Баринов Е.Х., Тихомиров А.В. Судебно медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с `медицинскими` спорамиНазад
Баринов Е.Х., Тихомиров А.В. Судебно медицинская экспертиза при решении вопросов, связанных с `медицинскими` спорами
Медицинская экспертиза и право. - 2010. - N 6. - С.5-7.
Резюме: приведена теория медицинской услуги и медицинского деликта в приложении к судебно-медицинской экспертизе по медицинским спорам; revealing medical service & medical delict theory applied to forensic medical needs.
Ключевые слова: медицинский деликт, судебно-медицинская экспертиза, медицинские споры; medical delict, forensic medical investigation, medical litigation.
Судебно-медицинская экспертиза по гражданским делам назначается в связи с умалением в личной сфере или для установления состояния здоровья.
В гражданском процессе заключение судебной экспертизы имеет, в конечном счете, имущественные последствия. Суд, используя экспертные выводы в качестве доказательства по делу, выносит решение, на основании которого одна сторона процесса неизбежно поступается материальными ценностями [5].
Следует отметить тот факт, что судебно-медицинская экспертиза имеет дело не с благополучием, а с утратами имеющегося здоровья. Здоровье же имеет ясную правовую характеристику как нематериальное благо - объект гражданских прав. Оно непередаваемо и неотчуждаемо. Здоровье принадлежит правообладателю. Его право на здоровье абсолютно и защищается государством. Однако, в качестве объекта прав - здоровье рассматривается правоприменителем, а для судебно-медицинской экспертизы здоровье - это объект биологической природы, подлежащий оценке, в том числе на предмет умаления. Судебно-медицинская экспертиза призвана предоставить суду заключение для конвертации медицинского смысла в правовой [1,2,3,4].
Судебно-медицинская экспертиза обслуживает потребности правовой процедуры. Задача судебно-медицинской экспертной комиссии - не выяснить истину по делу для себя, а дать возможность суду квалифицировать правонарушение. И в этом смысле разницы нет, уголовное это дело или гражданское. Различия лишь в характере и составах правонарушений. Но именно потому, что такие различия есть, судебно-медицинская экспертиза, следуя потребностям конкретного процесса, должна исходить из нужд правоприменителя в квалификации соответствующего деяния и его последствий [1,2].
Как известно, состав любого правонарушения включает вредообразующее посягательство, результирующий вред (ущерб) и причинно-следственную обусловленность второго первым. Вина имеет обязательное значение в уголовном (даже по формам) и факультативное - в гражданском процессе: ряд составов правонарушений установления вины не требует. В целом, существует три состава гражданских правонарушений: генеральный деликт, "техногенный" деликт (от источника повышенной опасности) и "медицинский" деликт (вследствие недостатков медицинского предоставления). В зависимости от правовой квалификации судом каждый из них предполагает свой предмет доказывания сторонами процесса и разное распределение бремени доказывания между ними.
Речь идет о деликте, то есть внедоговорном правонарушении - по договорным спорам применимость судебно-медицинской экспертизы весьма ограничена, поскольку они не связаны с причинением вреда здоровью. Свобода усмотрения сторон договора может распространяться на все, что представляет собой товарообмен. Договор может распространяться и на не запрещенные действующим законодательством воздействия на здоровье (татуаж, пирсинг и т.п.), однако соответствие условиям договора в этом случае - вне компетенции судебно-медицинской экспертизы. Случайность же причинения телесных повреждений договором охвачена быть не может.
В той мере, в какой разделяются договорные и внедоговорные обязательства сторон, различаются и сами основания для назначения судебно-медицинской экспертизы в процессе. Если это договорные обязательства, и речь идет об их ненадлежащем исполнении или неисполнении, и возникает вопрос о качестве товаров, работ, услуг, то для судебно-медицинской экспертизы в спорах такого рода места нет. Если же это обязательства из причинения вреда, то речь идет о безопасности, в том числе товаров, работ, услуг, а потому назначение судебно-медицинской экспертизы в спорах такого рода почти неизбежно.
