовательном учреждении послевузовского профессионального образования (абз.1 ст.58 Основ).
Семейный врач - это врач, прошедший специальную многопрофильную подготовку по оказанию первичной медико-санитарной помощи членам семьи независимо от их пола и возраста. Порядок деятельности семейного врача устанавливается Министерством здравоохранения Российской Федерации, министерствами здравоохранения республик в составе Российской Федерации (ст.59 Основ).
А каково положение врачей в цепочке лечебного процесса? А как сочетается положение врачей разных специальностей, например, при консультациях или на консилиуме в стационаре? А как сочетается положение оперирующего врача в операционной бригаде, а равно последней - с положением анестезиологической бригады? А как сочетается положение врача с положением среднего медперсонала - своего и других отделений? А как сочетается положение семейного врача (врача общей практики) с положением врача-специалиста? А может ли семейный врач быть лечащим врачом в стационаре?
Ответы на эти вопросы, в настоящее время не имеющие законодательного закрепления, находятся не в сфере формализации медико-технологического положения врача, а в сфере установления его ответственности.
Право на занятие медицинской трудовой деятельностью возникает с момента трудового найма медицинского работника в рамках действия Трудового кодекса РФ (далее ТК).
Как известно, основными задачами трудового законодательства являются создание необходимых правовых условий для достижения оптимального согласования интересов сторон трудовых отношений, интересов государства, а также правовое регулирование трудовых отношений и иных непосредственно связанных с ними отношений по (ст.1 ТК):
- организации труда и управлению трудом;
- трудоустройству у данного работодателя;
- профессиональной подготовке, переподготовке и повышению квалификации работников непосредственно у данного работодателя;
- социальному партнерству, ведению коллективных переговоров, заключению коллективных договоров и соглашений;
- участию работников и профессиональных союзов в установлении условий труда и применении трудового законодательства в предусмотренных законом случаях;
- материальной ответственности работодателей и работников в сфере труда;
- надзору и контролю (в том числе профсоюзному контролю) за соблюдением трудового законодательства (включая законодательство об охране труда);
- разрешению трудовых споров.
В отношении медицинских работников трудовым законодательством введены специальные ограничения:
1. Федеральным законом может устанавливаться сокращенная продолжительность рабочего времени, в частности, для медицинских работников (ст.92 ТК).
2. Особенности работы по совместительству, в частности, для медицинских работников определяются в порядке, установленном Правительством Российской Федерации с учетом мнения Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений (ст.282 ТК).
3. Для медицинских работников (ст.350 ТК) устанавливается сокращенная продолжительность рабочего времени не более 39 часов в неделю. В зависимости от должности и (или) специальности продолжительность рабочего времени медицинских работников определяется Правительством Российской Федерации. Медицинским работникам организаций здравоохранения, проживающим и работающим в сельской местности и в поселках городского типа, продолжительность работы по совместительству может увеличиваться по решению Правительства Российской Федерации, принятому с учетом мнения соответствующего общероссийского профессионального союза и объединения работодателей.
4. В соответствии со статьей 55 Конституции Российской Федерации являются незаконными и не допускаются забастовки (п. "а" ст.413 ТК) в периоды введения военного или чрезвычайного положения либо особых мер в соответствии с законодательством о чрезвычайном положении, в частности, на станциях скорой и неотложной медицинской помощи.
5. Если в случае задержки выплаты заработной платы на срок более 15 дней работник имеет право, известив работодателя в письменной форме, приостановить работу на весь период до выплаты задержанной суммы, то не допускается такая приостановка работы, в частности, на станциях скорой и неотложной медицинской помощи (ст.142 ТК).
Специальным законодательством для медицинских работников введены особенности оплаты труда и компенсации (ст.64 Основ):
1. Оплата труда медицинских работников, а также научных работников и профессорско-преподавательского состава высших и средних медицинских учебных заведений, медицинских факультетов университетов производится в соответствии с их квалификацией, стажем и выполняемыми ими обязанностями, что предусматривается трудовым договором (контрактом).
2. Медицинские работники имеют право на компенсационную выплату в процентах к должностным окладам за работу с вредными, тяжелыми и опасными условиями труда, а также иные льготы, предусмотренные трудовым законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.
3. Перечень категорий работников, имеющих право на повышение заработной платы, надбавки и доплаты к заработной плате, а также на другие виды компенсаций и льгот, устанавливается Правительством Российской Федерации по согласованию с профессиональными союзами.
4. Порядок и условия выплаты компенсаций и предоставления льгот научным работникам государственной и муниципальной систем здравоохранения, а также профессорско-преподавательскому составу высших и средних медицинских учебных заведений, медицинских факультетов университетов соответствуют порядку и условиям выплаты компенсаций и предоставления льгот медицинским работникам.
5. Для медицинских работников государственной и муниципальной систем здравоохранения, работа которых связана с угрозой их жизни и здоровью, устанавливается обязательное государственное личное страхование на сумму в размере 120 месячных должностных окладов в соответствии с перечнем должностей, занятие которых связано с угрозой жизни и здоровью работников, утверждаемым Правительством Российской Федерации.
6. В случае причинения вреда здоровью медицинских работников при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга им возмещается ущерб в объеме и порядке, устанавливаемых законодательством Российской Федерации.
7. В случае гибели работников государственной и муниципальной систем здравоохранения при исполнении ими трудовых обязанностей или профессионального долга во время оказания медицинской помощи или проведения научных исследований семьям погибших выплачивается единовременное денежное пособие в размере 120 месячных должностных окладов.
8. На выпускников медицинских высших и средних учебных заведений, прибывших на работу в сельские лечебно-профилактические учреждения по направлению, распространяются порядок и условия выдачи единовременного пособия на хозяйственное обзаведение, устанавливаемые для специалистов, окончивших сельскохозяйственные учебные заведения.
Трудовое положение врача в государственной и муниципальной системах здравоохранения в значительной степени определяется его медико-организационным положением.
Именно медико-организационное положение врача в бюджетных учреждениях здравоохранения характеризует описание в законе (Основах), по существу, функциональных обязанностей лечащего врача:
1. Лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача (абз.2 ст.58 Основ).
2. Лечащий врач организует своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию больного или его законного представителя приглашает консультантов и организует консилиум. Рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением экстренных случаев, угрожающих жизни больного (абз.3 ст.58 Основ).
3. Лечащий врач единолично выдает листок нетрудоспособности сроком до 30 дней (абз.4 ст.58 Основ).
4. Лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения (абз.5 ст.58 Основ).
Наряду с положением лечащего врача тут положение и должностного лица, и консультанта, и члена консилиума - и гражданско-правовые, и трудовые, и ведомственно-административные, и профессиональные отношения все-в-одном. И положение лечащего врача - в профессиональном (при наблюдении и лечении пациента), организационном (в части консультантов и консилиума) или должностном (при выдаче льготных рецептов и листка временной нетрудоспособности) качестве - в государственном и муниципальном здравоохранении или в частной медицине, рознится, что этими правовыми нормами не учитывается и создает проблемы как при реализации, так и при применении права.
Наряду с предусмотренным Основами, подзаконное медико-организационное положение врача в бюджетных учреждениях здравоохранения определяется ведомственным нормотворчеством.
Подзаконное ведомственное нормативное определение медико-организационного положения врача в бюджетных учреждениях здравоохранения зачастую становится барьером во взаимоотношениях лечащего врача и пациента.
Так, на основании приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12 февраля 2007 г. N 110 на лечащего врача наложен ряд ограничений при выписывании лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания.
В амбулаторно-поликлиническом звене рецепты, выписанные лечащим врачом на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список II дополнительно подписываются главным врачом лечебно-профилактического учреждения или его заместителем (заведующим отделением) и заверяются круглой печатью лечебно-профилактического учреждения, рецепты на наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в Список III и иные лекарственные средства, подлежащие предметно-количественному учету; анаболические стероиды дополнительно заверяются печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов".
Рецепты при выписывании лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания, отпускаемых бесплатно или со скидкой также дополнительно заверяются печатью лечебно-профилактического учреждения "Для рецептов".
При этом ответственность лечащего врача за правильность и грамотность назначения лекарственного средства перекладывается на руководителя лечебного учреждения, который на основании требований приказа обязан подписывать эти рецепты.