Важно, что современный судебный процесс основан на состязательности сторон - каждая из них приводит соответствующие доказательства в обоснование своей позиции. Но заключение судебно-медицинской экспертизы - единое. В качестве доказательства, одинаково пригодного для обеих сторон в состязательном процессе, оно должно содержать то необходимое по предмету доказывания, что подтверждает или опровергает соответствующую позицию каждой из них. Тем самым заключение судебно-медицинской экспертизы выполняет роль не только пригодного для признания судом доказательства, но и инструмента доказывания для сторон [1].
"Медицинские", то есть с участием субъектов медицинской деятельности, дела имеют ту особенность, что и сторона процесса, и судебно-медицинская экспертная комиссия обладает едиными познаниями в медицине, хотя бы и используемыми с неодинаковыми целями: первая - для обоснования своей процессуальной позиции, вторая - для нахождения истины по делу.
"Медицинские" споры характеризуются особенностями деликта. В силу товарно-нетоварной двойственности медицинской услуги, когда ее потребительская часть подчиняется юридическим установлениям, а профессиональная (медицинская помощь) - правилам медицины, и причинение вреда имеет различающуюся природу. В одном случае вред происходит из обслуживания немедицинской природы (ожог горячим напитком, ранение разбитым стеклом в окне палаты, удар электрическим током из-за дефектов розетки и пр.), в другом - из вредоносных дефектов оказания медицинской помощи, в третьем - из непредоставления информации о существе воздействия на здоровье. Это, соответственно, потребительский, ятрогенный и информационно-аконсенсуальный деликт [2,3].
Понятно, что предмет и пределы судебно-медицинской экспертизы в первом и втором случаях будут существенно различаться, а в третьем будут отсутствовать сами основания для назначения судебно-медицинской экспертизы (разве только в отношении величины телесных повреждений в результате оказания медицинской помощи), поскольку спор - из несоответствия профессионального пособия воле правообладателя.
Квалифицирующим признаком во всех трех случаях является недостаток медицинской услуги. Понятно, это - не недостаток качества, то есть недостаток исполнения договорных обязательств. Это либо недостаток безопасности медицинских услуг, либо недостаток информации, предваряющей их оказание.
С юридической точки зрения споры из потребительского деликта не имеют медицинской специфики, из информационно-аконсенсуального деликта - лишь в части неслучайного воздействия на здоровье. Ятрогенный деликт, несомненно, медицинской спецификой обладает. В данном конкретном случае договор призван отделить правомерное медицинское пособие от недостатка безопасности медицинской услуги в виде ятрогенного деликта. Именно в этой части для судебно-медицинской экспертизы приобретает значение договор, на условиях которого медицинские услуги оказывались. При оказании медицинской помощи существуют неизбежные телесные повреждения, без которых она невозможна (например, доступ к патологическому очагу). Существуют также допустимые телесные повреждения, которые происходят из осложнений статистической вероятности. Существуют и недопустимые телесные повреждения, являющиеся следствием вредообразующего отклонения от медицинских технологий. Понятно, что недопустимые телесные повреждения представляют собой очевидный недостаток медицинских услуг. Допустимые телесные повреждения могут являть собой такой недостаток, либо - нет. Если, несмотря на меры предупреждения, прогнозируемые осложнения проявились, и предприняты надлежащие меры их устранения, недостатком медицинской услуги это не является. Если же и мер предупреждения, и (или) мер устранения заведомо возможных осложнений не предпринято, то - в силу недостатка безопасности медицинских услуг. Поэтому для судебно-медицинской экспертизы становится важным, определены ли (и корректно ли с медицинской точки зрения) договором неизбежные и допустимые (с программой предупреждения и устранения) телесные повреждения. Если да, то экспертная оценка должна следовать условиям договора, если же нет, то - по правилам оценки недопустимых телесных повреждений.
Наконец, возможен и техногенный деликт (причинение вреда источником повышенной опасности) при оказании медицинских услуг - например, медицинский прибор вышел из строя и опасен ударом электрического тока, или ионизирующим излучением, или иным неблагоприятным воздействием на здоровье. В этом случае важны правила техники безопасности в работе с такими приборами, а экспертная оценка посвящается выяснению степени их соблюдения [1,2,3].
Таким образом, специфика деликтов по "медицинским" делам в гражданском процессе достаточно велика. И предмет судебно-медицинской экспертизы по такого рода делам существенно отличается от такового по делам о причинении вреда здоровью при иных посягательствах (дорожно-транспортных происшествиях и пр.).
Следование судебно-медицинской экспертизой потребностям правовой процедуры по "медицинским" делам о причинении вреда здоровью фактически сводится к приданию доказательной силы заключению для квалификации правонарушения судом по двум основным статьям Гражданского кодекса РФ: по общему правилу - о недостатках товарного предоставления и информации о нем (ст.1095) и - значительно реже - о техногенном вреде (ст.1079). Применение в процессе общих положений ст.1064 ГК (генеральный деликт) свидетельствует о правовой неграмотности истца или о квалификационной несостоятельности конкретного правоприменителя. Но и в этом случае задачи судебно-медицинской экспертизы мало меняются [1].
В той мере, в какой судом распределены между сторонами обязанности по доказыванию, предмет судебно-медицинской экспертизы должен соответствовать предмету доказывания каждой из сторон. В этой связи встает вопрос вопросов перед судебно-медицинской экспертизой. В существующей практике вопросы сторон процесса, утвержденные постановлением суда, но не приведенные к предмету доказывания, скажем мягко, не редкость. Очевидно, потребуется формирование практики запросов судебно-медицинской экспертной комиссии в суд об уточнении предмета доказывания и приведении к нему вопросов, которые ставятся перед судебно-медицинской экспертизой.
Необходимо отметить и тот момент, что вопросы перед судебно-медицинской экспертизой зачастую ставятся некорректно. Например, это вопросы о толковании норм законодательства об охране здоровья граждан либо положений ведомственных нормативов (!), это также вопросы экономического свойства ("сколько стоит...>>), это и вопросы об установлении правовых категорий ("вина", "недостаток", "правонарушение"), явно выходящие за пределы компетенции судебно-медицинской экспертизы.
Нередко судебно-медицинская экспертиза идет на поводу вопросов сторон процесса, подменяющих понятие правонарушения одного другим. Так, пороки соответствия требованиям закона лицензий или сертификатов специалистов нередко увязываются стороной истца с фактом причинения вреда здоровью, притом что вопрос правомерности осуществления соответствующей деятельности не находится в причинно-следственной связи в качестве посягательства с наступившим вредом и выходит за рамки компетенции судебно-медицинской экспертизы.
В целом, на пути формирования судебно-медицинской экспертизой алгоритма взвешенного участия в "медицинских" делах в гражданском процессе немало сложностей. Эти сложности преодолимы, если судебно-медицинская экспертиза будет следовать потребностям правовой процедуры с дифференциацией подходов в зависимости от различий правонарушений, в связи с совершением которых она проводится. Судебно-медицинская экспертиза по делам такого рода должна явно сместиться с медицинского поля на правовое.
Использованные источники:
1. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В. Правовая общность и различия медицинской деятельности и судебно-медицинской экспертизы// Медицинская экспертиза и право. - 2010. - N 3. - с.5-7;
2. Баринов Е.Х., Родин О.В., Тихомиров А.В. Предметная область судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг// Медицинская экспертиза и право. - 2010. - N 3. - с.8-15;
3. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Возможности совершенствования нормативно-правовой базы и механизмов защиты прав пациентов в РФ при текущей социально-экономической и политической ситуации //Медицинская экспертиза и право. - 2009. - N 1. - С.24-26;
4. Пашинян Г.А., Родин О.В., Тихомиров А.В. Пути совершенствования правовой обоснованности выводов судебно-медицинских экспертиз по гражданским делам о причинении вреда здоровью при оказании медицинских услуг // Медицинская экспертиза и право. - 2009. - N 2. - С.22-28;
5. Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.:ГЭОТАР-МЕД, 2004.