В стационаре лечащий врач также имеет ограничения при выписке лекарственных средств. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях - с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом необходимо в случаях:
а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному;
б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических гормонов;
в) необходимости назначения лекарственных средств, не входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.
Назначение лекарственных средств в этих случаях, фиксируется в медицинских документах больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).
Назначение стационарным больным лекарственных средств, зарегистрированных в установленном порядке в Российской Федерации и разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в стандарты медицинской помощи и территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, производится только по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах больного и журнале врачебной комиссии.
Выполнение всех этих предписаний приводит к коллективной ответственности за назначение лекарственных средств пациенту. Лечащий врач отступает на задний план перед администрированием в процессе лечения. Основами (абз.3 ст.58 Основ) определено, что "рекомендации консультантов реализуются только по согласованию с лечащим врачом", в то время как приказом определено, что целый ряд лекарственных средств лечащий врач может назначить только после "согласования с врачом-специалистом".
В то же время приказом разрешено, что "в лечебно-профилактических учреждениях, в которых работает один врач (участковая больница, родильный дом, расположенных в сельской местности и пр.), назначение лекарственных средств в случаях, указанных выше, осуществляется лечащим врачом единолично и фиксируется в медицинских документах больного".
Означает ли это, что квалификация лечащего врача в сельской местности выше, чем в стационарах городов и ему можно доверить самостоятельное лечение пациентов, или это показатель забюрокрачивания процесса лечения, который ничем не оправдан? Не оправдан ни организационно, ни экономически.
Многочисленными приказами регламентировано участие лечащего врача в различных комиссиях, создаваемых в бюджетных учреждениях здравоохранения.
Это, в первую очередь, приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 сентября 2008 г. N 513н "Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации" , членами которой являются врачи-специалисты. Лечащий врач в рабочее время должен заниматься организационными вопросами учреждения, а не непосредственно лечебно-диагностическим процессом, а пациенты за дверью его кабинета - терпеливо дожидаться своей очереди.
Множество комиссий создается для выполнения требований приказа Минздрава РФ от 12 ноября 1997 г. N 330 "О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ" . Это комиссия по приему специальных рецептурных бланков, комиссия по проверке целесообразности назначения лечащими врачами наркотических средств и психотропных веществ, комиссия по проверке хранения, учета и расходования наркотических средств и психотропных веществ, комиссия по уничтожению использованных ампул и др.
Это - малая часть тех бюрократических требований, которые отвлекают лечащего врача от непосредственной деятельности, т.е. лечебно-диагностического процесса. В бюджетных учреждениях здравоохранения все делается комиссионно, так как это размывает степень ответственности непосредственных исполнителей процесса.
Испорченные бланки уничтожают комиссионно, решение вопроса о прерывании беременности по социальным показаниям - комиссия, предоставление послеродового отпуска при осложненных родах - комиссия. И везде должен участвовать лечащий врач.
Недоверие к врачу, к его компетентности, профессионализму - основной мотив создания многочисленных комиссий. Коллективизм и коллективная ответственность за пациента, доставшиеся в наследство от советской власти, не имеют никакого отношения к деятельности лечащего врача. Остающийся наедине с пациентом, именно врач знает и понимает, что нужно этому больному, как и чем нужно его лечить. И если он в чем-то сомневается или не хватает профессиональных знаний и опыта, он обращается к помощи консилиума. Консилиум - единственная комиссия, которая нужна и на которой должен присутствовать лечащий врач. Остальные организационные вопросы не должны его отвлекать от практической медицинской профессиональной деятельности.
Таким образом, лечащий врач в качестве звена медико-организационного процесса причастен, но отстранен от выписки рецептов (аналогично - с листками временной нетрудоспособности), встраиваясь в иерархическую цепь комиссионного размывания ответственности, в отвлечении от непосредственной практической медицинской деятельности.
В целом, положение врача не является формально определенным, чтобы различать профессиональные и трудовые последствия врачебной деятельности, а значит - ответственность за эти последствия. Профессиональное и трудовое положение врача во многом подменяется его положением медико-технологического и медико-организационного характера.
